高血压管理规范

null社区高血压及2型糖尿病 管理规范 社区高血压及2型糖尿病 管理规范 中国医院协会社区卫生服务分会 2006年社区高血压病例管理规范社区高血压病例管理规范血压及高血压血压及高血压血压的形成 血容量 血管张力 心输出量高血压的形成 血容量过多 血管张力增加 心输出量上升高血压进展高血压进展高血压前期 0～30岁早期高血压 20～40岁 初期高血压 30～50岁无并发症 高血压恶性高血压心脏增生 衰竭 梗死大血管 动脉瘤 撕裂脑缺血 栓塞 出血肾衰竭 硬化高血压处理原则高血压处理原则疗效副作用 并发症高血压的危险高血压的危险心血管损害 脑血管损害 肾脏损害 其他高血压分类高血压分类社区高血压病例管理流程图社区高血压病例管理流程图社区医疗服务机构的任务社区医疗服务机构的任务普通人群的筛查 年龄大于35岁的居民 有条件的任何成人 确诊高血压病例的管理 发现危险 发现并发症 按规定随访危险情况评估危险情况评估意识状况 提示危险的主诉 剧烈头痛 视物模糊 剧烈呕吐 心前区疼痛、心悸、胸闷 肢体麻木及活动障碍 提示危险的体征 强迫体位 心肺体征 肢体水肿 血压评估血压评估 收缩压≥180mmHg 舒张压≥110mmHg 有前述危险体征之一 血压高于正常的妊娠或哺乳期妇女 有不能处理的其它疾病 紧急情况，观察 选择转诊 收缩压<180mmHg 且 舒张压<110mmHg 继续以下步骤。基本信息收集基本信息收集对初诊居民要询问是否曾在其它医院确诊过高血压 询问居民基本信息 病历号，姓名，就诊日期等 询问居民近期是否有如下症状和体征 头痛头晕、恶心呕吐、眼花耳鸣、呼吸困难、心悸胸闷、鼻衄出血不止既往疾病信息收集既往疾病信息收集对居民进行全面的检查对居民进行全面的检查询问患者生活习惯 辅助检查 体重、身高、BMI 血压、视力、眼底 血糖、尿常规、血常规、总胆固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、甘油三脂、尿蛋白、尿酸、Cr、BUN、K、Na、血浆纤维蛋白原 心电图、超声／X线检查等 进行一般体格检查 说明：若本社区卫生服务机构无相应检查条件，可建议患者每年到上级医院进行一次全面检查。 对于肥胖（BMI≥24）的高血压患者，应每半年检查一次血脂（总胆固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、甘油三脂）。分类分类依据： 参考“中国高血压诊断治疗指南” 根据社区卫生服务机构的特点 依据血压控制情况 类别 血压控制满意 血压控制差血压控制满意血压控制满意收缩压<140mmHg 且 舒张压<90mmHg 既往未被确诊为高血压患者 既往曾被其它医院确诊为高血压患者 血压正常，无药物副作用和并发症出现 血压正常，有药物副作用 血压正常，出现并新发症或原并发症加重血压控制不满意血压控制不满意180mmHg≥收缩压≥140mmHg 和（或） 110 mmHg≥舒张压≥90mmHg 既往未被确诊为高血压患者 既往曾被其它医院确诊为高血压患者 血压不满意，无药物副作用和并发症出现 血压不满意，有药物副作用 血压不满意，出现并新发症或原并发症加重处理总则处理总则未患高血压居民 定期测量血压 可疑高血压居民 建议复查，必要时协助患者转诊到上级医院； 已确诊的高血压患者 纳入本手册进行分类管理处理（1）——此次血压控制满意处理（1）——此次血压控制满意从未被确诊为高血压 年龄<50岁， 