Ⅰ期病灶清除植骨内固定治疗胸腰椎结核

中国骨肿瘤骨病2008年6月第7卷第3期 Chin J Bone Tumor & Bone Disease, June 2008, Vol 7, No.3·164· ·论著· I期病灶清除植骨内固定治疗胸腰椎结核 李永民 王旭 黄玉国 谷守山 曹恒聪 作者单位：063000河北，唐山市第二医院 【摘要】 目的 探讨病灶清除、I期植骨内固定治疗脊柱结核的临床效果。 方法 快递客服问题件处理详细方法山木方法pdf计算方法pdf华与华方法下载八字理论方法下载 2002年6月至2007年 7月收治脊柱结核患者51例，其中胸椎10例、胸腰段16例、腰椎25例。胸椎、胸腰段结核采用I期病灶清 除前路植骨钢板内固定，腰椎使用后路椎弓根钉系统内固定加前路病灶清除植骨。观察术后结核治愈率、植 骨融合、畸形矫正和神经恢复情况。结果 平均随访1年零3个月，所有病例切口均I期愈合。1例术后2 个月切口破溃，换药2个月愈合。2例多发结核复发，分别行保守和手术治愈，其余病例无复发现象。内固 定无松动、断裂，植骨无移动、吸收。无后突畸形发生。结论 I期病灶清除植骨内固定治疗脊柱结核能有 效清除病灶、矫正后突畸形、早期重建脊柱稳定性及促进椎体间植骨的融合，是一种安全有效的治疗方法。 【关键词】 脊柱；结核；脊柱融合术；脊柱内固定术 One-staged lesion debridement bone grafting with internal fixation for tuberculosis in thoracic and lumbar spine LI Yongmin, WANG Xu, HUANG Yuguo, et al. The Second Hospital of Tangshan, Hebei, 063000, China 【Abstract】 Objective To evaluate the clinical result of one-staged lesion debridement, bone grafting with internal fixation for tuberculosis in thoracic and lumbar spine. Methods From June 2002 trhrough July 2007, 51 patients with spinal tuberculosis were admitted. The location of lesions distributed as follows: 10 in thoracic spine, 16 in thoracolumbar and 25 in lumbar. One-staged anterior lesion debridement, bone grafting and internal fixation were performed on the patients with the tuberculosis in thoracic or thoracolumbar spine. Combined anterior debridement and bone grafting with posterior transpedicular instrumentation were per- formed on patients with the tuberculosis in lumbar spine. The rate of bone-healing rate, cure of tuberculosis, correction of kyphosis, and recovery of neurological function was documented postoperatively. Results The average time of follow-up was 15 months. The wound primary healing achieved in all patients, except 1 patient whose wound ulcerated 2 months after surgery and healed 2 months later. Recurrence occurred in 2 patients with multiple involvement of the tuberculosis. The patients recovered after conservative and surgical treatment respectively. Conclusion The one-staged lesion debridement, bone grafting with internal fixation for spinal tuberculosis is effective in lesion debridement, correction of kyphotic deformity, restoration of spine stability and acceleration of bone healing. 