产后抑郁影响因素研究进展

·综述· 产后抑郁影响因素研究进展 赵加玲 　周东升 (综述 ) 　于国林 ① (审校 ) 　大理学院公共卫生学院 (云南 　大理 ) 　671000 中国图 书 关于书的成语关于读书的排比句社区图书漂流公约怎么写关于读书的小报汉书pdf 分类号　R173　　文献标识码　A　　文章编号　100124411 ( 2010) 0821154205 ①云南省地方病防治所 　　产后抑郁是一种较常见的临床症状 , 它既包括发生在产 后 7天内的轻度产后情绪低落或产后忧郁 ( postpartum /mater2 nity blue) , 也包括产后 2～6周出现的程度较重的产后抑郁症 (postpartum dep ression)。1968年 Pitt首次提出产后抑郁 (post2 partum dep ression, PPD) , 描述为产后 6周内潜伏起病、不典 型抑郁、属于神经性抑郁症。病程较产后忧郁长 , 严重程度 比产后精神病轻。上世纪 80年代以来 , PPD一直受到国际上 的重视和关注 , 被世界卫生组织 (WHO) 和美国精神病协会 (DSM - Ⅵ) 定义为产后 4～6周内第一次发病 (既往无精神 障碍史 ) , 症状类似普通抑郁 , 主要 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 现为抑郁、悲伤、内 疚、激动、失眠、烦躁、焦虑、混乱、自杀或他杀念头。这 些症状往往因自尊心降低、应付能力差、认知功能不全、孤 独而加重。近期流行病学研究显示 PPD可能在产后 12周内发 病 , 一般 3～6个月内自行恢复 , 但如果症状严重 , 可延长至 产后 1～2年 , 甚至迁延不愈、发展为慢性抑郁状态或周期性 精神病。由于测量工具、 设计 领导形象设计圆作业设计ao工艺污水处理厂设计附属工程施工组织设计清扫机器人结构设计 方法、研究时间、抽样方法、 诊断 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 以及社会人口学资料 (如年龄、职业、文化背景 ) 等不同 , PPD发生率的报道存在很大差异 , 目前国内外报道 为 10% ～20%〔1〕。PPD严重影响产妇的生活满意度、人际关 系、社会功能状态、卫生保健的利用和母婴联结关系。PPD 给其伴侣带来不良影响 , 同时影响婴幼儿情绪、认知、行为 的正常发育。患 PPD的女性除了影响自身的社会功能外 , 大 部分有伤害婴儿的想法 , 并具有强迫性 , 且在以后有 1 /4的 复发可能〔2〕, 最高可达 50%〔2〕, 目前已经成为流行病学的一 个重要研究范畴。国内外自上世纪 80年代以来 , 对产后抑郁 的研究涉及病因、流行病学、现象学、诊断评估、干预、治 疗、对母婴的影响以及跨文化研究诸多方面。研究最多的领 域为流行病学 , 因涉及到跨文化因素的影响 , 存在着人种、 地域、文化的差异 , 故而在社会心理因素方面常常有不同。 其次为生物学病因 , 仍然众说纷纭 , 但有一个共同的观点 , 即某些女性对产后性激素的撤退敏感 , 尤其雌激素的剧烈改 变。另外 , 针对产后抑郁的干预研究近年来也成为产后抑郁 的一个研究热点 , 在干预时间、干预措施、干预对象的选择 上存在着广泛的争议。 1　影响 PPD的生物学因素 111　神经内分泌学说 　下丘脑是情绪反应整合和扩散的主要 部位 , 妊娠期孕妇体内神经激素或介质水平的波动是通过下 丘脑 - 垂体 - 卵巢、下丘脑 - 垂体 - 肾上腺、下丘脑 - 垂 体 -甲状腺三个神经轴系统反馈性调节而改变的。分娩前后 孕、雌激素、神经活性类固醇、甲状腺激素等水平的异常可 能与产妇的情绪变化有关。 11111　雌激素 　雌激素对情绪的影响 , 中间环节比较复杂 , 其深层机制可归结于它与神经递质及受体的关系。雌激素受 体广泛分布于中枢神经系统 , 除下丘脑和垂体外 , 边缘系统 及脑干单胺类神经元处均发现有极高密度的雌激素受体。雌 激素通过与细胞受体结合调节细胞功能、通过调节合成酶来 影响神经递质及神经肽的合成。孕期体内雌激素逐渐升高 , 孕晚期达最高值 (是月经周期最高值的 50倍 )。分娩后 , 雌 激素水平急速下降 , 而脑内多巴胺 - 2受体呈超敏状态、其 mRNA转运蛋白含量增加 , 从而引起相应的抑郁情绪和行为 改变。