每年至少要监测一次血压 年龄≥50岁，每半年至少监测一次血压 既往被确诊为高血压， 则继续原 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 治疗，满1月时随访； 调整用药，2周时随访1次 向上级医院转诊，并在2周内随访处理（2）——此次血压控制差处理（2）——此次血压控制差既往未确诊为高血压 分析 定性数据统计分析pdf销售业绩分析模板建筑结构震害分析销售进度分析表京东商城竞争战略分析 原因 观察三天复查 确定转诊与否 既往被确诊为高血压 分析用药情况 观察药物副作用 观察并发症处理（3）——其他处理（3）——其他合并症处理 根据相关疾病诊疗规范管理 告诉与教育 告知 参加病例管理花费少且危险性小。 生活方式的调整可有效降低血压并降低其它心血管危险因素 下次随访的时间。 有针对性的健康教育 提出改进意见 共同制定生活方式改进目标处理（4）——警示处理（4）——警示告诉患者如有下列异常须立即复诊 头晕头痛 恶心呕吐 心悸胸闷 心前区疼痛 视物模糊、眼痛 四肢发麻、水肿、间歇性跛行处理（4）－填写记录表处理（4）－填写记录表基本情况表（表1，粉红色表） 初诊血压血压高于正常或既往被确诊为高血压者 高血压患者年检表（表2，蓝色表） 确诊高血压患者 高血压患者随访表（表3，绿色表） 高血压患者在每次管理过程中社区高血压病例管理 高血压的药物治疗社区高血压病例管理 高血压的药物治疗原则（1）原则（1）怀疑和确定高血压 原发性和继发性高血压 首先要提供非药物治疗建议 强调戒烟 减轻体重 限制钠盐 控制饮酒 改善睡眠 同时辅以相应药物治疗药物治疗确定步骤药物治疗确定步骤第一步：描述生活方式改变情况 饮酒 吸烟 运动 食盐 第二步：对上述改变的反应 继续改进 加用利尿剂或ß阻滞剂 第三步：对上述治疗反应情况 增加剂量 调整药物 增加药物 第四步：对上述质量反应情况 增加药物原则（2）原则（2）遵循上级医院医嘱的原则 “规范”建议优先的原则 及时转诊的原则 遵循“理论”依据的原则 争取患者配合的原则 引起高血压病的危险因素 自身病变的程度及个体化治疗的意义 所用降压药物的名称、用法、作用和副作用 坚持服药的意义抗高血压机理及副作用抗高血压机理及副作用心脏射血容量血管狭窄β受体阻滞剂利尿剂钙拮抗剂、ACEI心动过缓 离子紊乱 低血压 心脏阻滞 咳嗽 null几种降压药物的作用对抗高血压药物反应对抗高血压药物反应收缩压140-159 mmHg或舒张压90-99 mmHg 无并发症的中青年高血压患者收缩压140-159 mmHg或舒张压90-99 mmHg 无并发症的中青年高血压患者首选药物：利尿剂 双氢克尿塞（氢氯噻嗪）12.5～50毫克/日 分1～2次服 寿比山（吲哒帕胺）2.5～5毫克 每日一次（晨起服） 次选药物：β受体阻滞剂 倍他乐克 25～100毫克/日 一次或分两次口服 比索洛尔2.5～5毫克 每日一次 再次：复合制剂 降压片 1～2片 每日1～3次 降压零号 5～10毫克 每日1次 收缩压140-159 mmHg或舒张压90-99 mmHg 无并发症的老年高血压患者收缩压140-159 mmHg或舒张压90-99 mmHg 无并发症的老年高血压患者首选药物：利尿剂 次选药物：钙离子拮抗剂 心痛定 尼群地平 再次：ACEI类 卡托普利 收缩压160~179 mmHg或舒张压100~109 mmHg收缩压160~179 mmHg或舒张压100~109 