慢性癌性疼痛评估与治疗策略

总2o3 J《中国医刊 生箜 Q鲞筮 括既往滥用)的病人应该慎用阿片剂。目前有药物成 瘾的病人应该在治疗开始前先进行戒断治疗；近期有 滥用且滥用问题严重的病人应该请药物滥用问题专家 进行会诊。 医生们常常对阿片剂的依赖性顾虑重重，但实际 工作中我们发现，无效或不当的治疗常常会导致阿片 剂依赖。一般而言，应该在用药前对病情进行细致的 评估、总结以前治疗失败的教训并让病人参与治疗 目 标的确定，这样能使发生依赖的危险降至最低。 参考文献： [1] Mantyselka P，Kumpusalo E，Ahonen R et a1．Pain as a reason to vis。 it the doctor：a study in Finnish primary heMth care[J]．Pain，2001， 89(2—3)：175—180． [2] Smith BH，Elliott AM，Chambers WA，et a1．The impact of chronic pain in the community[J]．Fam Pract，2001，18(3)：292-299． [3] Croft PR，Macfarlane GJ，Papageorgiou AC，et a1．Outcome of low back pain in general practice：a prospective study[J]．BMJ，1998， 316(7141)：1356—1359． [4] Potter M，Sehafer S，Gonzalez—Mendez E，et a1．Opioids for chronic nonmalignant pain：attitudes and practices of primary care physicians in the UCSF／Stanford Collaborative Research Network『J 1．J Fam Pract，2001，50(2)：145—151． [5] Lanes TC，Gauron EF，Spratt KF，et a1．Long—term follow—up 0f patients with chronic back pain treated in a multidisciplinary rehabili- 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且定位不准确，向体表某一部位放散。当神经系统包 括外周和中枢神经系统损伤后，疼痛表现为自发的、烧 灼样、触电样疼痛，以及异常痛觉(对不致痛的刺激产 生疼痛感觉)。疼痛可为持续性或阵发性；有些患者 疼痛程度全天无变化，有些表现为夜间加重。 1．3 疼痛强度评估 ① 口述描述法、数字分级法 (NRS)、视觉模拟分级法(VAS)可用于成年人和 7岁 以上的儿童。(~)McGill疼痛问卷法(MPQ)：为多维疼 痛测试方法，从疼痛的三个主要方面，如感觉、影响因 素和评估，对疼痛进行测试。 1．4 生活质量评估 癌性疼痛可呈慢性、进行性加重 的表现，对患者的精神和生活质量会产生明显的负面 影响，也对疼痛强度和疼痛治疗产生不同程度的影响。 生活质量的评估包括疼痛对患者生理、心理、精神和社 会活动方面影响的评估。规范、正确的疼痛治疗可明 显改善患者的生活质量。 1．5 病史和体检 ①肿瘤治疗史，有 20％患者的疼 痛可继发于放射治疗、化疗或手术创伤后急性疼痛。 ②合并疾患史。③癌性疼痛发生、发展史和治疗史。 维普资讯 http://www.cqvip.com 12 ·专 题 笔 谈 · 1．