哮喘控制的初始维持治疗

哮喘控制的初始维持治疗 Global Initiative for Asthma (GINA). Revised 2007. www.ginasthma.org GINA 2007: 大多数患者通过药物治疗 可以实现哮喘治疗目标 哮喘治疗目标指: 达到并维持哮喘控制，即 无（或≤2次/周）白天症状 无日常活动（包括运动)受限 无夜间症状或因哮喘憋醒 无（或≤2次/周）需接受缓解药物治疗 肺功能正常或接近正常 无哮喘急性加重 全球范围的哮喘控制现状不容乐观 40.6 50 47.4 0 20 40 60 80 100 控制或 ACT25分 未控制或 ACT<19分 患者比例（%） 美国（AIA） 西欧（AIRE） 亚太（AIRAP2） 部分控制或 ACT20-24分 1.9 50.7 40 10 Presented from ERS07, ATS07, ATS08 * 全球范围内患者过高估计哮喘控制水平 J ALLERGY CLIN IMMUNOL. 2004. 114:40-47 J Allergy Clin Immunol 2003;111:263-8. 所有患者自评为哮喘控制（完全/良好控制） 重度持续 中度持续 轻度持续 轻度间歇 （AIA） （AIRE） （AIRAP） 12.1 18.8 19.2 49.9 5.9 10.3 17.2 66.6 8.7 23.2 52 16.1 美国 西欧 亚太 被医生评估为不同严重程度 的哮喘患者比例（%） 0 20 40 60 80 100 低剂量ICS作为初始维持 治疗的患者的哮喘控制状况同样不容乐观 呼吸系统疾病特别 计划 项目进度计划表范例计划下载计划下载计划下载课程教学计划下载 I (RDSP I) 是一项在5个欧洲国家和美国进行的调查 共657名全科医生和专科医生和其诊治的570名正接受低剂量ICS作为初始维持治疗的哮喘患者符合调查标准，参加这项调查 评价使用低剂量ICS初始维持治疗的患者的哮喘控制水平和计划外卫生资源使用情况 Journal of Allergy and Clinical Immunology. 2003, 111(2):263-268 调查结果： 87%低剂量ICS治疗的患者未达到哮喘控制 未达到哮喘控制 n=504 87% 达到哮喘控制 n=66 13% Journal of Allergy and Clinical Immunology. 2003, 111(2):263-268 哮喘控制的定义： 无夜间憋醒 罕见或有时经历 无日间咳嗽,无夜间咳嗽 无运动或休息时呼吸困难 无喘息 调查结果： 低剂量ICS治疗的患者单个哮喘指标控制不佳 73% 36% 25% 22% 46.5 0 10 20 30 40 50 60 70 80 突发胸部 夜间憋醒 喘息 计划外的 SGRQ 症状评分 患者比例（%） /呼吸道症状 医疗资源使用 SGRQ症状评分>40分 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 明对患者的生活质量有显著不利影响 Journal of Allergy and Clinical Immunology. 2003, 111(2):263-268 0 10 20 30 40 50 60 70 80 SGRQ症状评分 调查结果： 57% 低剂量ICS治疗的患者再次评估为中-重度哮喘 Journal of Allergy and Clinical Immunology. 2003, 111(2):263-268 哮喘严重程度被低估，导致治疗不足 调查结果： 低剂量ICS治疗，再次评估为轻度哮喘的患者中，哮喘控制率不到25% Journal of Allergy and Clinical Immunology. 