肌层浸润性膀胱癌保留膀胱术后不同辅助治疗方法疗效评价ppt课件

肌层浸润性膀胱癌保留膀胱术后 不同辅助治疗方法疗效 评价 LEC评价法下载LEC评价法下载评价量规免费下载学院评价表文档下载学院评价表文档下载 1 膀胱癌的发病情况 全球肿瘤流行病学 Global Cancer Statistics, 2012,CA CANCER J CLIN 2015,1-22. 膀胱癌是泌尿外科最常见的恶性肿瘤，全球发病率居男性恶性肿瘤第4位，病死率居第7位[1]。我国的发病率低于西方国家，但膀胱癌的发病率仍居泌尿系肿瘤的第1位。 膀胱癌的发病率位居泌尿系统恶性肿瘤之首，据统计全球5年内约110 265例患者被诊断为膀胱癌，2013年美国有74 690例患者新诊断为膀胱癌，近15 580例患者因膀胱癌而死亡[1]。我国膀胱癌发病率和病死率均呈现逐年增长趋势[2]。 临床分型 临床上把膀胱癌分为非肌层浸润性膀胱癌（ Ta，T1或Tis ）和肌层浸润性膀胱癌（muscle-invasive bladder cancer，MIBC） 每年新发病例中约有30%的患者初次诊断就是MIBC Siegel R，Naishadham D，Jemal A. Cancer statistics ,2012[J]. CA Cancer J,Clin 2012,62(1),10-29. 3 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 治疗方式 肌层浸润性膀胱癌的标准治疗方式为根治性膀胱切除术+盆腔淋巴结清扫术 那彦群，叶章群. 2014版中国泌尿外科疾病诊断治疗指南 目前，MIBC患者的首选治疗 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 是根治性膀胱切除术（radical cystectomy，RC）+盆腔淋巴结清扫术（pelvic lymph node dissection，PLND）。 该手术创伤大、并发症多，对患者的生活质量影响明显，使众多患者因而拒绝全膀胱切除术治疗。此外，部分患者一般情况差，且合并较严重的内科疾病，不能耐受全膀胱切除术的打击。随着我们对肌层浸润性膀胱癌整体治疗认识的不断深入，以及保留器官手术在乳腺、肾脏等领域的广泛应用，肌层浸润性膀胱癌保留膀胱的综合治疗逐渐被大家所接受[4]。 我的研究生mate 分析 定性数据统计分析pdf销售业绩分析模板建筑结构震害分析销售进度分析表京东商城竞争战略分析 ：五年生存率一致，但生活质量明显不同 4 根治手术优点及缺点 那彦群，叶章群. 2014版中国泌尿外科疾病诊断治疗指南 VS 对肿瘤的控制力高。理论上可达到最低的复发率和死亡率 大数据显示：5年生存率达到66%，10年生存率达到43%。 围手术期 死亡率高 手术繁琐 创 伤 大 远 近 期 并发症多 不耐受 根治手术 不接受 根治手术 保留膀胱综合治疗进展 随着对肌层浸润性膀胱癌整体治疗认识的不断深入 患者对生活质量要求的增高 保留器官手术在乳腺、肾脏等领域的广泛应用 放疗技术的发展、化疗方案的成熟、手术技巧的精进 那彦群，叶章群. 2014版中国泌尿外科疾病诊断治疗指南 目前国内外众多学者在探索保留膀胱的综合治疗 1、随着我们对肌层浸润性膀胱癌整体治疗认识的不断深入，2、以及保留器官手术在乳腺、肾脏等领域的广泛应用，患者对生活质量要求的增高，3、特别是随着放疗技术的发展、化疗方案的成熟、临床手术技巧的日益精进，4、以及患者对术后的生活质量要求越来越高，肌层浸润性膀胱癌保留膀胱的综合治疗逐渐被大家所接受，5、目前国内外许多的泌尿外科医生正在尝试探索保留膀胱的综合治疗 