6 疼痛日志 记录内容包括治疗方法、治疗药物、 治疗效果、治疗相关并发症等，可有助于及时个体化调 整用药剂量和方法。 2 癌性疼痛治疗策略 疼痛治疗的基本方法：去除疼痛的来源；改变中枢 对疼痛的感受；改变疼痛向中枢的传导；阻断疼痛向中 枢传导的路径。 治疗方法包括药物治疗和非药物治 疗。 2．1 WHO的治疗指南提出的对癌性患者疼痛治疗应 遵循的原则 2．1．1 癌性疼痛可以并且应该得到治疗。 2．1．2 对癌性疼痛的评估和治疗最好由一个团队来 完成。 2．1．3 第一步是要详细了解患者病史，仔细查体，明 确疼痛是否： ·由癌症引起、与癌症有关、由抗癌治疗引起或 由其他疾病引起 ·是一种特殊的综合征的一部分 ·疼痛性质是伤害性的、神经病理性的或二者兼 有 2．1．4 在疼痛治疗前应先对患者进行解释使用的药 物或非药物治疗手段，应兼顾躯体和身体治疗。 2．1．5 设定一系列特定目标将有助于治疗，例如： ·增加无痛睡眠时间 ·缓解患者休息时的疼痛 ·缓解患者站立或活动时的疼痛 2．1．6 如果使用药物正确，予以的剂量合适，给药时 间间隔恰当，单独使用药物常常能够达到满意缓解癌 性疼痛的效果。 2．1．7 “经口给药”：包括吗啡在内，口服止疼药是癌 痛治疗首选途径。 总204 J《中国医刊》2qq5 箜 鲞箜 塑 2．1．8 “按时给药”：对于持续性疼痛来说，按照规律 的时间间隔给药要优于“按需”给药。 2．1．9 “按阶梯给药”：根据疼痛程度的不同按阶梯 给药，三阶梯药物主要有三大类，即非阿片类药、弱阿 片类药和阿片类药。 ·除非患者正忍受着重度疼痛，疼痛治疗应起始 于非阿片类药物并逐步调整剂量。需要的话，可以增 至推荐的最大剂量(表 1)。 ·当非阿片类药物不再能满意的缓解患者的疼 痛时，应该在非阿片类药物的基础上加用一种阿片类 药物(表2)。 ·当治疗轻至中度疼痛的阿片类药物(如可待 因)不再能缓解患者疼痛时，应由一种治疗中至重度 疼痛的阿片类药物(如吗啡)来替代(表3)。 表 1 常用非阿片类镇痛药物 药物 常用剂量 用法 (rng) 每口最高 剂量(mg) 阿司匹林 2．50～l 000 每4～6小时 1次口服 对乙酰氨基酚(扑热 500～l 000 每4～6小时 1次口服 息痛) 布洛芬 200～400 每4～6小时 1次口服 吲哚美辛(消炎痛) 25～50 每4～6小时 1次口服 奈普生 2．50～500 每Et 2～3次 酮咯酸 l5～30 每6小时 1次口服(肌 双氯酚酸钠(扶他林) 美洛昔康 曲马朵 氯诺昔康 塞来昔布 注或静脉注射) 每 只3次 f硼艮 每 日1次 口服 每 日3次口服 每 日2～3次口服 每 E5 2次 口服 表2 常用治疗中一重度疼痛阿片类药物初始剂量及等效剂量 僦 啪 伽 4 4 2 ● ∞ 敬 0 卯 “ 7 5 维普资讯 http://www.cqvip.com ,~2os J《中国医刊》2oQ 生箜 鲞箜 表 3 长效镇痛制剂 药名 首次剂量 注意事项 硫酸吗啡缓释剂(美施康 定) 盐酸吗啡缓释剂 双氢可待因(双克因) 盐酸可待因缓释片(尼町 康 ) 盐酸羟考酮控释片(奥施 康定 ) 对于从未应用阿片药者首 10～30mg 剂 10mg，应用过弱吗啡者 首剂 30mg 10～30mg 同硫酸吗啡缓释剂 6o～120mg 一 芬太尼透皮贴剂(多瑞 ) 25ixg／h(贴) 曲马朵缓释剂(奇曼丁) lO0mg 对r从未应用阿片药者首 剂 5mg 起效慢，约 12小时，每72 ，J、时换 一贴 每H剂量不超过 4O0 mg 2．1．10 “个体化”：一种止疼药的合适剂量是指能够 满意缓解疼痛的剂量，并无剂量限定。