mmHg联合用药 利尿剂：双氢克尿塞 β受体阻滞剂：倍他乐克 或 氨酰心安 （二者选其一） 钙拮抗剂：心痛定 ACEI：卡托普利 联合用药联合用药利尿剂钙拮抗剂B受体阻滞剂A受体阻滞剂ACEI/ARB利尿剂钙拮抗剂B受体阻滞剂A受体阻滞剂ACEI/ARB收缩压 >180 mmHg 和/或舒张压>110 mmHg收缩压 >180 mmHg 和/或舒张压>110 mmHg判断是否出现急性并发症 高血压脑病 急性左心衰 急性肾功能衰竭 脑血管意外 急性心肌梗死 立即转诊至有急诊条件的上级医院社区高血压病例管理规范 高血压特殊人群的治疗社区高血压病例管理规范 高血压特殊人群的治疗一、老年高血压一、老年高血压平缓降压，提倡给予长效制剂， 根据耐受情况降压 可耐受的患者应降至140/90mmHg以下 舒张压不宜低于60mmHg。 糖尿病及心肾功能障碍病人应控制血压在130/80mmHg二、高血压合并糖尿病二、高血压合并糖尿病早期、严格控制血压 血压在130-139／85-89mmHg时，开始药物治疗。 血压水平 130mmHg/舒张压80mmHg 糖尿病肾病:125/75mmHg以下。 药物治疗原则： 常须联合用药 噻嗪类利尿剂、β受体阻滞剂、ACEI、ARB和钙拮抗剂均可减少心血管事件 ACEI对1型糖尿病、ARB对防止2型糖尿病肾损害有益。 具体药物选择，应参照高血压分期及以上糖尿病患者高血压控制原则 早期进行非药物治疗三、高血压合并冠心病三、高血压合并冠心病再梗和猝死率高 药物选择： 稳定性心绞痛时首选β受体阻滞剂或长效钙拮抗剂； 急性冠状动脉综合征时选用β受体阻滞剂和ACEI； 心肌梗死后患者用ACEI、β受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂 具体药物选择，应参照高血压分期及以上冠心病患者高血压控制原则。四、高血压合并心力衰竭四、高血压合并心力衰竭互为因果关系 高血压加重心衰 药物治疗： 症状少者用ACEI和β受体阻滞剂； 症状多的可将ACEI、β受体阻滞剂、ARB和醛固酮拮抗剂与袢利尿剂合用。 具体药物选择，应参照高血压分期及以上心力衰竭患者高血压控制原则五、高血压合并脑血管病五、高血压合并脑血管病非急性脑血管疾病患者 降压治疗有长期益处 血压水平应控制在140/90mmHg以下 急性脑血管病 适当控制血压 血压 在160/100mmHg以下可观察 保证病人安全的情况下转诊六、高血压合并肾脏损害六、高血压合并肾脏损害互为因果 药物治疗原则： 常需联合用药 当血肌酐<2.5mg/dL，首选ACEI 血肌酐>3mg/dL，应停用ACEI，可选择钙拮抗剂、α受体阻滞剂、β受体阻滞剂。 24小时蛋白尿>1g时，血压应控制在125/75mmHg 重度患者须合用袢利尿 具体药物选择，应参照高血压用药原则及以上肾病患者高血压控制原则七、妊娠高血压七、妊娠高血压定义 妊娠20周后孕妇，血压≥140/90mmHg 或血压较孕前或孕早期血压升高≥30/15mmHg。