有研究报道 PPD患者 , 其体内雌二醇水平显著降低 , 在用 17 -β雌二醇治疗 8周后 , 抑郁症状迅速好转 , 体内雌 二醇水平明显升高〔3〕。 是否存在雌激素和孕激素变化促发 PPD产生的直接依据 , B loch〔4〕等采用了药理学模型论证了这个命题。用乙酸亮丙瑞 林抑制排卵造成低性激素状态 , 随后给予超生理剂量的雌激 素和孕激素 , 然后在双盲条件下撤退雌激素和孕激素 , 结果 显示 , 在 8例有 PPD史的女性中有 5例在撤退期出现了心境 症状 , 而无 PPD史的女性则无 1例出现心境症状。此研究为 雌激素、孕激素参与 PPD的发生提供了直接的依据 , 也证明 了某些具 PPD史的女性对性激素的变化敏感。因而 , B loch认 为 , 某一亚群女性对性激素变化的敏感性存在与普通人群不 同的机制 , 推测这种敏感与遗传有关。 11112　孕激素 　孕激素能调节许多神经递质系统如去甲肾上 腺素能神经元、多巴胺能神经元及 GABA (γ - 氨基丁酸 ) 能 神经元 , 同时还影响其他高级大脑活动 (如基因表达 )。妊娠 后 , 孕妇体内孕激素水平逐渐升高 , 峰值是其月经周期最高 值的 10倍 , 产后几天降至正常 , 哺乳则可降至低于正常值。 目前孕激素与 PPD的关联尚无一致结论。有研究表明孕激素 水平的突然下降 , 导致 GABA - 受体对苯二氮卓类不敏感、 诱导 GABA - A受体 a - 4亚单位或是抑制 GABA能神经元活 动 , 造成抑制性神经冲动不足 , 多巴胺功能亢进 , 产生抑郁 情绪。亦有研究显示产后 6～10周抑郁患者 , 血孕酮水平比 正常产妇明显升高。但 Harri S从产前两周到产后 35天持续测 定产妇血孕酮含量 , 结果显示在这期间孕酮水平与 PPD症没 有关联。 11113　肾上腺皮质激素 　孕期高含量胎盘促肾上腺皮质素释 放激素抑制下丘脑 CRH 的产生 , 但分娩后下丘脑 CRH 及 CRH受体将下调 , 从而导致促肾上腺皮质激素 (ACTH ) 的 反应降低与可的松的释放。对易感妇女来说 , CRH下降反应 持续更久并伴随肾上腺素低水平状态 , 而这种状态随着分娩 ·4511· 中国妇幼保健 2010年第 25卷 后雌二醇的下降进一步加重。因此下丘脑 - 垂体 - 肾上腺轴 抑制被认为是 PPD发生的原因之一。有研究表明产后 3～6周 血浆 ACTH对 CRH的反应迟钝 , 产后 12周恢复正常。ACTH 反应的缺乏在抑郁患者或 PPD妇女更严重。有研究提示 CRH 增强剂还可以用来治疗 PPD以及非典型性抑郁。 11114　甲状腺激素 　妊娠期甲状腺稳态受到多种因素影响 , 包括甲状腺结合球蛋白含量 (仅次于孕激素 )、一些甲状腺刺 激因子 (如绒毛膜促性腺激素 ) 产生过多及碘相对性缺乏 , 其中 HCG对甲状腺起到类似促甲状腺激素 ( TSH ) 作用。较 高水平 HCG可刺激甲状腺增大 , 同时也可反射性地引起 TSH 血浆含量的降低。Newcom be RG采用双盲法 , 对血浆甲状腺 抗体阳性及阴性产妇产后 4周进行汉米顿 (Ham ilton) 及爱丁 堡 ( Edinburgh) 抑郁量表测试 , 结果提示产后抑郁症与甲状 腺抗体阳性密切相关 , 差异有显著性。说明产后抑郁症与甲 状腺功能失调有关。Pop等对 303例甲状腺功能正常孕妇进行 前瞻性调查 , 结果发现产后 21例 ( 7% ) 患有甲状腺功能失 调 , 其中 8例 (38% ) 患 PPD症 , 该 8例患者通过甲状腺功 能失调治疗而痊愈。但亦有研究报道甲状腺激素水平低下与 产后抑郁之间无明显相关。 11115　绒毛膜促性腺激素 (HCG) 　HCG在受精后 10天可 用放射免疫法从母体中测出 , 在妊娠早期上升很快 , 妊娠中、 晚期仅维持高峰值的 10%直至分娩 , 产后 2周消失。HCG与 产后抑郁症相关性报道较少。有研究报道 , 抑郁组产前血清 HCG浓度高于对照组 , 产前产后浓度差值亦高于对照组 , 差 异有显著性 , 提示抑郁症组产妇血清 HCG浓度在分娩后下降 过快 , 使产妇难以适应。 11116　睾丸酮 　睾丸酮在产后情绪变化的研究中越来越受到 重视。Buckwalter对 19例妇女进行产前产后研究 , 发现睾丸 酮与产前情绪变化无关联 , 但低含量睾丸酮与产后 3～4周的 情绪紊乱显著相关。