重症肌无力

nullnull重症肌无力Diseases of Neuromuscular Junctionmyasthenia gravis ； MG齐医附属二院神经内科 刘莹病例摘要病例摘要女性，38岁，主诉为进行性视物不清和上睑下垂数周。上诉症状具有晨轻暮重的现象。同时发现进行性上楼乏力，甚至有时候刷牙或梳头时不得不停下休息。神经系统查体发现双上睑下垂和眼球向多个方向运动障碍。同时存在闭眼无力、屈颈无力和近端肢体无力。 滕喜龙试验为3-4分钟的临床症状显著改善。尺神经重复电刺激为1-5Hz复合肌肉动作电位波幅降低15%。抗乙酰胆碱受体抗体阳性。胸腔纵膈CT扫描未见异常。给予患者免疫抑制剂和嗅吡斯的明治疗，待症状稳定后行胸腺切除术。null定 义 神经-肌肉接头处 (Neuromuscular junction) — 定位 发生传递障碍的 (transmission disfunction) 获得性 (acquired) 自身免疫病 (Autoimmune disease) —定性神经肌肉接头null概 述 部分&全身骨骼肌无力和极易疲劳。 肌无力特点: 活动后加重, 经休息和胆碱酯酶抑制剂治疗后症状减轻。 晨轻暮重null人群发病率8~20/10万。 患病率约50/10万。 20~40岁,女性多于男性，40~60岁发病者以男性居多，常合并胸腺瘤。 少数患者有家族史。 流行病学null病理病理2.神经-肌肉接头 突触间隙增宽，突触后膜皱褶变浅，数量减少，乙酰胆碱受体明显减少且可见免疫复合物沉积。3.肌纤维 不明显，可见淋巴细胞浸润。1.胸腺 80%患者胸腺重量增加，10%~20%合并胸腺瘤。null临床表现临床表现 1.受累骨骼肌病态疲劳 运动后无力或者瘫痪，休息后减轻。晨轻暮重。 2.受累肌分布和表现 全是骨骼肌均可受累，多以脑神经支配的肌肉最先受累。null 首发症状 眼外肌麻痹上睑下垂(ptosis) 斜视&复视(diplopia) 眼球运动受限 瞳孔括约肌不受累MG典型临床特点: 肌无力呈斑片状分布临床表现null皱纹减少, 表情困难, 闭眼&示齿无力连续咀嚼无力,饮水呛, 吞咽困难, 声音嘶哑&鼻音转颈、抬头困难、耸肩无力 面肌口咽肌颈肌临床表现四肢肌以近端为重，腱反射不受影响null临床表现3.重症肌无力危象 指呼吸肌受累时出现咳嗽无力甚至呼吸困难，需用呼吸机辅助通气，是致死的主要原因。 诱发因素：呼吸道感染、手术、精神紧张、全身疾病等。临床表现临床表现4.胆碱酯酶抑制剂 治疗有效 5.病程特点 起病隐匿、波动 复发缓解交替多数迁延数年 靠药物维持。 临床分型临床分型成年型 眼肌型 A 辅助检查辅助检查1.血、尿、脑脊液检查正常。常规肌电图检查基本正常。 null 以低频（3~5Hz)和高频（10Hz以上）重复刺激尺神经、正中神经和副神经。典型改变：第5波比第1波在低频刺激时递减10%以上或者高频刺激时递减30%以上。2. 重复神经电刺激辅助检查辅助检查辅助检查3.单神经肌电图 反映神经-肌肉接头处功能，表现为间隔时间延长。null4. AChR-Ab滴度测定85%~全身型MG患者其抗体浓度明显升高，单纯眼肌型MG患者抗体升高可不明显，且抗体滴度的高低与临床症状的严重程度并不完全一致 辅助检查null 可发现胸腺瘤 >40岁以上患者常见5. 