6 保留膀胱综合治疗方法 保留膀胱综合治疗 保留膀胱手术+全身化疗 保留膀胱手术+髂内动脉灌注化疗 保留膀胱手术+化疗+放疗 不耐受根治手术 不接受根治手术 保留膀胱手术+髂内动脉灌注化疗+膀胱灌注化疗 保留膀胱综合治疗方法存在困惑 临床上保留膀胱综合治疗的合理性及可行性，仍充满争议 临床上保留膀胱综合治疗的适应证尚未统一 临床上手术、化疗、放疗等方式如何在肌层浸润性膀胱癌中联合应用，尚未统一 单中心回顾性分析 综合治疗组 （术后动脉灌注化疗 +膀胱灌注化疗） 68例 动脉灌注化疗组 （术后动脉灌注化疗） 48例 膀胱灌注化疗组 （术后膀胱灌注化疗） 52例 不耐受 根治手术 不接受 根治手术 充分向患者及其家属介绍病情和治疗建议 保留膀胱手术 肌层 浸润 性膀 胱癌 （T2NOMO） 保留膀 胱综合 治疗 （168例） 为探讨肌层浸润性膀胱癌保留膀胱综合治疗方法的临床疗效，我们对2003年5 月～2016年5月经保留膀胱手术后确诊为肌层浸润性膀胱癌(T2N0M0)、获得随访的168例保留膀胱综合治疗的患者（患者及其家属拒绝或不适合根治性手术）分为三个治疗组进行回顾性分析：给予保留膀胱手术+动脉灌注化疗＋膀胱灌注化疗（综合治疗组）68例、保留膀胱手术+动脉灌注化疗（动脉灌注化疗组）48例、保留膀胱手术+膀胱灌注化疗（膀胱灌注化疗组）52例。 通过临床随访观察，对三组病例 资料 新概念英语资料下载李居明饿命改运学pdf成本会计期末资料社会工作导论资料工程结算所需资料清单 收集整理，现报告如下。 三组患者病例资料的比较 性别、年龄、发病部位、肿瘤大小及数量等方面，经统计分析处理，任何两组间比较， 均P＞0.05，差异无统计学意义，具有可比性 临床分期及肿瘤分级等方面，经统计分析处理，任何两组间比较，无统计学差异（均P>0.05），具有可比性 术前合并疾病情况等方面，经统计分析处理，任何两组间比较，无统计学差异（均P>0.05），具有可比性 患者年龄41～80岁，平均（64.6±12.7）岁。男性135例，女性33例，肿瘤单发病例123 例，多 发病例45例，其中直径＜1 cm者62例，1～5 cm者67例，＞5 cm者39例。初发癌138例，复发癌30例。 患者临床表现多为无痛性全程血尿，复发者均为非肌层浸润性膀胱癌经多次TUR-BT后，转变为肌层浸润性膀胱癌。 患者在性别、年龄、发病部位、肿瘤大小及数量等方面，经统计分析处理，任何两组间比较， 均P＞0.05，差异无统计学意义，具有可比性。 168例患者术后均诊断为T2NOMO，其中膀胱尿路上皮癌148 例，尿路上皮、鳞状上皮癌混合癌20例，病理分级G143 例，G2105例，G320例。 综合治疗方案的确定 术后采用动脉灌注化疗+膀胱灌注化疗 （综合治疗方案） 术后仅采用动脉灌注化疗（动脉灌注化疗方案） 术后仅采用膀胱灌注化疗（膀胱灌注化疗方案） 不耐受 根治手术 不接受 根治手术 保留膀胱综合治疗 充分向患者及其家属介绍病情和治疗建议 保留膀胱手术 肌层浸润性膀胱癌 （T2NOMO） 综合治疗方案的确定 动脉灌注化疗 保留膀胱综合治疗 综合治疗方案 动脉灌注化疗方案 膀胱灌注化疗方案 保留膀胱手术 保留膀胱手术 保留膀胱手术 膀胱灌注化疗 动脉灌注化疗 膀胱灌注化疗 + + + + + 保留膀胱手术 168例患者在连续硬膜外或全麻下，均采用膀胱部分切除或TUR-BT手术方法 