Hohl agsehwandtner对 193例孕妇进行队 列研究 , 孕 38～40周 , 产后 1天以及产后 3天分别测定睾丸 酮的含量与抑郁得分 , 结果显示低含量睾丸酮与抑郁得分显 著相关。 另外有研究表明 , 前列腺素和催乳素的变化也与产后抑 郁症的发生有关。综上所 述 , 神经内分泌激素与产后抑郁症 的相关关系仍有待进一步研究。 112　神经递质学说 　神经递质是指神经末梢释放的特殊化学 物质 , 作用于所支配的神经元或效应细胞膜上的受体 , 从而 完成信息传递功能。单胺类神经递质 5 - 羟色胺 ( serotonin, 5 - HT)、多巴胺 ( dopam ine, DA )、去甲肾上腺素 ( norep i2 nephrine, NE) 在激素、应激、HPA轴与情绪障碍的相互作 用的体系中 , 起着极其重要的连接作用。孤啡肽 (OFQ ) 亦 参与情绪和行为的调节 , 其含量及功能异常导致抑郁发生。 11211　5 -羟色胺 (5 - HT) 　5 - HT作为神经递质主要分 布于松果体和下丘脑。在刺激因素的作用下 , 则从颗粒内释 放、弥散到血液 , 并被血小板摄取和储存。5 - HT能神经元 系统广泛作用于额前皮质、边缘系统、垂体活性以及性行为。 5 - HT假说认为抑郁症是由于中枢神经系统中 5 - HT释放减 少 , 突触间隙含量下降所致。大量研究进一步证实 5 - HT在 抑郁症的病理生理以及抗抑郁药物机制中的作用。5 - HT对 雌激素及孕激素比较敏感 , 5 - HT能神经元系统可能随着卵 巢激素在中枢神经系统的改变而改变。分娩前后体内激素的 急剧变化 , 5 - HT能神经元是否发生改变而导致抑郁的发生 , 目前关于 5 - HT与 PPD的研究较少。有研究报道 PPD患者血 浆 5 - HT含量低于对照组〔5〕, EPDS得分与 5 - HT含量呈负 相关。但作者认为可能由于高血浆 OFQ水平抑制 5 - HT的释 放、合成所致。 11212　多巴胺 (DA) 　DA是下丘脑和脑垂体腺中的关键性 神经递质。DA能神经系统在快感与行为动机方面起着极其重 要的作用。因此其含量或者功能异常以及其代谢产物异常可 能引发抑郁症。目前临床前及临床试验显示抑郁症的 DA功 能有所改变 ,主要代谢产物脑脊液或者血浆 HVA、DOPAV浓度 均有所下降。目前关于 PPD与 DA的研究不多 ,且结果不一。 11213　去甲肾上腺素 (NE) 　NE能神经元位于低位脑干 , 尤其是中脑网状结构、脑桥的蓝斑以及延髓网状结构的腹外 侧部分。儿茶酚胺系统与抑郁症的病理生理以及抗抑郁药物 的机理有关。Ressler认为焦虑、抑郁的发生可能由于复杂的 NE功能变化 , 其中包括蓝斑核的改变、NE的利用、突触前、 突触后的受体调节。研究报道 PPD的发生与血浆 NE维持高 水平相关。 11214　孤啡肽 (OFQ) 　OFQ及其受体是 1994年发现的一 种新的内源性阿片肽类受体 - 递质系统 , 是机体自身合成的 一种 17肽。OFQ具有较为广泛的调节整体行为的功能。动物 抑郁模型试验表明受试对象暴露于应激后 , 将引起其室旁核、 丘脑核的 N /OFQ mRNA及受体表达显著上调 , 证实 OFQ参与 抑郁症的发病。国内研究报道 PPD的发生与血浆 OFQ含量升 高有关。 11215　神经活性类固醇 　神经活性类固醇是神经组织中具有 活性的类固醇。神经活性类固醇的基因作用是通过与细胞内 受体结合而实现的 , 非基因作用则通过与细胞表面可能的特 异性神经递质受体、配体门控离子通道受体及 G蛋白偶联受 体结合实现 , 从而改变受体及 G蛋白偶联受体结合实现 , 从 而改变神经元的兴奋性。研究显示神经活性类固醇的代谢产 物以及孕酮的前身物质如孕烯醇酮 3a, 5a - THP和 3Q, 5a - THDOC等可能与情绪变化相关。Kaura在活体外电生理记录 , 探查黄体酮及其代谢产物 - 孕烯醇酮对背逢神经核 5 - HT神 经元的受体中介性应答 , 结果显示黄体酮与孕烯醇酮对 a - 肾 上腺素受体没有影响。同时孕烯醇酮对 5 - HT的抑制应答亦 无影响。然而孕烯醇酮显著地增强 GABA (A) 受体激动剂的 抑制反应。黄体酮没有增强 GABA (A ) 受体介导的抑制反 应。因此具有神经活性的代谢产物 - 孕烯醇酮可增强 GABA (A) 介导的背逢神经核 5 - HT神经元的抑制作用。