口服吗啡的剂 量范围可在5mg至 lO00mg之间变化不等。 2．1．1 1 需要时可加用镇痛辅助用药。 2．1．12 对于神经病理性疼痛可以选用三环抗抑郁药 或抗惊厥药。 2．1．13 “注意细节”：根据患者对治疗的反应及时进 行调整是十分必要的，这样可确保患者从治疗中尽可 能得到最多的好处和最少的不良反应。 2．2 美国疼痛协会癌痛治疗指南的新建议 鉴于临 床许多癌痛患者的疼痛发展过程并不像 WHO提出的 那样呈阶梯样进展，2005美国疼痛协会 (American pain society，APS)的癌痛治疗指南中建议摒弃使用 WHO的镇痛阶梯疗法，而改为按步骤 (algorithm— based)治疗方法。在详细评估疼痛强度后，根据患者 自报的疼痛强度开始疼痛的药物治疗。治疗主要分为 几个步骤。 2．2．1 当疼痛评分在7～lO分时，应紧急实施镇痛治 疗，可通过静脉或口服途径使用短效、即释吗啡(或其 等效药物)。静脉给药者每 15分钟，口服给药者每6O 分钟评估一次疼痛强度。若疼痛未改善，则将镇痛药 剂量加倍。若疼痛减轻 <50％，再给相同剂量阿片，直 至疼痛缓解 50％以上。计算 4小时总用药量为以后 每4小时的治疗剂量。 2．2．2 当疼痛评分在 5—6分时，开始应用口服即释 吗啡(或其等效药物)滴定治疗，以后每4小时评估一 次疼痛强度，若疼痛改善50％以上，则此剂量即作为 以后每4小时的用药量。若疼痛未改善，增加25％ 一 50％剂量，直至疼痛缓解50％以上。计算4小时用药 · 专 题 笔 谈 · 13 总量作为以后每4小时治疗的剂量。 2．2．3 当疼痛评分在 1～4分时，若末使用镇痛药者 可给予非阿片类药物。若患者已使用镇痛药，或有 NSAID禁忌证者可加用小剂量短效阿片药。 2．2．4 当应用即释、短效药物滴定满意后(疼痛评分 在 1～4分)，可将药物改为长效缓释剂。 2．2．5 必要时合用联合镇痛药如抗惊厥药、三环类抗 抑郁药等。 2．2．6 所有应用阿片类药物的患者都应同时应用促 进肠动力的药物，给予预防便秘的治疗。 2．2．7 对于慢性癌痛患者应避免使用哌替啶。 新的 APS指南的治疗宗旨与 WHO的三阶梯指南 是相同的，但在临床上具有更好的呵执行性。需要指 出的是 APS的治疗步骤仅仅是一个总的概述，在临床 应用中还应根据当时的医疗地点(如院内、院外或家 庭病房等)、医生的 经验 班主任工作经验交流宣传工作经验交流材料优秀班主任经验交流小学课改经验典型材料房地产总经理管理经验 和习惯以及患者的经济情况 等进行适当的调整，以满足患者的特殊需要。 3 常用癌痛治疗法 3．1 手术、化疗、放疗等方法 使肿瘤切除或缩小，减 轻疼痛，通过射线外照射可使90％癌性骨痛患者疼痛 缓解，50％患者可达到阶段性完全无痛。但疼痛复发 率达50％。 3．2 镇痛药物治疗 是癌症疼痛治疗的主要方法， WHO推荐如果严格按照三阶梯药物治疗原则，可使 90％的患者达到满意的镇痛效果。具体药物及用法见 表 1～3。 3．3 针灸、理疗 针灸和理疗作为中国传统医学的重 要组成部分，对慢性疼痛，特别是对骨骼肌紊乱引起的 疼痛和头痛，有非常好的辅助治疗作用。实验研究显 示，针灸可促进内源性阿片的释放产生镇痛作用，还可 加强外源性阿片的镇痛作用。 3．4 神经电刺激 采用闸f-3@说的理论，通过刺激粗 大的传导非伤害性刺激的神经(A[3纤维)，竞争细小 的传导疼痛神经(c纤维)的冲动，达到减缓疼痛的目 的。用于急性和慢性疼痛的治疗。刺激电极可置于皮 肤、脊髓上或颅内。镇痛效果可随治疗时间延长而减 弱。 3．5 神经外科手术 对于对药物治疗无效，或因明显 不良反应无法接受药物治疗的患者，可使用神经外科 手段，切除某一传导通路，以达到镇痛目的。