慢性肾功能衰竭 【定义】 慢性肾功能衰竭多发生于各种慢性肾脏疾病基础上，是由于肾单位严重受损和进行性恶化的结果。其临床主要
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现为肾功能减退，代谢产物潴留，水电解质和酸碱平衡失调。归属中医“虚劳”、“水肿”、“癃闭”等范畴。 【临床表现】 1. 主要症状：早期往往无特异性临床症状，仅表现为基础疾病的症状。只有当病情发展到残余肾单位不能调节适应机体的最低要求时，才会逐渐出现肾衰症状。症状无特异性，可出现腰部酸痛、倦怠、乏力、夜尿增多、少尿或无尿等。 2. 体征 (1) 高血压：很常见，可为原有高血压的持续或恶化，也可在肾衰竭过程中发生，有些患者血压较高，且常规降压药效果欠佳。 (2) 水肿或胸、腹水：患者可因水液代谢失调出现水肿，甚则可见胸、腹水。 (3) 贫血：本病患者当血清肌酐超过300umol/L以上，常常出现贫血表现，如面睑苍白，爪甲色白。 3. 并发症 (1) 水、电解质、酸碱平衡失调：常有水、钠潴留，高钾血症，代谢性酸中毒，高磷血症，低钙血症等。 (2) 各系统并发症 ①心血管系统：患者可并发尿毒症心肌炎、心肌病、也可因水液代谢失调出现心力衰竭。②血液系统：可出现肾性贫血，即由于各种因素造成肾脏促红细胞生成素产生不足，或尿毒症血浆中一些毒性物质干扰红细胞的生成和代谢而导致的贫血。此外还可发生出血倾向、白细胞异常等。③神经肌肉系统：出现疲乏、失眠、抑郁或兴奋、精神异常等症状。周围神经病变者表现为肢体麻木、疼痛，不安腿综合征等。④胃肠道：食欲不振、恶心、呕吐是常见症状。⑤皮肤症状：皮肤瘙痒是常见症状，可能与继发性甲旁亢有关。⑥肾性骨营养不良症(简称肾性骨病)：包括纤维囊性骨炎、肾性骨软化症、骨质疏松症和肾性骨硬化症，为慢性肾功能衰竭而伴随的代谢性肾病，常表现为骨痛和近端肌无力。⑦内分泌失调：感染时可发生肾上腺皮质功能不全，血浆肾素正常或升高，骨化三醇降低，促红细胞生成素降低，胰岛素、胰升糖素、甲状旁腺激素等肾衰时作用延长。性功能障碍。⑧感染：尿毒症患者易于并发严重感染，这与机体免疫功能低下、白细胞功能异常有关。免疫功能下降可能与尿毒症毒素、酸中毒、营养不良有关。以肺部感染最常见。⑨代谢失调及其他：如体温过低、碳水化合物代谢异常、高尿酸血症、脂代谢异常等。 【实验室及其他检查】 1. 肾功能检查 血尿素氮(BUN)、血肌酐(Scr)上升，Scr>133umol/L，内生肌酐清除率(Ccr)<80ml/min，二氧化碳结合力下降，血尿酸升高。 2. 尿常规检查 可出现血尿、蛋白尿、管型尿或低比重尿。 3. 血常规检查 常出现不同程度的贫血。 4. 电解质检查 常表现为高钾、高磷、低钙等。 5. B超检查 多数可见双肾明显缩小、结构模糊。 【诊断】 1. 有慢性肾脏疾病史，平时有多尿或夜尿增多现象；慢性病容、贫血、有尿毒症性心血管系统并发症、骨病或神经病变等；B超示双肾缩小、结构紊乱。 2. 依据1992年6月中华内科杂志编委会肾病专业组专题讨论会所制定的慢性肾功能衰竭分期标准(中华内科杂志，1993,32(2):131-134)分为4期。 2.1代偿期：内生肌酐清除率(CCr)50-80ml/min，血肌酐SCr133-177umol/L。 2.2失代偿期：CCr20-50 ml/min，SCr：186-442 umol/L。 2.3肾功能衰竭期：CCr10-20 ml/min，SCr：451-707 umol/L。. 2.4尿毒症期：CCr<10ml/min，SCr>707 umol/L。 3.中医辨证标准 参照卫生部中药新药临床研究指导原则“中药新药治疗尿毒症的临床研究指导原则”并结合我科有关慢性肾功能衰竭中医证候学研究成果制定。 