这种对 5 - HT神经传递的影响可能与心境障碍相关联 (如常见于月 经前焦虑障碍与产后抑郁 )。 11216　成纤维细胞生长因子 ( FGF2) 　美国科学家最近发 现成纤维细胞生长因子 ( FGF2) 在大脑发育和焦虑症中起重 要作用。该研究将有助于提高对细胞机理在焦虑中作用的认 识 , 有可能为焦虑症和抑郁症的药物治疗提供靶点。美国密 ·5511·赵加玲等　产后抑郁影响因素研究进展　第 8期 歇根大学的胡达 ·阿基勒博士此前曾通过临床研究发现 , 严 重抑郁症患者体内的 FGF2和一些与其相关的化学物质水平偏 低。但当时还不清楚这种变化是否与抑郁症有直接联系。新 的研究中 , 密歇根大学的哈维尔 ·佩雷斯小组〔6〕对小鼠体内 的 FGF2水平进行了检测 , 并按焦虑程度的高低繁育了超过 19代的小鼠。研究发现 , 试验结果与先前的临床研究结果完 全吻合 , FGF2水平的高低与小鼠焦虑水平直接相关 , 而且环 境强化也可降低焦虑程度。当研究人员为高度焦虑的小鼠提 供一些新的玩具后 , 其 FGF2的水平出现回升 , 焦虑状况有所 减轻。研究人员同时指出 , FGF2疗法仅对缓解高度焦虑有明 显效果。此前研究发现 , 高度焦虑的小鼠较低焦虑水平的小 鼠产生了相同数量的新生脑细胞 , 前者与后者相比 , 新生脑 细胞的存活率明显要低得多。佩雷斯认为 , FGF2的浓度表明 了焦虑和绝望的程度 , FGF2可以保护新的大脑细胞。这一发 现或许能为焦虑症提供一种直接针对病因的全新的疗法 , 而 不是像目前这样仅仅只能通过提供镇定剂来暂时缓解患者的 痛苦。 113　基因水平学说 11311　MAO基因 　单胺氧化酶 (mo noam inoxidase, MAO ) 是单胺类神经递质 (5 - HT, NE, DA ) 的灭活酶 , 因此被认 为可能与抑郁症的发病有关。Du等对 191例重型抑郁患者及 223例正常对照进行了 ECORV及 uVNTR的多态性研究 , 结果 显示 ECORV多态性只与男性患者相关 , 单倍体分析也提示男 性患者比男性对照组 ECORV ×uVNTR型出现的频率更高 , 且 携带有 ECORV多态性等位基因 2的男性患者失眠评分显著升 高。国内也曾有过相关报道 , MAO基因紧密连锁的 DXS7微 卫星标记等位基因频率在单相抑郁症患者与正常人间分布上 无显著性差异 , 但在迟发型抑郁 (以 40岁发病年龄为界线 ) 中 165 bp等位基因频率增高。江开达等发现 , 单相抑郁症与 单独的 5 - HT2A受体基因 T102C多态性和 MAOA基因 (CA ) n 多态性间无显著性关联 , 但是在具 5 - HT2A的 A2 /A2基因型 人群中 , 单相抑郁与 MAOA基因 (CA) n的 114 bp等位基因 呈显著性关联 , 其相对危险率为 6125 ( P < 0105)。 11312　TPH　TPH有 TPH1和 TPH2两种亚型。人类 TPH1基 因位于 11号染色体短臂 14～1513区 ( 11p14～p l513) , 约长 29 kb, 至少包括 11个外显子 , 一个 5’端非转录区。TPH2基 因位于 12号染色体长臂 12q15, 长 2 350 bp, 有 11个外显子 , 目前在网上登陆 ( GenBank: NT - 29419) 的 TPH2基因外显 子区有 5个 SNP位点。5 - HT能神经元功能紊乱在重型抑郁、 双向情感障碍、精神分裂症、物质滥用、攻击行为以及自杀 行为的发病机制中起着重要作用。而 TPH作为 5 - HT生物合 成的限速酶 , 其基因异常可导致 5 - HT表达、活性异常以及 功能紊乱。TPH1基因内含子 7存在两种多态性 , 即在 779和 218位核苷酸处出现 A /C置换。这两种多态性呈不平衡紧密 连锁 , 不能改变氨基酸序列 , 但由于其位置在 GA2TA转录因 子结合点 , 可能影响 TPH基因的转录。目前研究表明 A779c 和 A218c与抑郁症的发病存在一定关联。TPH2与重型抑郁、 自杀以及抑郁症自杀未遂患者同样存在一定关联。 11313　5 - HT1A受体基因 　大量实验及临床药理学研究表明 52 -羟色胺 (52 - hydroxyt ryp tam ine, 52 - HT) 能功能低下与 抑郁症关系密切 , 于是 52 - HT受体基因成为众多学者选取的 抑郁症候选基因 , 并进行了大量的相关研究。