2003, 111(2):263-268 低剂量ICS治疗的患者 n=570例 中重度 哮喘患者 n=299 57% 轻度 哮喘患者 n=271 43% 治疗不足导致哮喘控制率低 即使达到哮喘控制的患者全部是轻度哮喘患者，低剂量ICS治疗的哮喘控制率也不到25%（66/271） 小 结 GINA2007指出，大多数患者通过药物治疗可以实现“达到并维持哮喘控制”这一治疗目标 目前，全球范围内的哮喘控制现状不容乐观，但是患者却过高估计自己的哮喘控制水平 在现实生活中，低剂量ICS作为初始维持治疗的患者的哮喘控制状况同样不容乐观，产生这个结果的原因可能有： 低估哮喘严重程度 治疗不足 正确评估并发现需要初始维持治疗的患者 正确选择更有效的控制药物进行初始维持治疗 改善哮喘控制水平，达到指南定义的“哮喘控制” 如何对哮喘患者进行更有效的初始维持治疗? 需要初始维持治疗的哮喘患者 1, GINA 2007 update. www.ginasthma.org; 2, 支气管哮喘防治指南。中华结核呼吸杂志2008 GINA2007/中国支气管哮喘防治指南2008： 对以往未经治疗或未经规范治疗的，具有 持续性哮喘症状 的初诊患者，初始治疗应选择第2级或第3级治疗方案，即 控制性药物治疗， 首选单用ICS，或 首选ICS＋LABA联合治疗 按需使用速效2受体激动剂治疗 需要初始维持治疗的哮喘患者(续) 英国胸科协会 2007指南 考虑具有以下任一特征的哮喘患者(≥12岁), 开始进行规则的预防治疗 使用吸入性短效ß2激动剂≥3次/周 症状≥3次/周 憋醒1晚/周 过去2年内发生过1次需要口服激素治疗的急性加重 http://www.brit-thoracic.org.uk 需要初始维持治疗的哮喘患者(续) NAEPP(U.S. NHLBI) 2007指南 对于当前未长期使用控制药物的患者(≥12岁)，推荐规则的控制治疗开始用于轻度持续性哮喘 症状2天/周，但不是每天都有 夜间憋醒3-4次/月 缓解用药2天/周，但不是每天都有，任何一天不超过1次 正常活动轻度受限 肺功能FEV180%预计值，且FEV1/FVC正常 发生需要口服激素治疗的急性加重≥2次/年 NAEPP expert report 3. http://www.nhlbi.nih.gov 小 结 指南定义的需要初始维持治疗的哮喘患者的特征 以往未经规范治疗或未经治疗，具有持续性哮喘症状的初诊患者 日间症状：喘息，胸闷，气急，咳嗽，活动受限 夜间憋醒 缓解用药 以往1-2年内有需口服激素治疗的急性加重史 正确选择更有效的控制药物进行初始维持治疗 －舒利迭：ICS/LABA双效协同互补 Malcolm Johnson. Johnson M. Proc Am Thorac Soc 2004; 1: 200–206. 正确选择更有效的控制药物进行初始维持治疗－ICS/LABA vs 低剂量ICS 低剂量ICS加长效β2受体激动剂 治疗阶梯 哮喘教育 环境控制 按需给予速效β2受体激动剂 按需给予速效β2受体激动剂 选择一种 选择一种 增加一种或更多 增加一种或更多 低剂量ICS* 中或高剂量ICS加长效β2受体激动剂 可剖腹糖皮质激素（低剂量） 白三烯 拮抗剂 中或高剂量ICS 白三烯 拮抗剂 抗-IgE治疗 低剂量ICS加白三烯拮抗剂 缓释型茶碱 低剂量ICS加缓释型茶碱 降低 升高 控制药物选择 低剂量ICS加 长效β2受体激动剂 低剂量ICS 白三烯 拮抗剂 Adopted from GINA 2007 update. www.ginasthma.org 第1步 第2步 第3步 第4步 第5步 舒利迭®初始维持治疗未控制哮喘患者的四项研究整合分析 数据来源 NC Barns. Respiratory Medicine 2007;101:2358-2365 治疗12周 * 纳入分析的四项研究中的患者多为哮喘未控制但病情较轻。 