【Key words】 Spine; Tuberculosis; Spinal fusion; Spinal internal fixation 脊柱结核占全身骨关节结核的50%左右[1]， 有效治愈此病是骨科领域不断探求的目标。传统 的病灶清除术经大量病例证明疗效仍不尽满意。 主要 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 现为病灶清除不彻底，复发率高，后突畸 形严重，给患者生活质量带来很大影响。前路病 灶清除加I期植骨内固定方法是我国近年逐渐开 展的新的脊柱结核治疗方法，可以广泛地清除病 灶，彻底解除脊髓压迫，恢复脊柱稳定性，矫正 和防止畸形的发生。我院自2002年6月～2007年 7月采用此种疗法治疗胸腰椎结核51例，取得满 意疗效，现 报告 软件系统测试报告下载sgs报告如何下载关于路面塌陷情况报告535n,sgs报告怎么下载竣工报告下载 如下。 资料与方法 一、一般资料 51例中，男29例，女22例，年龄18～65岁， 平均36岁。病变节段：胸椎（T3～10）10例，胸 腰段（T11～L2）16例，腰椎（L3～S1）25例。 结核病灶侵犯脊柱单节段3例，双节段39例，三 节段及以上9例，均为连续节段结核病灶。合并 截瘫17例，Frankel分级，A级1例，B级1例， 中国骨肿瘤骨病2008年6月第7卷第3期 Chin J Bone Tumor & Bone Disease, June 2008, Vol 7, No.3·165· C级6例，D级9例。23例合并脊柱后凸畸形，所 有病例均为第一次手术治疗。 二、治疗方法 术前绝对卧床，抗结核药物治疗2周以上，体 温＜37.5℃，ESR＜40mm/h时施行手术。手术 方法：气管插管全麻。根据脓肿和骨质破坏情况 决定左侧或右侧手术入路。胸椎、胸腰段结核取 侧卧位，前者采用开胸，后者经胸腹联合入路。进 入结核病灶后彻底清除病灶内死骨、椎间盘、干 酪组织、脓肿以及椎体部分硬化骨。伴有截瘫病 例须将硬膜前方彻底清除干净，避免硬膜压迫物 存在。撑开上下椎体纠正后突畸形，测量骨缺损 长度，选择肋骨或髂骨植骨，脊柱前路钢板固定。 下腰椎结核（L3～S1）则先采用俯卧位，后路椎 弓根钉系统固定，髂后取骨植骨。然后改为平卧 位，经腹膜外到达病灶，病灶清理完毕取髂前带 三面皮质骨髂骨植骨。后期病例均采用长度适宜 的钛网，钛网内充填同种异体辐照骨的方法植骨。 术后继续抗治疗1.0～1.5年。前路固定者卧床2～ 4周，后路固定者卧床6～12周，戴支具下床活动。 结 果 全部病例无手术并发症，切口均I期愈合。随 访时间6个月～3年7个月，平均1年3个月。1 例胸腰椎结核前路病灶清除植骨钢板固定者术后 2个月切口破溃流脓，经换药2个月后治愈。另有 2例多发结核病例术后复发，1例经保守治疗治 愈，另1例行二次手术治愈。其余病例未见复发。 植骨位置无移动、脱落、吸收，内固定无松动、折 断现象。合并脊柱后凸畸形者术后基本得到矫正， 平均矫正角度16.5。，随访观察无后突畸形加重 和新的畸形发生（图1）。Frankel A级1例患者因 术前截瘫时间已经1个月，8个月复查未见恢复， 后失去随访。B级1例恢复至C级，D、C级患者 均恢复正常。植骨界面均在8～10个月内融合。 讨 论 一、I期植骨和内固定治疗脊柱结核的优越性 脊柱结核病变主要破坏前柱和中柱，除造成 脊柱不稳定、后凸畸形外，坏死组织还可通过椎 间盘或破坏的椎体侵入椎管，压迫脊髓引起神经 症状甚至截瘫。因此脊柱结核的治疗原则是彻底 清除病灶、解除脊髓压迫、矫正畸形、重建脊柱 稳定性和减少并发症。传统的治疗方法为脓肿引 流和病灶搔刮加术后抗结核治疗，术后复发率高， 卧床时间长，后凸畸形等并发症多[2]。造成脊柱结 核术后复发的原因主要为：脊柱稳定性严重破坏、 病灶清除不彻底、抗结核治疗不合理、手术时机 不当。其中病灶清除不彻底是复发的主要原因。 单纯病灶清除由于病灶显露不充分，有时只能靠 手指触摸或器械盲目探索确定清除的效果，很难 达到彻底清除的目的。特别是靠近硬膜周围的死 骨和坏死组织为防损伤脊髓更不敢轻易掏除。另 外，由于病灶清除不彻底，不敢轻易I期植骨，即 便采用了植骨方法，因为没有内固定的维持，常 发生植骨脱落、折断、吸收，最终形成死骨，后 期易导致后突畸形。随着脊柱内固定技术的完善， 脊柱结核I期病灶清除、植骨融合、前路或后路 内固定治疗方法已广泛应用于临床并取得肯定的 治疗效果[3]。I期植骨及内固定能达到即刻稳定脊 柱的目的，减少卧床时间，防止后期脊柱后突畸 形的发生。由于有内固定作为保证，可充分暴露 病灶，达到直视下手术，观察分辨病灶内正常与 坏死组织，并可将坏死组织和破坏的椎体予以彻 底切除，直至正常骨组织为止。