位于 5q1112～ 13区 , 过去有关其基因多态性与抑郁症的关联研究结果多为 阴性。但近几年来情况有所改变 , Serretti等发现 5 - HT1A受 体基因启动子 C ( - 1019) G多态性与氟伏沙明的抗抑郁反 应和疗效有关 , CC基因型有更好地疗效。我国台湾 Chen等 发现男性患者 52 - HT1A受体基因启动子区 C ( - 1019) G多 态性与抑郁症患者听觉诱发电位 ( auditory evoked potential, AEP) 有关 , 基因型为 GG的患者 P2潜伏期明显缩短。Parsey 等〔7〕进一步验证了以上结果 , 他们在 28名未用药的抑郁症患 者与 43名对照中发现 , 抑郁症患者中 5 - HT1A G (21019) G 基因型频率较高。 另外 , 还有一些基因 , 如 5 - HTT基因 ( SCL6A4)、儿茶 酚胺氧位甲基转移酶 ( catechol - O - methyl - transferase, COMT) 基因、BDNF基因、甲基四氢叶酸还原酶 (methyle2 netetrahydrofolate reductase , MTHFR ) 基因、代谢性谷氨酸盐 受体 - 3 (metabot rop ic glutamate recep tor - 3, GR IK - 3 )、 P2RX7基因等也曾被证明过和抑郁症相关 , 但这些基因有待 于进一步验证。 2　社会心理因素 妇女的心理动力学是其生育过程反应中最重要的因素 , 其中最主要的就是产妇的个性特征。产后抑郁症多发生于以 自我为中心、神经质、情绪不稳定、固执、认真、保守、社 交能力不良、内向性格等个性特点的人群。妇女在孕期和产 后第一个月均有暂时性的心理退化现象 , 即其行为变得更原 始或具孩子气。多数产妇缺乏对分娩过程的认识 , 因而过分 担心分娩过程中的疼痛 , 对分娩存在着紧张恐惧心理。产褥 期妇女情感处于脆弱阶段 , 特别是产后 1 周情绪变化更加明 显。由于产妇对婴儿的期待、对即将承担母亲角色的不适应、 有关照料婴儿的一切事情都要从头做起等现实 , 给产妇造成 心理压力 , 导致情绪紊乱、抑郁、焦虑。产妇的过度焦虑和 抑郁可导致一系列生理、病理反应 (如去甲肾上腺素分泌减 少及其他内分泌激素的改变 ) , 成为产后抑郁症的促发因素。 研究表明 , 产时产后的并发症、难产、滞产、手术产等可导 致躯体和心理的应激增强 , 造成心理的不平衡 , 进而促进抑 郁症的发生。 不良的分娩结局如死胎、死产、畸形儿及产妇、家庭对 婴儿性别的反感等 , 是产后抑郁症的诱发因素。孕期应激压 力越大、孕期发生不良事件越多 , 患产后抑郁症的可能性越 大。失业、夫妻分离、亲人病丧、家庭不和睦、居住环境恶 劣、家庭经济条件差以及产后亲属冷漠等都是引发产后抑郁 症的危险因素。产后抑郁症患者的病前人格缺陷极易引发产 后负性相关事件 , 而这又可引起抑郁、焦虑等负性情绪体验 , 进而引发产后抑郁症。调查显示 , 缺乏家庭和社会的支持与 帮助特别是来自丈夫和长辈的帮助 , 是产后抑郁症发生的危 险因素。在日本 , 产后抑郁症发病率仅为 311%〔8〕, 这与其家 庭的支持和保护性环境有关。产后抑郁症还与产妇的年龄、 ·6511· 中国妇幼保健 2010年第 25卷 民族、职业、文化程度、孕产期保健服务的质量、产后的母 乳喂养、产妇成长过程中所经历的不幸事件等因素有关。与 产后抑郁症相关的社会心理因素主要有 : 211　社会支持 　社会支持一方面对应激状态下的个体提供保 护 , 即对应激起缓冲作用 ; 另一方面能提高个体对重大生活 事件的应激能力 , 增强个体情感控制 , 减少情绪紊乱。良好 的社会支持有利于健康 , 而劣性的社会关系则损害身心健康。 社会支持可分为产前和产后社会支持。 21111　产前社会支持 　孕晚期胎儿发育更快 , 孕妇负担日益 加重 , 需要更多地来自丈夫、家庭成员、亲戚以及朋友、同 事、邻居、保健人员等物质、情感、信息、评价等方面的支 持。良好的社会支持能提高孕妇的饮食量 , 增加孕妇对维生 素的利用 , 减少孕期吸烟等不良孕期行为 ; 同时可以减少生 活的负面影响。有研究显示与社会支持高的孕妇比较 , 社会 支持低的妇女在孕期以及产褥期健康状态更差 , 参加产前保 健更晚、寻求医疗帮助更频繁、更易发生 PPD。