经脐单孔腹腔镜手术在肝胆外科中的应用

第 l5卷第 11期 2010年 11月 腹 腔 镜 外 科 杂 志 J0URNAL OF LAPAROSC0PIC SURGERY Vo1．15．No．11 NOV．2010 文章编号：1009—6612(2010)11—0817—03 DOI：10．3969／j．issn．1009—6612．2010．1 1．008 ·专题研究 · 经脐单子L腹腔镜手术在~13：fl_B 科中的应用 欧阳才国，薛瑞华 ，许大彬，吴振宁，康春博，姚宝福，张利刚 (航天中心医院，北京，100049) 【摘要】 目的：探讨经脐单孔腹腔镜手术在肝胆疾病中的应用，总结其可行性及局限性。方法：回顾 分析 定性数据统计分析pdf销售业绩分析模板建筑结构震害分析销售进度分析表京东商城竞争战略分析 经脐单孔腹腔 镜胆囊切除术24例、肝血管瘤2例、肝囊肿 3例、脾囊肿 1例共30例患者的临床资料。经脐下缘做约 1．5cm弧形切口，穿刺 3 个 5mm Trocar，其中2例采用Tri—Port切除肝血管瘤，术 中使用多角度可旋转分 离钳。结果：30例均完成经脐单孔腹腔镜手 术，24例胆囊患者平均住院 1．2d，5例肝脏手术、1例脾囊肿患者平均住院4d，术后 30例患者均未发生胆漏、出血等严重并发 症。结论：经脐单孔腹腔镜手术安全、可行，患者疼痛轻 ，同时具有手术瘢痕小、美观的特点，但腹腔镜器械尚待进一步研发。 【关键词】 经脐 ；单孔；腹腔镜检查 中图分类 号 ：R657．3，R657．4 文献标识码 ：A Application of transumbilical single-port laparoscopic surgery in hepatobiliary surgery OUYANG Cai—guo，XUE Rui—hua，XU Da— bin，et a1．Dept．ofHepatobiliary Surgery，Air—Space Center Hospital，Be ng 100049，China 【Abstract】 0bjective：To explore the application of transumbilical single—port laparoseopic surgery in the liver and gallbladder diseases，and sumnlarize its feasibility and limitations．M ethods：Retrospective analysis was made on clinical data of 24 cases of transum— bilical single—port laparoscopic ch0lecystectomy，2 cases of hepatic hemangioma，3 cases of liver cyst and 1 case of splenic cyst．A 1．5cm curved incision was made at the lower edge of umbilicus，fi'om whieh 3 5him Trocars were inserted．Tri—Port was used in 2 cases of hepatic hemangionla．Multi—angle separating clamp was used in all patients．Results：Thirty patients underwent completely transumbilical single— port laparoscopic surgery．The hospital stay of 24 gallbladder patients was 1．2d．The hospital stay of 5 liver and 1 spleen surgery patients was 4d．No complications such as bilimY fistula or bleeding occurred．Conclusions：The transumbilical single—port laparoscopie surgery is safe．，feasible，with less pain，small sear and better cosmetic result．The laparoscopic instruments should be further developed． 