AASDL慢性乙肝防治指南（2007年）第一部分 文

药品评价 1 美国肝病研究协会(AASLD)对于慢性乙肝(CHB)指南 Anna S. F. Lok1 and Brian J. McMahon2 这篇指南被AASLD认可并代表学会的立场。 前言 指南的目的是为了帮助医师及其他保健人员对于感染乙肝病毒（HBV）患者的识别、诊断和处理方 面作出正确决策。这些建议为乙肝患者提供了数据支持的方法。数据来源：（1）关于本主题的已发表文 献的正式综述和分析——截至 2006 年 2 月 Medline 所有发表的文章；2003-2005 年的会议上发表的摘要； （2）美国内科医师学会制定的关于评估健康实践和 设计 领导形象设计圆作业设计ao工艺污水处理厂设计附属工程施工组织设计清扫机器人结构设计 实践的指南；（3）指南政策，包括AASLD关于 实践指南的制定和使用的政策以及AGA关于指南的政策声明2；以及（4）作者在乙肝领域的经验。此外， 2000－2006年国立卫生研究院（National Institutes of Health）关于“乙肝处理”的会议的会议记录，欧洲 肝脏研究协会（EASL）2002年关于乙肝的国际共识会议和关于慢性乙肝处理的亚－太共同声明；2005年 的最新资料，均在指南的制定中加以考虑3－6。这些建议提出了关注的诊断、治疗和预防方面的优选方法。 它们被预期是灵活的。特别的建议源于相关的已发表的信息。在表征支持这些建议的证据质量的尝试中， AASLD的实践指南委员会要求指定并报道每个建议的范畴（表1）。本指南将根据研究进展不断更新。 表1.推荐证据级别 级别 定义 I 随机对照试验 II-1 对照研究，没有随机 II-2 队列或病例对照分析研究 II-3 多时间序列、动态无对照实验 III 权威意见，描述性流行病学资料 引言 据估计全世界有350，000，000 HBV感染者7。美国，大概有1，250，000名乙肝携带者，乙肝携带者 的定义是乙肝表面抗原（HBsAg）阳性超过6个月的人8，9。HBV携带者处于肝硬化、肝代偿失调和肝细 胞癌（HCC）发展增加的危险之中10。尽管大多数携带者不会发展为慢性乙肝的肝并发症，但15％－40 ％的人在其一生中将发展严重的后遗症11。指南是对以前AASLD指南的更新。指南中的建议涉及：（1） 对慢性HBV感染患者的评估，（2）HBV感染的预防，（3）慢性感染者的处理，以及（4）慢性乙肝的治 疗。在等待肝移植的患者中乙肝的处理以及肝移植后乙肝复发的预防涵盖在一篇最近的综述文章中并且 将不在指南中进行讨论12。 筛选高危人群以鉴别HBV感染者 HBsAg 的全球流行率非常不同，并且根据HBsAg 携带者的流行率≥8％、2％－7％和<2％可以将国 家分别定义为HBV感染高、中和低流行7,9,13,14。在发达国家中，流行率在从高或中流行国家移民的人以及 具有高危行为的人中较高7,9。 HBV通过围产期、经皮肤和性接触，以及亲密的个人接触进行传播，个人接触传播通过开放的伤口 和溃疡进行，尤其在高危地方性地区的儿童中9。HBV在体外可以存在很长的时期15,16。急性暴露后发展 慢性HBV感染的危险的范围从HBeAg阳性母亲的新生儿中的90％到婴儿和5岁以下儿童中的25％－30％ 到成人中的少于5％17-21。此外，免疫抑制的人在急性感染后更可能发展慢性HBV感染22,23。在其中大多数 婴儿、儿童和青少年已针对HBV进行预防接种的国家例如美国，在日常护理中心或学校传播HBV的危险 非常低，另外HBsAg阳性儿童不应被隔离或阻止参与活动，包括体育运动。 表2显示了应当被筛选HBV感染且如果血清反应阴性应当被免疫的人群和高危群体。用于在人中筛选 HBV的测试应当包括HBsAg和乙肝表面抗体(抗-HBs)。