M ilgrom〔9〕等 对孕 35～37周孕妇进行前瞻性队列研究 , 结果表明配偶提供 的支持少或缺乏 , 是 PPD最强烈的预测因子。社会支持理论 和危险因子观察性研究证实加强产前心理社会支持有利于预 防 PPD的发生。 21112　产后社会支持 　产褥期妇女身体虚弱、情感脆弱 , 容 易激怒 , 十分敏感 , 更需要家人尤其是丈夫的理解、关怀、 鼓励和支持 , 丈夫的理解和细心照顾可以缓解产妇的各种压 力 , 促进母亲角色的转换 , 满足产妇的自尊感和成就感。同 时更需要专业人员的指导如产妇的自我护理与婴儿的喂养等 , 因为大部分产妇为初产妇 , 缺乏经验 , 如果缺乏社会支持将 导致 PPD的发生。Pamela等〔10〕运用 CES - D和 MOS社会支 持调查量表对多种族妇女 (西班牙、白人、美裔非洲人 ) 在 产后 6周～6个月、6～12个月、12～24个月调查 , 发现社会 支持和社会网络与 PPD显著相关。产后在实际生活中能领悟 到较低社会支持的妇女 , 发生抑郁的风险较高。加强社会支 持 , 减少抑郁的发生 , 促进妇女的健康。Husain等对 149例 产后 12周的巴基斯坦妇女 , 运用 EPDS与多维度领悟社会支 持量表 SPSS进行调查 , 发现 36%妇女 EPDS评分 ≥12分 , 社 会支持得分越低 , 抑郁得分越高。Sword等对 1 250例阴道分 娩健康婴儿的加拿大移民妇女与出生于加拿大的妇女进行调 查 , 发现移民妇女的社会支持低、健康状态差、需要更多地 知识和家务帮助、抑郁发生率高 , 但在服务使用方面无差异。 社会孤立和低社会支持与移民妇女的 PPD发生显著相关 , 特 别是非西方文化的移民 , 因为产后缺乏来自家庭成员、社会 网络的支持和帮助。有研究显示低社会支持是 PPD较强的预 测因子 , 且社会支持水平越低 , 患 PPD的危险性越高 , 加强 社会支持干预有助于降低 PPD的发生。孕期妇女的社会交往 减少 , 血缘关系显得比社会关系更为重要。研究表明妇女与 其自己母亲关系好 , 得到的支持多 , 妊娠分娩出现的焦虑、 抑郁少。目前 , 国内广泛开展孕妇学校培训、陪伴分娩、家 庭产房、丈夫参与分娩过程、母婴同室等是有效地支持方式。 212　生活事业压力 　人口、环境的变化 , 社会、认知方面的 因素及长期的生活压力 , 家庭问题等是产后抑郁症的高危因 素。发生在孕期或产后 6个月内的重大生活事件 (如离婚、 失业、亲人死亡等 ) 使抑郁的发生几率增加 6倍以上 , 是产 后抑郁的较强预测因子。此外 , 在我国由于重男轻女封建思 想的影响 , 生女孩产妇患抑郁的危险增加。 213　背景因素 　低社会经济状态。 214　妇产科因素 　经前期综合征史、产科并发症、产钳助 产、剖宫产等。 215　婚姻关系 　与配偶关系不佳。 216　生活应激事件 　负性生活事件 (如家庭成员严重的疾病 或失业等 )。 217　婴儿性别与健康 　婴儿的期望性别及健康状态。 218　喂养方式 　母乳喂养。 219　文化程度 　产妇的受教育水平、生活习惯等。 Beck等对上世纪 90年代 84个产后抑郁相关研究进行了 Meta - analysis分析 , 结果 13个因子与产后抑郁的发生有明显 的关系。其中 10个因子 (产前抑郁症、自尊感、婴儿看护应 激、产前焦虑症、生活应激、社会支持、婚姻关系、既往抑 郁症史、婴儿资质及产后心绪不良 ) 关系较密切 , 婚姻地位、 社会经济地位、非计划内怀孕 3个因子则关系较弱。 Pfuhl2 mann等〔11〕提出初产、既往曾有过精神病史 , 尤其循环性的精 神病 , 是产后精神病性抑郁最重要的危险因子。而 Lum ley等 认为产后抑郁症与教育水平、婴儿性别、母乳喂养、分娩方 式、是否计划内怀孕无相关性。2004年来自哈佛医学院的一 份关于月经特征与女性抑郁症的调查发现 , 过早的月经初潮 (尤其 10岁以前 ) 预示以后的抑郁发作 , 包括产后抑郁。Ro2 bertson等在 2004年的系统综述中 (包含了两个 meta - analysis 的研究 , 共 14 000例对象 ) 发现孕期抑郁、孕期焦虑、孕期 或产后早期经历不良生活事件、较低的社会经济地位、既往 抑郁发作史是产后抑郁的风险因素。 然而这些社会心理因素中还缺少一些具有中国文化特色 的内容 , 如坐月子满意度、婆媳关系、大家庭照顾、婴儿性 别以及独生子女等。