经尿道电切时切除深度以完全切除肿瘤基底为标准，根据需要切至深肌层甚至膀胱壁全层，切缘至距肿瘤边缘1cm，基底部电灼创面止血 术中低压冲洗，避免抽吸取出切除组织 手术结束后蒸馏水500ml膀胱冲洗 膀胱灌注化疗方案 手术后24h内、手术后1周内、手术后2周内灌注 采用吡柔比星40mg+50mL5%葡萄糖注射液，保留30min 每周1次，8 周后改为每月1次至一年或一年半 手术后24h内灌注96例，手术后1周内灌注67例，手术后2周内灌注5例。膀胱灌注化疗采用吡柔比星40mg溶于50mL5%葡萄糖注射液中，保留30min，每周1次，8 周后改为每月1次至一年或一年半。 动脉灌注化疗方案 保留膀胱手术后1周内开始给予动脉灌注化疗，每月1次连续3次，改为3月1次连续3次 选用由吡柔比星40mg/m2、5～Fu1.0g/m2、羟基喜树碱30mg/m2组成的化疗方案。 动脉灌注化疗方法 采用Seldinger技术，经右侧股动脉插管 骼内动脉造影，了解肿瘤的供血情况 肿瘤对侧骼内动脉注入半量化疗药物，患侧膀胱动脉注入半量化疗药物 患侧膀胱动脉远端采用明胶海绵碎屑作非永久性栓塞 动脉灌注化疗后给予充分水化、碱化、利尿及护肝对症处理3d 采用Seldinger技术，均经右侧股动脉插管，先将多侧孔导管置于腹主动脉分叉处造影，了解双骼内动脉开口处，换用F5导管行双侧骼内动脉造影，了解肿瘤的供血情况。先向肿瘤对侧骼内动脉注入半量化疗药物，然后再在超滑导丝引导下将导管引至患侧膀胱动脉，注入半量化疗药物，该侧膀胱动脉远端采用明胶海绵碎屑作非永久性栓塞。动脉灌注化疗后给予充分水化、碱化、利尿及护肝对症处理3d。 临床复查及监测方法 动脉灌注化疗后3d、1 周时复查血、尿常规、肝肾功能 保留膀胱手术后3个月膀胱镜检查+诊断性电切 术后2年内每3个月复查泌尿系B超、盆腔CT、消化系B 超 、胸片及膀胱镜检查等，每6个月复查盆腔CT、消化系B 超 、胸片及膀胱镜检查 术后5年后每6个月复查泌尿系B 超，每年复查消化系B 超 、胸片及膀胱镜检查 经术前CT、超声、X光、骨扫描、膀胱镜及生化检查等选择手术患者。动脉灌注化疗后3d、1 周时复查血、尿常规、肝肾功能。术后2年内每3个月复查泌尿系B超、盆腔CT、消化系B 超 、胸片及膀胱镜检查等。术后2～5年内每3个月复查泌尿系B 超，每6个月复查盆腔CT、消化系B 超 、胸片及膀胱镜检查。术后5年后每6个月复查泌尿系B 超，每年复查消化系B 超 、胸片及膀胱镜检查。 统计分析方法 采用SPSS17.0统计软件进行统计学分析，3组间计数资料比较采用χ2检验或Fisher，s 确切概率法，以P＜0.05 为差异有统计学意义 若P＜0.05，再进一步行每两组比较，以P＜0.025 为差异有统计学意义 手术后24h内灌注96例，手术后1周内灌注67例，手术后2周内灌注5例。膀胱灌注化疗采用吡柔比星40mg溶于50mL5%葡萄糖注射液中，保留30min，每周1次，8 周后改为每月1次至一年或一年半。 