【Key words】 TransumbiliCUS；Single—port；Laparoscopy 微创外科是 21世纪医学的发展方向，外科医师 不断追求最小创伤的同时希望获得美容效果，南腹腔 镜手术到经 自然腔道内镜手术(natural orifice translu— minal endoscopic surgery，NOTES)再到当前的单孔腹 腔镜手术，充分体现了腹腔镜技术的变革。常规腹腔 镜技术已非常成熟，但 NOTES由于受器械限制，同时 手术难度较大，又有导致腹腔感染及脏器穿孔的风 险，目前难以推广应用 ¨。自2008年 5月，我们借用 脐部这个腹部体表的唯一瘢痕行经脐单孔腹腔镜肝 胆手术，获得了良好的效果。现报道如下。 1 资料与方法 1．1 临床资料 本组3O例中男 17例，女 13例，28～65岁 ， 平均 43岁。其中胆囊息肉 7例，胆囊结石 17例 ，胆囊结石 患者均为非急性期 ；肝 管瘤 2例 ，均位于左半肝 ；肝囊肿 3 例，脾囊肿 1例。患者均无上腹部严重手术史。 1．2 手术方法 1．2．1 麻醉方法 患者均全身麻醉，24例胆囊患者均采用 喉罩麻醉，不行气管插管，以减少患者术后咽喉部不适，2例 肝血管瘤、3例肝囊肿、1例脾囊肿患者，考虑到手术时间可 能较长，均采用常规气管插管麻醉。24例胆囊患者术前不 留置胃管，全身麻醉后经喉罩置人胃管 ，术后立即拔除。 1．2．2 体位 30例患者手术体位基本相同，采用分腿头高 脚低位。肝脏手术患者根据肿瘤所在位置适 当调整为左侧 或右侧抬高位。脾手术患者取左侧抬高位。术者立于患者 两腿中间。 1．2．3 手术过程 取脐下缘做 1．5C5n弧形切 口，分别穿刺 3个 5mm Troear，见图 1。2例肝血管瘤患者采用 Tri—Port进 行手术操作，见图2。使用 5ram腹腔镜，分离钳等为多角度 可旋转器械，见图 3，经脐单孔腹腔镜胆囊切除术基本同常 规腹腔镜胆囊切除术 ，解剖胆囊三角，分离胆囊动脉、胆囊 管 ，用 5mm Hem—O—lok夹闭，分离胆囊，经脐部穿刺孑L扩大后 取出胆囊。2例肝血管瘤患者仍用超声刀离断肝脏组织，沿 肿瘤边缘制定预切线后，分离肝脏组织，暴露血管及胆管等 ， 作者简介：欧阳才国(1966～)男，航天中心医院肝胆外科主任 ，主任医师，主要从事肝胆外科及腹腔镜外科的研究。 817 第 15卷第 1I期 2010年 11月 腹 腔 镜 外 科 杂 志 JOURNAL OF LAPAROSCOPIC SURGERY Vo1．15．No．11 NOV．2010 用 Hem．O．／ok夹闭，用组织切割闭合器闭合主要 血管。因脐 至肿瘤距离太远 ，注意尽可能选择较长的组织切割闭合器， 并可多方位旋转。肝囊肿和脾囊肿均行开窗术 ，先将囊液穿 刺后，送化验检查，以防有肿瘤或包虫病等 ，确保无误后 ，将 囊肿开窗尽可能大，经脐部切口将囊肿包膜取出。经脐单孔 腹腔镜手术放置引流管难度较大 ，且放置后可能引流不畅，2 例肝血管瘤患者经脐放置 1根乳胶管。 2 结 果 患者均完成经脐单孑L腹腔镜手术，经脐单孔胆 囊手术的手术时间40—90min，平均 50min，术中无 不可控制的出血，出血 10～50m1，平均约 30ml，未放 置腹腔引流管，19例术后 6h下床活动，5例因年龄 超过60岁，于第 2天晨下床，20例患者于术后 24h 内出院，其余 4例于术后第 2天出院，平均住院 1．2d。2例肝血管瘤患者手术时间分别为 245min、 178min，出血量为 80Oral、600ml，术后放置引流管， 引流液较少，于术后第 2天行腹腔 B超检查，无积 液后拔除引流管；3例肝囊肿、1例脾囊肿患者手术 时间60～150rain，平均96rain，平均出血量约40ml，5 例肝脏及 1例脾脏手术患者平均住院 4d。所有患 者均随访 2周，无发热、腹痛等不适，观察腹部切口， 均愈合良好，远观脐部几乎无手术瘢痕。 图 1 常规器械操作孔 图 2 Tri—Port法 8l8 图 3 司多角度转换 器械 3 讨 论 自1991年我国开展腹腔镜胆囊切除术以来，腹 腔镜技术有了突飞猛进的发展。1997年 Navarra等 最早报道了经脐单孔腹腔镜胆囊切除术 ，开创了 单孑L腹腔镜的新局面。经脐腹腔镜手术已涉及卵巢 囊肿切除术 、卵巢切除术、阑尾切除术 、右半结 肠切除 等领域，但其局限性及手术难度较常规腹 腔镜手术大，在一定程度上限制了其发展。 3．1 经脐单孑L腹腔镜肝胆手术的操作要点 当前 多数经脐单孔腹腔镜肝胆手术在体位、麻醉等方面 与常规腹腔镜手术基本相同。