胸部X线 & CT平扫辅助检查胸腺瘤null疲劳试验(Jolly试验) 重复活动后受累肌肉 肌无力明显加重诊断null 新斯的明0.5~1mg肌注, 20min 后肌力明显改善 为(+)①新斯的明(neostigmine)试验注射前注射后阿托品0.5mg肌注可拮抗流涎增多、腹泻&恶心等毒蕈碱样反应抗胆碱酯酶药物试验诊断null 腾喜龙10mg+注射用水稀释至1ml, i.v注射 2mg, 如可耐受30s内i.v注射8mg 1分钟内肌力改善为(+), 持续约10分钟又恢 复原状 抗胆碱酯酶药物试验②腾喜龙(tensilon)试验诊断null根据病变主要侵犯骨骼肌，首发症状常为一侧或双侧眼外肌麻痹 症状的波动性 胆碱酯酶抑制剂治疗可以缓解 晨轻暮重特点 药物试验、神经生理学、免疫学检查 胸腺CT、MRI检查诊断null鉴别诊断null 明确的病史 新斯的明&腾喜龙试验阴性 肉毒杆菌&有机磷中毒\蛇咬伤鉴别诊断其他肌无力 进行性肌营养不良 延髓麻痹、甲亢&神经症引起 多发性肌炎null1. 胸腺切除 （病因治疗） 治疗适用于：伴有胸腺肥大和高AChR抗体效价者 伴有胸腺瘤的各型患者 年轻女性全身型患者 对抗胆碱酯酶药物反应不满意者null 腹痛, 腹泻, 恶心, 呕吐, 流涎, 支气管 分泌物增多, 流泪, 瞳孔缩小&出汗等毒蕈碱样副作用预先用阿托品0.4mg可减轻肠管蠕动过强&唾液过多(1).胆碱酯酶抑制剂 抑制ACh水解 治疗2.药物治疗null溴吡斯的明(pyridostigmine bromide)60mg, 4次/d (根据症状确定个体化剂量) 餐前30min服药 晨起无力可起床前服长效溴吡斯的明80mg溴新斯的明 15~30mg，3次/d 餐前30min服药 治疗null 用药早期肌无力可能加剧, 应住院治疗, 剂量& 疗程个体化Cushing综合征, 高血压, 糖尿病, 胃溃疡,白内障, 骨质疏松, 戒断综合征等 副作用(2).肾上腺皮质激素 抑制自身免疫反应 减少抗体生 成 增加ACh的释放量及促使再生和修复 治疗null②大剂量泼尼松(开始60~80 mg/d) p.o, 症状好转逐渐减至维持量(隔 日5~15mg/d)①甲基泼尼松龙 1g/d,连用3~5d, 随后地塞米松10~20mg/d,连用7~10d，后改泼尼松60~80mg隔日顿服，症状消失后，逐渐减量至5~15mg长期维持，至少一年以上。冲击疗法治疗null严重或进展型病例胸腺切除术后用抗胆碱 酯酶药改善不明显可试用 小剂量皮质类固醇疗效无法持续患者骨髓抑制, 白细胞减少易感染，血小板减少，胃肠道反应，出血性膀胱炎，肝、肾功能受损。(3).免疫抑制剂治疗null起效快，但疗效持续数日&数月, 费用昂贵 暂时改善病情急骤恶化&肌无力危象患者症状胸腺切除术前处理, 避免&改善 术后呼吸危象3. 血浆置换治疗nullIgG0.4g/(kg.d), 滴注, 连用3~5d 用于各种类型危象, 较血浆置换简单易行 副作用: 头痛, 感冒样症状, 1~2d可缓解4. 免疫球蛋白治疗null抗胆碱酯酶药量不足引起 肺感染或大手术(包括胸腺切除术)后常可发生 呼吸肌无力、构音障碍或吞咽困难患者易吸入 口腔分泌物导致危象肌无力危象维持呼吸功能, 预防感染, 给予抗胆碱酯酶。 5. 危象的处理治 疗null 抗胆碱酯酶药物过量所致 出现肌束震颤或毒蕈碱样反应 出现苍白, 多汗, 恶心, 呕吐, 流涎, 腹绞痛，瞳孔缩小等胆碱能危象立即停用抗胆碱酯酶药 待药物排出后重新调整剂量或改用其他疗法 可静脉注射依酚氯铵治 疗null抗胆碱酯酶药物不敏感所致 滕喜龙试验无反应反拗危象停用抗胆碱酯酶药, 大剂量类固醇激素治疗 治 疗null气管切开无菌操作护理 雾化吸入, 及时吸痰 保持呼吸道通畅呼吸肌麻痹立即气管切开 人工呼吸器辅助呼吸防止并发症(肺不张, 肺感染等是抢救成功关键 危象的处理治 疗null 大多数MG患者药物治疗有效 重症患者常死于吸入性肺炎等并发症 预后