因此本研究结合上述研究结果 , 着重调 查以下相关因素 , 即产妇排行、月经初潮、月经周期、产科 高危因素、孕期并发征、适应不良性格、孕期应激事件、胎 儿检查情况、人际关系 (包括夫妻、婆媳、同事关系 )、分娩 前事件、分娩情况、产后身体情况、婴儿性别满意度、母乳 喂养问题、婴儿健康状况、月子睡眠、月子满意度等相关问 题。当然经前期紧张症史、既往抑郁症史和家族抑郁症史也 在调查范围之内。 3　参考文献 1　戴钟英 , 蒋式时 1重视妊娠和产褥期精神疾病的诊治和研究工作 〔J〕1中华妇产科杂志 , 2003, 38 (12) : 721 2　A lici - Evcimen R, Sudak DM1Postpartum dep ression 〔J〕1Psychiatry Update, 2003, 10: 210 3　Hughes JW , W atkinsL, blumenthal JA1 Dep ression and anxiety symp2 tom s are related to increased 24 - hour urinary norep inephrine excretion among healthy m iddle - aged women 〔J〕1J Psychosom Res, 2004, 57: 353 ·7511·赵加玲等　产后抑郁影响因素研究进展　第 8期 4　O tto SJ, de Groot RH, Hornstra G1 Increased risk of postpartum de2 p ressive symp tom s is associated with slower normalization after p regnancy of the functional docosahexaenoic acid status 〔J〕1Prostaglandins Leu2 kot Essent Fatty Acid, 2003, 69: 237 5　AhemusM, Fong J, Yang R et a l1Changes in cerebrosp inal fluid neu2 rochem istry during p regnancy 〔J〕1B iol Psychiatry, 2004, 56: 386 6　Ehlert U1Dysregulations of the hypothalamus p ituitary adrenal axis in obstetrics and gynecology 〔J〕1 Int Congress Series, 2002, 124: 59 7　W eissman AM, Levy BT, Hartz AJ et a l1Pooled analysis of antidep res2 sant levels in lactating mothers, breast m ilk, and mursing infants 〔J〕1Am J Psychiatry, 2004, 161: 1066 8 　Laurie B1Antidep ressant drugs during late p regnancy have neonatal effects 〔J〕1A rch Pediatr Adolesc Med, 2004, 158: 3129　Diego MA, Field T, Hernandez - Reif M et al1Preparturn postpartum andchronic depression effects on newborns〔J〕1Psychiatry, 2004, 67: 6310　Klimek V, Schenck JE, Han H et a l1Dopam inergic abnormalities inamygdaloid nuclei in major dep ression: a postmortem study 〔J〕1B iolPsychiatry, 2002, 52: 74011　Mailgram J, Negro LM, Gemm ill AW et a l1A random ized controlledtrial of p sychological interventions for postnatal dep ression 〔J〕1TheB ritish Journal of Clinical