回顾分析本组手术情 况，我们认为，(1)患者体位：采用分腿位，术者立于 患者两腿中间，方便操作，同时经脐孔操作，手术操 作区域至穿刺点的距离延长，术者立于患者中间位 置，可利于器械的出入；(2)喉罩全身麻醉：避免了 气管插管带来的刺激，改善了患者的术后恢复情况； (3)术中留置胃管：目前多数医院施行腹腔镜胆囊 切除已不留置胃管；术前留置 胃管可造成患者恶心 等不适，并对手术产生畏惧，常规气管插管术中留置 胃管难度较大，我院采用喉罩麻醉，方便留置胃管， 术中能清理出患者胃内残留物，抽出胃内积气、残留 物后，可增大手术空间，有助于手术的完成；(4)采 用 3个 5ram Trocar或 Tri．Port均面临一个问题，包 含 5ram腹腔镜在内的器械均由同一穿刺孔进入，操 作时相互干扰，进入腹腔后在同一平面，使视野受 限，增加了手术难度，穿刺 3个5ram Trocar时，置人 腹腔的长度为 Trocar的 1／3，能在一定程度上减少 相互干扰，同时采用多角度旋转的器械，有助于手术 操作；(5)严格控制适应证，肥胖及过于瘦长的患 者，手术难度较大。 3．2 经脐单孔腹腔镜手术的优点 本组 24例胆囊 第 15卷第 11期 2010年 11月 腹 腔 镜 外 科 杂 志 J0URNAL OF LAPAROSCOPIC SURGERY Vo1．15．No．11 Nov．2010 疾病患者术前均未放置 胃管，术后无一例出现腹胀 等不适。随访两周后，脐部无明显手术瘢痕，符合 “无疤痕(no scar)”手术的美容要求，患者和家属更 易接受。同时经脐单孑L腹腔镜胆囊切除术大大降低 了切口疝、切 口感染等并发症 的发生率 ，减轻了 患者术后疼痛等不适 ，缩短了住院时间，节省了住院 费用。 3．3 经脐单孑L腹腔镜手术的局限性 经脐单孑L腹 腔镜手术由于采用单孔穿刺，增加了技术难度，同时 又因当前器械的不足，在一定程度上降低了手术的 可操作性。(1)经脐部穿刺点置人腹腔镜器械 ，器 械操作的轴线增加，不同于常规腹腔镜手术器械与 腹腔镜镜头成角度，能很容易掌握手术的深度；单孔 腹腔镜手术时视野为直线，有时难以看到操作器械 的尖端，盲目操作会增加风险；(2)常规腹腔镜手术 时，腹腔镜镜头及操作器械成三角形，便于牵拉及显 露，但单孔腹腔镜及器械进入腹腔后呈同一平面，我 们采用多角度旋转的器械，在一定程度上能克服此 难点，但与机器人的灵活臂相比仍有不足，因此可借 鉴机器人臂的特点，继续改善手术器械；(3)当前经 脐穿刺方法较多 ，即使成型的 Tri—Port仍面临器 械相互干扰的问题 ，有 时成为手术难以进行 的关键 问题；(4)个别患者，如瘦长或过于肥胖者受限制， 常规腹腔镜器械较短，目前即使改善后的器械仍有 长度不够的问题，因此 ，手术应选择合适的适应证， 如身高超过 180cm、体重超过90kg、有上腹手术史的 患者是此手术的禁忌；(5)腹腔引流管是外科医师 观察患者术后病情的“眼睛”，但肝囊肿、肝血管瘤 等手术有术后胆漏及出血的可能性，经脐放置腹腔 引流管多引流不畅，若存在并发症不能及时发现，可 导致严重后果 。 经脐单孔腹腔镜手术避免了 NOTES存在的空 腔脏器穿刺孔闭合困难、腹腔感染等并发症的问题， 同时其技术难度较 NOTES明显降低，具有无手术瘢 痕，美容效果满意，疼痛较轻等优点。相信随着技术 水平的提高，腹腔镜器械的进一步改进，经脐单孔腹 腔镜手术将逐步在肝胆外科开展。 参考文献： [1] Zornig C，Emmermann A，von Waldenfels HA，et a1．Laparoscopie eholecystectomy without visible scar：combined transvaginal and transmnbilical approach[J]．Endoscopy，2007，39(10)：913—915． [2] Navarra G，Pozza E，Oeehionorelli S，et a1．One—wound laparoscopie cholecystectomy[J]．Br J Surg，1997，84(5)：695． [3] Kosumi T，Kubota A，Usui N，et a1．Laparoscopic ovarian cystectomy using a single mnbilical puncture method[J]．Surg Laparose Endosc Percutan Tech，2001，1 1(1)：63-65． [4] D"Alessio A，Piro E，Tadini B，et a1．One—troear transumbilieal laparoseopic—assisted appendectomy in children：our experience [J]．Eur J Pediatr 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