可替代地，可以利用乙肝核心抗体（抗-HBc）， 只要测试阳性的人进一步测试HBsAg和抗-HBs以区分感染与免疫。 药品评价 2 表2. HBV感染高危人群需要筛查 ●在HBV高#和中流行率†地区出生的个人，包括移民和被收养的儿童^* —南亚(斯里兰卡除外) —非洲 —南太平洋岛 —中东(塞浦路斯除外) —欧洲地中海民族：希腊、意大利、马耳他、葡萄牙和西班牙 —北极(土著居民) —南美洲：阿根廷、玻利维亚、巴西、厄瓜多尔、圭亚那、苏里南、委内瑞拉以及哥伦比亚和 秘鲁的亚马逊河流域 —前苏联的独立国家 —东欧，包括俄罗斯，匈牙利除外 —加勒比海：安提瓜和巴布达、多米尼加、多米尼加共和国、格拉纳达 海地、牙买加、波多黎各、圣基茨和尼维斯、圣卢西亚、圣文森特及格林纳丁斯、特立尼达和 多巴哥以及特克斯和凯科斯群岛 ● 建议筛选的其他高危群体 —家人和性接触者中有HBsAg阳性者人员* —曾经注射过药物的人* —有多个性伴侣或性传播疾病史的人* —男性同性恋者* —医院、监狱的同室者* —慢性上升ALT或AST的个体* —感染了HCV或HIV的个人* —接受肾透析的患者* —所有的孕妇 ^如果在第一代中发现了HBsAg阳性者，则后代应当被测试 #HBsAg流行率 >8% †HBsAg流行率 2%-7% *血清反应阴性者应当接受乙肝疫苗 某些人可以是抗-HBc测试阳性，但HBsAg或抗-HBs不是阳性。被分离的抗-HBc的发现可以由于各种 原因而发生。（1）抗-HBc可能是慢性HBV感染的指示物；在这些人中，HBsAg已减少至无法检测的水 平，但HBV DNA通常仍可以检测，在肝脏中比血清中更为如此。这种情况在来自HBV感染高流行地区的 人以及感染人免疫缺陷病毒（HIV）或丙肝病毒（HCV）的人中并非罕见24。（2）抗-HBc可能是先前感 染恢复后的免疫标记。在这些人中，抗-HBs已减少至无法检测的水平，但在单剂量HBV疫苗后可以观察 到记忆应答25。（3）抗-HBc可能是假阳性测试结果，特别是在来自没有HBV感染危险因素的低流行地区 的人中。这些个体对于乙肝疫苗接种的应答类似没有任何HBV血清标记的人9,25,26。（4）抗-HBc可能只 是在急性乙肝窗口期的HBV感染标记；这些人应当对于抗-HBc IgM测试阳性。 监测高危人群推荐意见 1、HBV感染高发地区出生的人，男性同性恋者，吸毒者，透析病人，艾滋病感染者，妊娠女性， HBV感染者直系亲属、家庭成员，与乙肝病毒感染者有性接触者，应该接受乙肝病毒感染检测。应检测 HbsAg和搞-HBs，血清学阴性者应注射疫苗（I）。 药品评价 3 乙肝的忠告和预防 应当对慢性HBV感染者提出关于生活方式更改和预防传播以及终生监控的重要性的忠告。没有特殊 的饮食措施已显示对慢性乙肝的进程具有任何的影响。然而，大量使用酒精（在女性中为20克/天，而在 男性中为30克/天）可能是发展肝硬化的危险因素27,28。 应当对HBV携带者提出关于传播给他人的忠告（参见表3）。 表3. 对感染者的关于防止将HBV传染给他人的建议 HBsAg阳性者应当 ● 让性接触者进行预防接种 ● 如果伴侣没有进行预防接种或没有天然免疫，则在性交过程中使用屏障保护 ● 不共用牙刷或剃须刀 ● 掩盖开发性伤口和抓痕 ● 用清洁剂或漂白剂清除血滴 ● 不捐献血液、器官或精子 HBsAg-阳性的儿童和成人： ● 可以参与所有活动，包括接触性运动 ● 不应被排除在入托或入学之外，也不应与其他孩子隔离 ● 可以分享食物、器具或接吻他人 家庭成员和稳定的性伴侣处于HBV感染增加的危险中，并因此如果他们对HBV血清标记测试阴性， 则应当接种疫苗9。对于没有测试或没有完成整个免疫系列的偶尔的性伴侣或稳定的伴侣，应当采用屏障 保护法。应当对HBsAg-阳性孕妇提出忠告以确保她们告诉她们的供给者，使得其新生儿在分娩后可以立 即施用乙肝免疫球蛋白（HBIG）和乙肝疫苗9。