随访结果 168例患者随访1～132 月，平均（38±2.8）月 综合治疗组 n（%） 动脉灌注化疗组n（%） 膀胱灌注化疗组n（%） 病例数 68 48 52 复发 5(7.35) 10(20.83) 29(55.77) 癌性死亡 2（2.94） 2（4.17） 8（15.38） 非癌性死亡 8（11.76） 6（12.50） 7（13.46） 3组患者复发率比较 按复发率两两相比，综合治疗组复发率7.4%(5/68) 最低，明显低于动脉灌注化疗组20.8%（10/48）（χ2=4.5415，P=0.0331）和膀胱灌注化疗组55.7%（29/52）（χ2=31.6746，P=0.0000），差异有统计学意义；动脉灌注化疗组明显低于膀胱灌注化疗组 (χ2=12.8054 ，P=0.0003)，差异有统计学意义 3组患者癌性死亡率比较 按癌性死亡率两两相比，综合治疗组2.9% (2/68) 与动脉灌注化疗组4.2%（2/48）相比，差异无统计学意义（χ2=0.1269，P=0.7216）； 综合治疗组与膀胱灌注化疗组15.3%（8/52）相比，差异有统计学意义（χ2=4.4550，P=0.0348）；动脉灌注化疗组与膀胱灌注化疗组相比，差异有统计学意义(χ2=3.4990，P=0.0437) 。 3组患者非癌性死亡率比较 按非癌性死亡率两两相比，综合治疗组11.8% (8/68) 与动脉灌注化疗组12.5%（6/48）相比，差异无统计学意义（χ2=0.01434，P=0.9047）； 综合治疗组与膀胱灌注化疗组13.5%（7/52）相比，差异无统计学意义（χ2=0.07757，P=0.7806）；动脉灌注化疗组与膀胱灌注化疗组相比，差异无统计学意义(χ2=0.0204，P=0.8864)。 保留膀胱综合治疗的评价 3组患者临床疗效比较 动脉灌注化疗的副作用 经动脉灌注化疗局部不良反应和全身副作用很轻，综合治疗组和动脉灌注治疗组共116例患者在动脉灌注化疗术后均有轻度的消化道反应，如纳差、恶心、呕吐、上腹部不适等，对症处理1～2d后均消失。6例（5.17%）患者出现一过性发热（37.5～38.8℃），对症处理后好转。26例（22.4%）患者一周后出现轻度骨髓抑制，未行特殊处理2周内恢复正常，4例（3.4%）患者出现重度白细胞、血小板下降等明显骨髓抑制，给予集落刺激因子等治疗后2周内升至正常。无明显肝、肾功能损害者出现。 保留膀胱综合治疗的评价 保留膀胱手术+动脉灌注化疗（采用吡柔比星40 mg/m2、5-Fu 1000mg/m2、羟基喜树碱30 mg/m2方案）+膀胱灌注化疗（采用吡柔比星40 mg方案）综合治疗方法明显降低复发率和癌性死亡率，动脉灌注化疗及膀胱灌注化疗在肌层浸润性膀胱癌(T2NOMO)保留膀胱手术后的综合治疗中，均起到有益的作用，但动脉灌注化疗的作用更关键 是一种有效的治疗肌层浸润性膀胱癌（T2NOMO）保留膀胱的综合治疗方法 根治性电切+动脉灌注化疗（采用吡柔比星40 mg/m2、5-Fu 1000mg/m2、羟基喜树碱30 mg/m2方案）+膀胱灌注化疗（采用吡柔比星40 mg方案）的综合治疗方法对肌层浸润性膀胱癌（T2NOMO）具有明显效果，能够明显降低复发率，动脉灌注化疗及膀胱灌注化疗在肌层浸润性膀胱癌(T2NOMO)保留手术后的综合治疗中，均起到有益的作用，但动脉灌注化疗的作用更关键。 保留膀胱综合治疗的评价 根治性电切+动脉灌注化疗（采用吡柔比星40 mg/m2、5-Fu 1000mg/m2、羟基喜树碱30 mg/m2方案）+膀胱灌注化疗（采用吡柔比星40 mg方案）的综合治疗方法副反应患者能够耐受，不增加非癌性死亡风险 是一种安全的治疗肌层浸润性膀胱癌（T2NOMO）保留膀胱的综合治疗方法 根治性电切+动脉灌注化疗（采用吡柔比星40 mg/m2、5-Fu 1000mg/m2、羟基喜树碱30 mg/m2方案）+膀胱灌注化疗（采用吡柔比星40 mg方案）的综合治疗方法，副反应患者能够耐受，不增加非癌性死亡风险，对肌层浸润性膀胱癌（T2NOMO）患者打击小，是安全的治疗方法。 