未控制哮喘患者基线时的表现 基线时，大多数患者有2项或3项的GINA定义的哮喘指标未得到控制 2项哮喘指标未控制的患者 FP组：FEV180.32%预计值 舒利迭组：FEV178.2%预计值 3项哮喘指标未控制的患者 FP组：FEV166.67%预计值 舒利迭组：FEV165.89%预计值 NC Barns. Respiratory Medicine 2007;101:2358-2365 舒利迭®初始维持治疗3个月， 比单用ICS，使更多患者达到哮喘控制 NC Barns. Respiratory Medicine 2007;101:2358-2365 舒利迭® 初始维持治疗 比单用ICS使患者更快达到哮喘控制 NC Barns. Respiratory Medicine 2007;101:2358-2365 舒利迭® 初始维持治疗比单用ICS 对多个哮喘指标改善幅度更大 根据基线时哮喘表现区分的患者亚群 100%无急 救用药天 100%无夜 间憋醒天 ≥75%无 症状天 2项哮喘指标未控制 3项哮喘指标未控制 80 60 40 20 0 mPEF 100%无急 救用药天 100%无夜 间憋醒天 ≥75%无 症状天 NC Barns. Respiratory Medicine 2007;101:2358-2365 患者(%) 正确选择更有效的控制药物进行初始维持治疗－ICS/LABA vs 白三烯调节剂 低剂量ICS加长效β2受体激动剂 治疗阶梯 哮喘教育 环境控制 按需给予速效β2受体激动剂 按需给予速效β2受体激动剂 选择一种 选择一种 增加一种或更多 增加一种或更多 低剂量ICS* 中或高剂量ICS加长效β2受体激动剂 可剖腹糖皮质激素（低剂量） 白三烯 拮抗剂 中或高剂量ICS 白三烯 拮抗剂 抗-IgE治疗 低剂量ICS加白三烯拮抗剂 缓释型茶碱 低剂量ICS加缓释型茶碱 降低 升高 控制药物选择 低剂量ICS加 长效β2受体激动剂 低剂量ICS 白三烯 拮抗剂 Adopted from GINA 2007 update. www.ginasthma.org 第1步 第2步 第3步 第4步 第5步 舒利迭®与孟鲁司特比较 按需使用SABA治疗但有症状的哮喘患者 一项随机、双盲、双模拟、多中心研究 Am J Respir Crit Med. 2001 (164): 759-763. 舒利迭®初始维持治疗比孟鲁司特 更快改善肺功能FEV1 * * * * * 0 0.1 0.2 0.3 0.4 0.5 0.6 0 1 4 8 12 终点 FEV1的平均改变（L） 舒利迭® 孟鲁司特 *与孟鲁司特比较： p<0.001 （周） Am J Respir Crit Med. 2001 (164): 759-763. 舒利迭®初始维持治疗比孟鲁司特 能显著增加无症状日 Am J Respir Crit Med. 2001 (164): 759-763. 舒利迭®初始维持治疗比孟鲁司特 能显著减少夜间憋醒 Am J Respir Crit Med. 2001 (164): 759-763. 对于<4岁哮喘患儿 GINA（全球哮喘防治创议）推荐： 定量气雾剂联合储雾罐使用效果更好，尤其是对于不能很好使用 气雾剂和干粉剂的低龄儿童 小 结 正确选择更有效的控制药物进行初始维持治疗 与单用ICS相比，舒利迭®使 更多患者达到基于指南的“哮喘控制” 更快达到基于指南的“哮喘控制” 更好改善多个哮喘评估指标 与白三烯拮抗剂相比，舒利迭 起效更快 更好改善肺功能 显著改善症状 总 结 目前，全球范围内哮喘控制现状远没有达到GINA2006提出的“大多数可以达到并维持哮喘控制”这一治疗目标 哮喘控制不佳的原因可能有： 低估了哮喘严重程度 高估了哮喘控制水平 治疗不足 舒利迭® 初始维持治疗比单用低剂量ICS，或白三烯拮抗剂， 能使更多患者达到基于指南的“哮喘控制” 能使患者更早达到基于指南的“哮喘控制” 更好改善多个哮喘评估指标 使患者治疗满意度更高 + = 哮喘完全控制 长期，规则使用适当剂量的舒利迭， 按需使用万托林治疗 Bateman ED. AJRCCM 170:836 * * 纳入分析的四项研究中的患者多为哮喘未控制但病情较轻。