3.1脾肾气虚：神疲乏力，面色无华，纳少，腰酸痛，或有双下肢浮肿；舌淡暗，苔薄白，脉沉弱。 3.2脾肾阳虚：畏寒肢冷，神疲乏力，纳呆腹胀，腰酸痛，小便清长，夜尿增多；舌体胖，边有齿痕，脉沉缓。 3.3气阴两虚：面色少华或萎黄，神疲乏力，动则加剧，腰酸痛，口干欲饮；舌暗红，少苔或无苔，脉细数。 3.4湿热壅盛：恶心呕吐，纳呆腹胀，口苦，口干不欲饮；舌苔黄腻，脉濡数。 3.5血瘀证：面色晦暗或黧黑或口唇紫暗，腰痛固定或肢体麻木；舌紫暗或有瘀点瘀斑，脉涩或细涩。 【治疗】 1. 西医治疗 1.1 饮食治疗 予以低盐(<3g/d)、低脂、低磷、优质低蛋白(0.6-0.8g/kg．d)饮食。同时注意使用必需氨基酸疗法(口服或静脉使用)。 1.2 调节水、电解质平衡 有失水或低钠血症时应及时纠正，低血钙者予1.25-二羟基维生素D30.25ug/d，根据血钙浓度调整剂量。 1.3 代谢性酸中毒者应采取口服或静脉补碱的
方法
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。若二氧化碳结合力≥15mmol/L，可口服碳酸氢钠1g，每日三次；若二氧化碳结合力<15mmol/L，予5%碳酸氢钠150ml静脉滴注，每日1次。用药期间，注意观察体重变化，避免引起或加重水肿。 1.4 有感染者应用抗生素积极控制感染。 1.5 使用促红细胞生成素100-150u/kg.w皮下注射，改善肾性贫血，当血红蛋白升至100g/L或红细胞压积达到30%以上时，可以50u/kg.w皮下注射作为维持治疗，同时注意补充铁剂、叶酸。 1.6 尿少、水肿明显者可用呋塞米40-100mg静脉注射或100mg加入100ml葡萄糖水中静脉滴注，每日1-2次。 1.7 血压升高者应予降压治疗。血压超过140/90mmHg时，应予以降压治疗。对血肌酐在300mmol/L以下者，首先ACEI，亦可选择ARB类；亦可选用钙通道拮抗剂、扩血管药、中枢性降压药和β受体阻滞剂；若有水钠潴留情况，可酌情使用利尿剂。若一种降压药物不能有效控制血压，应采用二联或三联降压治疗(如钙通道阻滞剂、扩血管药及β受体阻滞剂等)。对于血压在200/120mmHg以上，且口服降压药物无明显效果者，应使用硝普钠(内生肌酐清除率<70ml/min禁用)、硝酸甘油、乌拉地尔等，迅速将血压降至160-180/100-110mmHg，维持2-3天后降至140/85mmHg左右。 1.8 无慢性肾衰急剧加重因素，血肌酐持续>707umol/L，应采取血液净化疗法。 2 中医药治疗 2.1 辨证治疗：脾肾气虚证治当补气健脾益肾，方用六君子汤加减；脾肾阳虚证治当温补脾肾，方用济生肾气丸加减；气阴两虚证治当益气养阴、健脾补肾，方用参芪地黄汤加减；湿热壅盛证治当清热利湿，方用清肾汤加减；血瘀证治当活血化瘀，方用桃红四物汤加减。 2.2 中药保留灌肠：可用泻下通腑、化瘀泄浊，保留灌肠。每天1-2次，每次保留1小时以上。方药如下： 生大黄40g 肉桂40g 煅牡蛎50g 炙甘草40g 槐米40g 地榆50g 水煎成150ml- 250ml 保留灌肠 【疗效评定】 1. 显效：血肌酐降低≥20%或内生肌酐清除率增加≥20%，具备一项即可。 2. 有效：血肌酐降低<20%，≥10%或内生肌酐清除率增加<20%、≥10%，具备一项即可。 3. 稳定：血肌酐无增加或降低<10%；内生肌酐清除率无降低或增加<10%，具备一项即可。 4. 无效：血肌酐增加或内生肌酐清除率降低，具备一项即可。
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