Psychology, 2005, 44 ( Pt 4) : 529(2009211213　收稿 )〔编校 　刘鹏博 〕 着床相关因素及其调节机制的研究进展① 丁 　莉 　重庆市江津区妇幼保健院 　402200 姚美玉②　　黑龙江中医药大学附属第一医院妇产科 　 中国图书分类号　R321　　文献标识码　A　　文章编号　100124411 ( 2010) 0821158203 ①黑龙江省教育厅资助项目 〔11531362〕 ②通讯作者 　　随着体外受精 -胚胎移植 ( IVF - ET) 技术水平的不断提 高 , 以及该技术的广泛应用 , 对胚胎着床相关因素的研究也 越来越多 , 并取得了令人关注的成果。胚胎着床是一个多因 素共同参与的复杂过程 , 现将目前认为与着床有关的因素及 其调节机制综述如下。 1　激素 111　泌乳素 ( PRL) 　Negam i和 Tom inaga等在离体人子宫内 膜细胞培养中发现低浓度 PRL (3～30 ng/m l) 能刺激子宫内 膜细胞生长和粘附 , 而高浓度 PRL ( > 100 ng/m l) 则抑制其 生长 , 从而推测低浓度的 PRL可能通过其在子宫内膜上的受 体起作用 , 为受精、胚胎着床和发育提供合适的微环境。 112　前列腺素 ( PGs) 　Jacobs等在胚泡着床部位测得高浓 度的 PGs, 认为 PGs有直接促进胚泡着床作用。胚泡着床依赖 于细胞间的相互作用 , 其中重要的是在子宫内膜蜕膜化过程 中间质细胞的分化 , 在胚胎的刺激下 , 以白细胞介素 ( IL - 1α) 为信使引起子宫内膜间质细胞分泌 PGs, 使着床内膜血 管通透性增加 , 多种营养物质进入着床部位 , 内膜疏松水肿 而有利着床。 113　雌、孕激素 ( E、P) 　子宫内膜是雌激素 ( E)、孕激 素 ( P) 作用最直接的靶器官 , 合适的 E /P是刺激着床前子宫 内膜呈可容受性状态的最重要调节因素。一般认为 , 无论在 动物还是人类 , 分泌早期小剂量 E2 使子宫能接受胚泡的信息 传递 , 大剂量 E2 抑制子宫内膜活化 ; 而孕酮是子宫内膜致敏 过程中不可缺少的激素〔1〕。 114　降钙素 ( calcitonin, CT) 　是甲状腺滤泡旁细胞分泌的 一种含有 32个氨基酸残基的肽类激素。近年来的研究发现 , 子宫也可合成分泌 CT。D ing等在着床前 ( d3) 给于孕鼠子宫 内注射孕激素受体拮抗剂 Ru486, 子宫 CT - mRNA下降 , 着 床失败 , 说明 CT在胚胎着床过程中起重要作用。它协助胚胎 着床的可能机制为 : 种植窗期子宫内膜腺上皮细胞在孕激素 的作用下分泌 CT, 通过旁分泌作用于间质细胞和移植前胚胎 , 促进细胞外 Ca2 +内流 , 维持子宫的静息状态 , 并促进子宫内 膜蜕膜化 , 加速胚胎生长、分化 , 协调与子宫内膜发育的同 步性 , 参与着床。 2　结果 细胞粘附分子 ( Cell adhesion molecules, CAM s) 是指由 细胞合成 , 存在于细胞膜或细胞外 , 可促进细胞粘附的一大 类细胞的总称。其大体可以分为以下几类。 211　整合素家族 ( Interin Fam ily) 　该类分子是由α、β链 组成的异二聚体 , Lessey等〔3〕发现其中αvβ3、α4β1 整合素在 子宫内膜接受性达最大的植入窗口期 (排卵后第 6～10天 ) 开始表达。αvβ3 分布在子宫内膜上皮表面 , 与子宫内膜的成 熟密切相关 , 不正常表达会导致不育。由此推测 , α4β1 和 αvβ3 的表达与内膜植入窗口的出现相吻合 , 可作为子宫内膜 接受性达到最大的时间确定标志。 212　细胞外基质分子 ( Extracellular Matrix, ECM ) 　这类分 子均为蛋白质 , 组成复杂 , 其中许多具有粘附作用。在月经 周期中 , 子宫内膜的中 ECM的组成成分 LM、FN及 Col等亦 随激素水平改变 , 这种改变对创造胚泡着床时的子宫内膜接 受性内环境很重要。 213　免疫球蛋白超家族 ( Immunoglobin Super - fam ily) 　为 Ⅰ类膜蛋白 , 成员包括 ICAM - 1、 ICAM - 2、NCAM和 VCAM 等。其中细胞内粘附分子 ( inter cellular adhesion molecule - 1, ·8511· 中国妇幼保健 2010年第 25卷