其优点是最大限 度地去除了结核感染源，改善了局部血运，提高 A C D EB 中国骨肿瘤骨病2008年6月第7卷第3期 Chin J Bone Tumor & Bone Disease, June 2008, Vol 7, No.3·166· 了局部药物浓度，减少或避免复发，疗效明显提 高。本组51例病例切口均I期愈合，说明彻底清 除病灶的重要性。3例复发病例中，1例为双节段， 2例为多节段， 分析 定性数据统计分析pdf销售业绩分析模板建筑结构震害分析销售进度分析表京东商城竞争战略分析 复发原因可能与患者体质虚 弱、出院后未能 规范 编程规范下载gsp规范下载钢格栅规范下载警徽规范下载建设厅规范下载 药疗有关。另外，多节段结 核手术不易清除彻底，因此对于此种病例如果一 个切口不能清除所有病灶时，采用两个切口则能 达到彻底清除的目的。 二、植骨材料的选择 对于胸椎、胸腰段病变视肋骨量及骨缺损程 度而定。如果骨缺损小，可将取下的肋骨剪成几 段纵形嵌入植骨。对骨缺损较大和腰椎病变，从 脊柱负重程度考虑，我们主张取髂前上棘带三面 皮质骨的髂骨植骨，以满足植骨量和植骨强度的 要求。植骨床必须确保为有渗血的正常骨组织， 以提高植骨融合率。钛网内充填同种异体辐照骨 植骨也是一种有效的植骨方法。钛网为强度非常 高的圆桶状，钛网的边缘以锯齿状与椎体接触， 具有显著的防滑移作用。用同种异体骨充填植骨 量充分，不受取骨的限制。植骨时要将充填骨充 分夯实，以减少由于骨吸收造成的植骨面积的降 低。本组22例应用此种方法治疗，经6～14个月， 平均8.5个月的随访，未见钛网弯曲、移动、塌陷 现象，CT证实植骨界面均在8～10个月融合。 三、内固定方式 文献报告结核杆菌对金属内固定器的粘力低 于金黄色葡萄球菌[4]。另外内固定物均为钛合金 材料，具有良好的组织相容性和耐腐蚀性，不易 发生异物反应，而且有利于术后行MRI或CT检 查。Yilmaz等报道11例经前路病灶清除并内固 定，术后随访16个月无复发，说明内固定物并不 增加结核术后复发的危险。前路固定有明显优势， 符合脊柱生物力学要求，固定稳定，有利于植骨 融合，可早期下地活动。L3～S1节段由于髂骨遮 挡以及前方血管与脊柱紧密相邻，不宜实施前方 固定，须先行后路椎弓根钉系统固定，再行前方 病灶清除植骨术。此时应注意由于长期结核炎症 刺激，病椎周围均为瘢痕组织，髂静脉常被瘢痕 粘连在椎体上，由于血管壁薄且脆性增加，分离 十分困难，容易造成破损。血管破裂出血量大，出 血凶猛，处理不当非常危险。我们的经验是一旦 血管破裂，术者必须保持冷静，立即用手指将破 口按压，此时决不能用止血钳盲目钳夹，以防破 口扩大。用两钝性物将破口上下管壁按压阻断血 流后，松开手指寻找破口，细丝线缝合即可。为 防止这一并发症出现，暴露病灶时应在椎体侧方、 远离血管处进行，将骨膜、瘢痕以及血管一同推 向椎体前方后显露病椎侧方，在椎体侧方开窗到 达病灶内，清理病灶时保留椎体前方骨皮质及前 纵韧带，这样就可防范血管的损伤。 四、固定位置的选择 脊柱结核病灶多发生于两椎体之间，造成椎 间盘及相邻骨质的破坏，且破坏的程度各不相 同。术前必须进行X线片、CT或MRI检查，以 确定病椎破坏程度以及手术需要切除、融合的范 围和内固定的节段。如果椎体受累程度超过椎体 的2/3以上时，将残存椎体及相邻椎间盘一同切 除，融合至相邻椎体上，并固定至该椎体。如果 椎体破坏在1/3～2/3之间，残存椎体予以保留，但 该椎体放置2枚内固定螺钉将非常困难，而且不 能确保螺钉的稳定性，所以也应在相邻椎体上安 置内固定螺钉。椎体受累小于1/3者，在该椎体上 直接固定内固定螺钉即可。对于多发结核，椎体 受累在３个或３个以上或患有骨质疏松症者，为 增强固定强度，需要固定的节段较长，病灶上下 至少需各固定两个椎体，以行后路固定较为适宜。 参 考 文 献 1 Yilmaz C, Selek HY, Gurkan, et al. Anterior instrument for the treatment of spinal tuberculosis. J Bone Joint Surg （Am）, 1999,81:1261-1267. 2 Fuster S, Sala P, Prat S, et al. Spinal tuberculosis: early surgical treatment combined with medical treatment. Med Clin (Bare), 2001,117:457-459. 3 瞿东滨, 金大地, 陈建庭, 等. 脊柱结核的一期手术治疗. 中华医学杂 志, 2003,83:110-113. 4 Oga M, Arizono T, Takasita M, et al. Evaluation of the risk of in strumentation as a foreign body in spinal tuberculosis. Spine ,1993,18:1890-1894. （收稿日期：2008-03-18）