至少测量两次血压，应间隔6小时 药物治疗 妊娠20周前，轻度高血压的患者不需药物治疗 从16周至分娩通常使用的较为安全的药物包括：甲基多巴、β受体阻滞剂、肼苯哒嗪（短期、急诊使用） 使用以下药物时须谨慎：噻嗪类利尿剂、心痛定（短期、急诊，可以用于妊娠后期） 禁忌药物包括：ACEI和ARB、硝普钠、利血平、速尿、硫氮唑酮、维拉帕米 发现妊高症患者，予以必要的处理后，在保证患者安全的情况下及时转诊社区高血压病例管理规范 高血压的双向转诊社区高血压病例管理规范 高血压的双向转诊原则原则转诊目的 确保患者的安全和有效治疗 最大限度的发挥社区医生和专科医生各自的优势和协同作用 尽量减轻患者的经济负担 转出（社区卫生服务机构转向上级医院）转出（社区卫生服务机构转向上级医院）转出标准 患者就诊时病情较重，需立即社区医院无法保证病人安全转诊（转急诊） 社区卫生服务机构需上级医院对患者作出诊断治疗建议（转门诊） 随访 社区医生在规定时间内对患者进行随访 询问其在上级医院的就诊情况 将上级医院转回的患者继续纳入社区高血压病例管理。转出（社区卫生服务机构转向上级医院）转出（社区卫生服务机构转向上级医院）立即转诊 防止病人出现急性并发症 高血压脑病 急性左心衰 急性肾功能衰竭 脑血管意外 安全转诊 必要的抢救设施 必要的人员配备 急救车转出（社区卫生服务机构转向上级医院）转出（社区卫生服务机构转向上级医院）一、收缩压≥210mmHg和或舒张压≥120 mmHg 镇静、吸氧 立即使用静脉降压药物硝普钠 10ug./分钟 静脉输入（50mg 溶于10ml 5%葡萄糖中，取1ml加入500ml液体中，每分钟15滴，避光输入） 评价靶器官受累并有潜在危及生命的情况 有无胸部剧烈撕裂样疼痛（动脉夹层？） 病人意识是否清楚、对答是否切 题 快递公司问题件快递公司问题件货款处理关于圆的周长面积重点题型关于解方程组的题及答案关于南海问题 、肢体活动是否良好 检查心肺体征，有无奔马律，双肺有无湿性罗音 进行心电图检查排除心肌缺血和心肌梗死的可能性 转出（社区卫生服务机构转向上级医院）转出（社区卫生服务机构转向上级医院）二、收缩压>180 mmHg和/或舒张压>110 mmHg 有合并症的患者： 合并心脏意外的病人： 硝酸甘油 10～200ug/分钟 静脉输入（10mg 溶于500ml 5%葡萄糖中，每分钟8滴起） 硝普钠 10ug./分钟 静脉输入（ 50mg 溶于10ml 5%葡萄糖中，取1ml加入500ml液体中，每分钟15滴，避光输入） 有心衰症状的予以速尿40mg静脉入壶 有脑血管意外可能的病人应当将血压控制在收缩压不低于160mmHg水平 可疑动脉夹层的患者， 止痛镇静（杜冷丁50mg+非那根25mg im） 控制血压：使用静脉药物控制血压硝普钠 10ug./分钟静脉输入，根据血压调节降压药物的速度，将收缩压控制在100-120mmHg. 禁止抗凝治疗。 在吸氧、监护的情况下用急救车立即转至上级医院急诊科转出（社区卫生服务机构转向上级医院）转出（社区卫生服务机构转向上级医院）三、收缩压>180 mmHg和/或舒张压>110 mmHg 无明显合并症 安静、吸氧 判断 有无胸部剧烈撕裂样疼痛（动脉夹层？） 病人意识是否清楚、对答是否切题、肢体活动是否良好 检查 心肺体征，有无奔马律，双肺有无湿性罗音 心电图 检查排除心肌缺血和心肌梗死的可能性 如果不考虑患者有心脑血管意外的情况发生，可选择 立即舌下含服心痛定 10mg 或开搏通12.5mg 三种降压药物联合使用（其中必须含有利尿药物） 若无合并症，在社区卫生服务机构紧急降压后可观察2小时， 如果经上述处理病人无缓解，或有心脑血管意外的可能性，应当立即采取静脉降压措施，并监测血压。三、转入（上级医院转向社区卫生服务机构）三、转入（上级医院转向社区卫生服务机构）转入标准 诊断明确 治疗方案确定 血压及伴随临床情况已控制稳定 转入后随访 按本方案的原则规律随访null