HBIG和共用的乙肝疫苗在预防HBV围产期传播中已显示 95%有效，对于血清HBV DNA水平极高（>8 log10 IU/ml）的母亲携带者，有效率较低9,29。业已显示在罕 见情况下发生HBV从感染的卫生保健工作者到患者的传播30,31。对于是卫生保健工作者的HBV携带者，疾 病控制和预防中心建议：事先没有来自专家评论组关于那些情形的忠告和建议，HBeAg阳性者不应执行 有暴露倾向的操作；如果有，他们应该被允许执行这些操作32。这些情形将包括在操作之前将其HBV状 况告知预期的患者。尽管CDC没有使用血清HBV DNA 水平作为限制临床操作的标准，但几个欧洲国家 使用200－ 20,000 IU/ml 的阈值水平来确定HBsAg阳性的卫生保健工组者是否允许执行有暴露倾向的操 作33,34。 在输送和移植来自含有被分离的抗HBc的个体的血液和非肝固体器官（肾脏，肺，心脏）后，感染 危险率很低：0%－13%35。已报道，移植来自HBsAg阴性、抗HBc阳性供体的肝脏后，感染危险率高达75% 且与受体的HBV免疫状态有关36,37。如果抗-HBc阳性供体的器官用于HBV血清反应阴性受体，应当施用 抗病毒治疗以防止HBV重新感染。尽管预防性治疗的最佳持续时间仍未确定，但对于非肝固体器官移植， 有限的持续时间例如6-12个月可能是足够的。对于肝移植，建议进行终生抗病毒治疗，但HBIG是否必要 仍不明了38。 乙肝疫苗接种 在近期的CDC和免疫实践咨询委员会(ACIP)指导方针中概述了关于疫苗接种的建议9,9a。建议对于继 续处于感染危险中的人进行随访检查，所述人员例如卫生保健工作者，HBsAg阳性母亲的婴儿以及慢性 HBV感染者的性伴侣。此外，建议对血液透析患者每年进行一次检查，因为处于HBV持续暴露的高度危 险中的这些个体免疫力急速减弱。 2. 告诫HBsAg携带者如何防止乙肝病毒传播(如性交时使用安全套,不共用牙刷、剃须刀,覆盖创面,不 捐献器官,但可共用餐具,可参加非接触性体育活动,入学无限制)( )Ⅲ 。 3. HBsAg携带者的性伴侣及其家属如血清学阴性应该注射疫苗( )Ⅲ 。 药品评价 4 4. 母亲为HBV感染者的新生儿,在出生时应该注射乙肝高价免疫球蛋白(HBIG)和乙肝疫苗,并随后按 推荐完成乙肝疫苗连续接种( )Ⅰ 。 5. 高危人群如母亲为HBV感染者的婴儿、卫生保健工作者、透析患者、携带者的性伴侣,都应该接受 疫苗应答检测( )Ⅲ 。 婴儿应于9~15个月时接受疫苗应答检测,其他人于最后1次接种后1~2个月时检测疫苗应答情况( )Ⅲ 。 长期血液透析病人应每年跟踪随访,监测疫苗应答情况( )Ⅲ 。 6. 乙肝病毒携带者应禁酒或限制饮酒( )Ⅲ 。 7. 仅有抗-HBc阳性者和来自HBV低流行地区无HBV危险因素的人,应该接受全程乙肝疫苗注射 (Ⅱ-2)。 HBV基因型 已鉴别出标记为A到H的8种HBV基因型39,40。HBV基因型的流行率依地理位置而变。所有已知的HBV 基因型已在美国找到，基因型A, B, C, D 以及 E-G的流行率分别为35%, 22%, 31%, 10%和2%41。 近期数据表明HBV基因型可能在HBV相关的肝病进展及对干扰素治疗的应答中起重要作用39。来自 亚洲的研究发现，与基因型C相比，HBV基因型B伴随较早期的HBeAg血清转换，HBeAg血清转换后更持 久的转阴，活动性较低的肝脏坏死性炎症，较低的肝硬化进展率以及较低的HCC发展率42-47。其他HBV 基因型与肝病进展之间的关系仍不明了。 几项关于标准干扰素α（IFN-α）的研究以及一项关于聚乙二醇化IFNα（pegIFN-α）治疗的研究 显示，与基因型C和D相比，基因型A和B与较高的HBeAg血清转换率有关48-51。