保留膀胱综合治疗疗效分析 保留膀胱手术选择 根治性TUR-BT是基础 经尿道电切时切除深度以完全切除肿瘤基底为标准，根据需要切至深肌层甚至膀胱壁全层，切缘至距肿瘤边缘1cm 切除过程中保持冲洗液低压、避免抽吸取出切除组织 手术结束后蒸馏水500ml膀胱冲洗 通过分析，我们认为以下几点是我们保证疗效的关键： 保留膀胱综合治疗疗效分析 保留膀胱手术选择 20%～30%已经治愈的肌层浸润性膀胱癌患者，可以再次出现非肌层浸润性膀胱癌，膀胱灌注化疗药物已被证实可以在一定程度上预防膀胱癌的局部复发 术后即刻灌注对提高治疗效果作用明显 膀胱灌注化疗有益于降低复发 膀胱灌注化疗药物的选择及时机：20%～30%已经治愈的肌层浸润性膀胱癌患者，可以再次出现浅表性膀胱癌，膀胱灌注化疗药物已被证实可以在一定程度上防治膀胱癌的局部复发 术后即刻灌注对提高治疗效果作用明显 保留膀胱综合治疗疗效分析 本研究动脉灌注化疗采用经双侧髂动脉IAC法，在肿瘤对侧骼内动脉给予半量化疗药物，再在患侧超选择性骼内动脉插管到膀胱动脉给予半量化疗药物 给药后患侧膀胱动脉远端采用明胶海绵碎屑作非永久性栓塞，使肿瘤区域长时间维持高浓度化疗药物 化疗方案的选择 动脉灌注化疗技术方法选择是保障 Bamias A，Dafni A，Karadimon E，et al. Ann Oncol，2013，24（4）：1011～1017. 动脉灌注化疗技术方法的选择：1、由于膀胱癌的主要血供来自骼内动脉，膀胱癌的转移途径主要是淋巴结转移，而且多从盆腔淋巴结开始，髂内动脉灌注化疗使全盆腔内淋巴结及肿瘤血管获得较高的药物浓度，对膀胱粘膜下肌层及膀胱周围组织、盆腔淋巴结、血管内可能残留的癌细胞病灶均有明显的杀伤作用， 促使原位癌或残存的癌细胞消亡，广泛杀灭肿瘤转移、潜在微转移及残存病灶，可以弥补手术不足，从而减少复发率, 降低病死率，全身反应少，其疗效是静脉给药的2~4倍。2、动脉灌注化疗后膀胱、肿瘤供血动脉水肿、狭窄甚至闭塞，可减少肿瘤供血、供氧，限制其生长，上述观点亦得到国内外其它学者的支持。 保留膀胱综合治疗疗效分析 本研究动脉灌注选用周期非特异性药物（吡柔比星）为主、周期特异性药物（5-Fu、羟基喜树碱）为辅的化疗方案 这些药物均不需要经过肝脏代谢而直接对肿瘤细胞发挥直接协同杀伤作用，由于阿霉素的衍生物吡柔比星对膀胱肿瘤细胞具有高亲和性，疗效好、毒副作用轻微，保证治疗方案顺利进行 化疗方案的选择 动脉灌注化疗药物选择是关键 Bamias A，Dafni A，Karadimon E，et al. Ann Oncol，2013，24（4）：1011～1017. 膀胱癌的诸多化疗药物中：1、目前GC（吉西他滨、顺铂）方案已被多部国际泌尿外科指南推荐做为MIBC的一线静脉化疗方案；2、顺铂、甲氨蝶呤、阿霉素、长春新碱四者联合组成的MVAC 方案目前仍为经静脉化疗的经典方案。多项临床对照实验已经证实GC方案与MVAC （甲氨蝶呤、长春新碱、阿霉素、顺铂）方案在有效率、中位无进展生存期、总体生存率等方面效果近似，但GC方案的安全性、耐受性更好，毒副反应及相关病死率都明显低于MVAC方案。而这两种方案的药物均需要经过肝脏代谢才能发挥协同杀伤肿瘤的作用，所以只适合静脉用药，而不适合动脉应用。 