常用的手 术包括神经根切断术、脊髓前角切断术、交感神经切断 术和脊髓背索切断术。脊髓背索是近年证实的一条新 的传导内脏疼痛的通路。近期的临床结果显示，脊髓 背索切断术可较长时间缓解恶性肿瘤引起的难治性内 维普资讯 http://www.cqvip.com 14 ·专 题 笔 谈 · 脏疼痛，减少吗啡用量。但值得提出的是此类手术为 神经毁损手术，只适用于晚期恶性肿瘤病人，不宜用在 生存期可能很长的良性疾患病人。 3．6 精神心理疗法 患者的心因性因素，如对疾病的 担忧(特别是肿瘤)、生活质量不佳、不同的生活态度 等会对癌性疼痛的程度和疼痛治疗效果产生很大的负 面影响。辅助积极的心理治疗，争取病人的合作对缓 解疼痛有明显益处。 参考文献： [1] Jeffrey A 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素。而另一慢性非癌性疼痛的 例子 48个音标大全附带例子子程序调用编程序例子方差分析的例子空间拓扑关系例子方差不存在的例子 是腰背痛，它是导 致病人不能正常工作的最常见的原因之一。 目前，对慢性腰背疼痛的治疗仍然不够充分，西班 牙的一项调查结果表明：524例病人中有 29％未能得 到治疗，18％的病人被迫休息，仅有 46％接受了药物 治疗。慢性非癌性疼痛严重影响了病人的生活质量。 此外，慢性非癌性疼痛的发生率随年龄的增大而升高。 目前，每天在美国有5000人的年龄跨越65岁，进入老 年人的行列，中国人口是美国的7倍，因此，老龄化社 会的出现不可避免。据报道，80％的老年人曾经历着 某类疼痛，有 18％的60岁以上的老年人因为慢性疼 痛而接受药物治疗。 近年来，对于慢性非癌痛，阿片类药物的研究逐渐 普及，一些国家和组织已经倡导或证实：非癌痛治疗尚 未有一致公认可行的疼痛治疗指南可以遵循，对于一 些选择性的慢性疼痛病人，采用阿片类药物治疗确实 可以提高此类病人的生活质量和生理功能。尽管如 此，当用阿片类药物治疗疼痛时，医务工作者和病人及 其家属仍然普遍存在着对药物“成瘾”的恐惧心理。 这种恐惧是导致阿片类止痛药在临床上得不到有效使 用的重要原因之一。在慢性非癌性疼痛的阿片类药物 使用方面，尽管国内已开展了这方面的临床探索性工 作，但用药时间一般不超过 1个月，多为2周左右。 目前，阿片类药物治疗疼痛的误区主要表现在对 药物镇痛和成瘾方面的教育不够，以至造成：①对镇痛 和成瘾等观念的误解；②担心使用阿片类药物可能导 致的药物滥用或成瘾；③担心阿片类药物的流失；④担 心相关政策和法规的干预。这些因素共同作用，导致 目前非癌痛未能得到充分控制的局面，传统的治疗手 段未能充分提高患者的“生活质量”、病人对治疗不满 意，因此“规范化疼痛处理”的概念有待付诸实施。 2 慢性非癌痛的评估 2．1 数字分级法(NRS) 数字分级法用 0～10的数 字代表不同程度的疼痛，0为无痛，10为剧痛。让病人 圈出一个最能代表疼痛程度的数字。此法在国际上较 为通用。程度分级 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 为：0：无痛，1～3：轻度疼痛， 4～6：中度疼痛，7～10：重度疼痛。 2．2 根据主诉疼痛的程度分级法(VRS法) 0级：无疼痛 I级：(轻度)：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠 无干扰。 II级：(中度)：疼痛明显，不能忍受，要求服用止 痛药，睡眠受干扰。 Ⅲ级：(重度)：疼痛剧烈，不能忍受，需用止痛剂， 维普资讯 http://www.cqvip.com