另一项关于pegIFN-α的研 究报道，基因型A而不是基因型B与较高的HBeAg血清转换率有关52。核苷（酸）类似物（NA）治疗的研 究仍未显示出HBV基因型和应答之间的任何联系。因此，在临床实践中建议测试HBV基因型之前，需要 关于HBV基因型和治疗应答之间关联的另外的数据。 慢性HBV感染的术语和自然史 表4中 总结 初级经济法重点总结下载党员个人总结TXt高中句型全总结.doc高中句型全总结.doc理论力学知识点总结pdf 了在2000－2006年中关于乙肝处理的国立卫生研究院（NIH）会议上采用的关于HBV感染 临床术语的一致定义和诊断标准3,4。 表4. 在HBV感染定义中使用的临床术语词汇表 定义 慢性乙型肝炎 由于乙肝病毒持续感染导致的肝脏慢性炎症性坏死疾病。慢性乙型肝炎可以再分为HBeAg阳性 和HBeAg阴性慢性乙型肝炎 非活动性HBsAg携带者状态 有持续HBV感染没有显著、进行性的炎性坏死疾病。 乙肝痊愈 即往HBV感染，没有病毒感染或疾病活跃的进一步病毒学、生化学或组织学证据 乙型复燃或急性恶化 间歇性转氨酶升高达到正常值上限10倍以上和基线值的2倍以上 乙型肝炎再活路 曾是非活动性HBsAg携带状态或痊愈的人重新出现肝脏活跃的炎性坏死疾病 HBeAg清除 之前为HBeAg阳性的人HbeAg消失 HBeAg血清学转换 药品评价 5 之前为HBeAg阳性而抗HBe阴性的人HbeAg消失而检测到HBe HbeAg逆转 之前有HBeAg阴性而抗HBe阳性的人再次出现HBeAg 诊断标准 慢性乙型肝炎 1. HBsAg阳性>6个月 2. 血清HBV DNA >20,000 IU/ml (105拷贝/ml)，在HBeAg阴性的慢性乙型肝炎中，值通常较低： 2,000-20,000 IU/ml (104-105 拷贝/ml)。 3. ALT/AST水平持续或间断性升高 4. 肝活检显示具有中度或重度坏死性炎症的慢性肝炎 非活动性HBsAg携带状态 1. HBsAg阳性>6个月 2. HBeAg阴性、抗-HBe阳性 3. 血清HBV DNA<2,000 IU/ml 4. ALT/AST水平持续正常 5. 肝活检确认没有明显的肝炎 乙肝痊愈 1. 已知有急性或慢性乙型肝炎病史，或抗HBc阳性±抗HBs阳性 2. HBsAg阴性 3.测不出血清HBV DNA # 4. ALT水平正常 #利用灵敏的PCR测定法可能检测出极低水平 在慢性HBV感染的最初阶段，血清HBV DNA水平很高且存在HBeAg。大多数携带者最后HBeAg转阴 且发展出针对HBeAg的抗体（抗-HBe）13,53-56。 在围产期获得HBV感染的个体中，较大百分比的HBeAg阳性患者具有高血清HBV DNA，但ALT水平 正常57,58。这些患者被视为处于“免疫耐受”期。这些患者中有许多在随后的生命中发展出ALT水平升高 的HBeAg阳性慢性乙肝56,59,60。在撒哈拉沙漠以南的非洲、阿拉斯加州和地中海国家中，HBV的传播通常 发生在儿童期的人和人之间20,61-63。在这些人中，大部分HBeAg阳性儿童ALT水平升高，且至抗-HBe的血 清转换通常接近青春期或在青春期后不久开始。在发达国家中，HBV感染通常在成人期通过性传播和使 用注射药物获得8,9,64。极少的纵向数据是可利用的，但肝病通常存在于HBV DNA水平高的人中。 在ALT水平升高的携带者中，HBeAg清除率平均为每年8％－12％53-56,65，但在处于免疫耐受期的携 带者（ALT水平正常的大部分亚洲儿童和青年人）57,58和免疫妥协的受试者23,66中低很多。HBeAg清除可 能跟随由ALT水平升高证明的肝炎恶化54,56。年龄较大、ALT较高以及HBV基因型B（对比C）与较高的 自发性HBeAg清除率相关。 未完待续