而阿霉素的衍生物吡柔比星是一种周期非特异性药物，对膀胱肿瘤细胞具有高亲和性，周期特异性药物5-Fu、羟基喜树碱与其均不需要经过肝脏代谢即直接对肿瘤细胞发挥协同杀伤作用，故本研究中, 我们动脉灌注选用周期非特异性药物（ 吡柔比星） 为主、周期特异性药物（5-Fu、羟基喜树碱） 为辅的化疗方案，这些化疗药物毒副反应轻微，患者能够耐受，保证了治疗方案的顺利进行。 保留膀胱综合治疗疗效分析 有资料表明，在躯体功能和社会功能评分方面，保留膀胱综合治疗显著高于根治手术，且经济困难、疲劳、失眠和体象障碍评分均显著低于根治手术患者 保留膀胱的综合治疗相比较于根治手术，可以较好地保留膀胱的储尿、排尿功能及性功能，显著减少对患者生活所产生的干扰，提高患者术后的生活质量 保留膀胱综合治疗优势 国外文献报道，MIBC患者选择行保留膀胱综合治疗后，平均排尿量284ml，平均膀胱容量400ml；92%的患者对术后的性功能感到满意。 国内的文献报道，MIBC患者选择行保留膀胱综合治疗后，平均排尿量286ml，平均膀胱容量415ml，20.9%（9/43）的患者术后出现一定程度的暂时性尿失禁，92.8%（26/28）的患者术后的性功能保留满意。 32 保留膀胱综合治疗疗效分析 局限于膀胱内的原发肿瘤，无淋巴转移及远处转移 肿瘤数量较少（2～3个）且肿瘤直径≤5cm 肿瘤的临床分期较早（T2a～T2c期），排除Tis病史 无明显的肾盂积水且膀胱容量较好 无三角区和膀胱颈部肿瘤 不能耐受根治手术的高龄MIBC患者 保留膀胱综合治疗的适应证 保留膀胱综合治疗疗效分析 保留膀胱综合治疗策略 保留膀胱综合治疗 获得完全缓解则严格随访 评估治疗效果 仅有浅表性肿瘤残余，则再次TURBT及膀胱灌注化疗预防肿瘤复发 仍有肌层浸润性肿瘤残余则行挽救性根治手术 小结 通过回顾分析，我们认为采用保留膀胱手术（根治性电切）+动脉灌注化疗（采用吡柔比星40 mg/m2、5-Fu 1000mg/m2、羟基喜树碱30 mg/m2方案）+膀胱灌注化疗（采用吡柔比星40 mg方案）的综合治疗方法对肌层浸润性膀胱癌（T2NOMO）治疗近期和远期不良反应轻、患者耐受良好，能有效减少肿瘤复发、降低死亡风险，治疗效果明显优于保留膀胱手术+动脉灌注或膀胱灌注，值得进一步探讨 小结 目前，肌层浸润性膀胱癌保留膀胱的综合治疗仍不能替代全膀胱切除这一金标准的治疗方法，治疗效果与肿瘤分期密切相关，患者要经严格选择，并且治疗后需密切随访，我们此次回顾性分析结果为今后进一步开展此项工作提供了参考数据，但需要继续增加临床病例和长期随访，以探索出更为合理有效的治疗模式及适应症，提高肌层浸润性膀胱癌的治疗水平 张国辉，主任医师，教授，硕士生导师。 陆军总医院泌尿外科副主任。亚洲男科专业委员会常委，中国医促会健康科普分会副主任委员、秘书长，中国医师协会男科医师分会常委，中华医学会北京男科分会委员，中国医师协会北京泌尿外科医师分会理事。第八届“中国医师奖”获奖者 谢谢 资料可以编辑修改使用 学习愉快！ 课件仅供参考哦， 实际情况要实际分析哈！ 感谢您的观看 Chart1 0.0735 0.0294 0.1176 0.2083 0.0417 0.125 0.5577 0.1538 0.1346 复发 癌性死亡 非癌性死亡 7.35 20.83 55.77 2.94 4.17 15.38 11.76 12.50 13.46 Sheet1 复发 癌性死亡 非癌性死亡 综合治疗组 7.35% 2.94% 11.76% 动脉灌注化疗组 20.83% 4.17% 12.50% 膀胱灌注化疗组 55.77% 15.38% 13.46% 若要调整图表数据区域的大小，请拖拽区域的右下角。