肺癌微转移研究进展

浙江l临床医学2OO6年 l1月第 8卷第 l1期 肺癌微转移研究进展 江 皓 综述 马胜林 审校 肺癌转移是肺癌的恶性标志和特征，也是导致患者治疗无效 和死亡的主要原因，这与肺癌患者早期即存在的全身微转移有关。 常规病理检查漏诊的微小转移病灶，通常为几个恶性细胞或直径 < 2mm的转移灶。某些被认为可根治的早期肺癌病灶转移可能已发 生于手术前，常规 CT、MR乃至 PET亦不易检测到，但其它技术可能 检测出转移至淋巴结、骨髓等处的微小转移灶，说明已非早期。微 转移还导致了l临床对 TNM分期的下调，若进行准确分期，合理规范 治疗，则可提高患者生存率。肿瘤微转移是分子诊断及分子分期的 重要依据，是指导治疗的重要参考。 1 微转移的概念 微转移(micrometastasis)又称隐匿转移(occul~etastasis)，是指通 过常规检测手段如 cr、MR、PE'F和常规病理等检测不到的，隐匿在 肿瘤原发病灶以外组织中的肿瘤转移灶，经过一定时间和在合适的 环境下，逐渐转变成l临床上的转移病灶，需要通过免疫和分子 分析 定性数据统计分析pdf销售业绩分析模板建筑结构震害分析销售进度分析表京东商城竞争战略分析 技术予以明确诊断。肺癌微转移包括淋巴结微转移、骨髓微转移、 胸膜腔微转移及外周血微转移。 2 肺癌微转移的标记物和检测方法 2、1 标记物 标记物应具有特异性强、敏感性高的特点，但 目前 尚无理想的肺癌专一性标记物。目前应用于检测肺癌微转移的标 记物有组织特异性蛋白、组织特异性基因、癌基因、抑癌基因等。组 织特异性蛋白中以细胞角蛋白家族(cytokeratin，CK)应用最广。它 来源于上皮组织，在间叶组织中缺乏表达，是上皮来源的肿瘤细胞 较敏感及特异性标记物，包括 c —c1 的 2o个成员，其中尤以 cl(1。在肺癌中的特异性较高而最为常用。 组织特异性基因在检测肺癌微转移中较常用的主要有 CK mR- NA、 nx、Muc1、CEA及肺泡表面蛋白等。CK。。mRNA几乎可在所有 上皮细胞、上皮类肿瘤细胞及部分非上皮类肿瘤细胞中检出，而正 常人外周血中无 c 。mRNA的表达，故检测外周血中 c 9 mRNA的 表达，可推断有表达 c 的上皮细胞及肿瘤细胞的异位存在。人类 肺组织特异性基因 nx，在所有正常肺组织及 NSCLC组织中特异 表达，而在其它正常组织及其它肿瘤中极少表达或不表达，且 nx 在正常间叶组织中不表达。Mucl基因是一种上皮组织特异性标记 物，在正常支气管、肺组织和原发 NSCLC癌组织中均有表达，而在 正常淋巴结组织中却无表达。如果在 NSCLC患者的区域淋巴结中 检测到Muc1基因的表达，可诊断为淋巴结转移。 癌基因或抑癌基因的突变、缺失及过量表达是最为特异的肿瘤 标记物之一。如 蛋白的过量表达仅存在于其变异的肿瘤组织 中，正常组织无法检测到。检测 nm23一H1等位基因缺失有助于肺 癌转移的诊断。 2．2 检测方法 免疫组织化学技术(immunobistochemical techniques， IHC)，是指显色剂标记的特异性抗体在组织细胞原位通过抗原抗体 反应和组织化学的成色反应，对相应抗原进行定性、定量和定位的 测定。IHC检测的敏感性可达 1O～一1O～。有文献报道本法检测 骨髓微转移 的总 阳性率在 27．6％ 一59．7％之间，假 阳性率 为 1．7％ [1～ 。 作者单位：310053浙江中医药大学(江皓) 310022浙江省肿瘤医院(马胜林) · 1201 · 反转录聚合酶链反应(Reverse TranscriptiOil—polymerase Chub Re— action，RT—PCR)，是以RNA为模板，反转录为 cDNA后，进行 PCR扩 增，通过检测待检组织中肿瘤标记物 mRNA来证实肿瘤细胞的存 在。其检测敏感性可以达到 10—6—10 _4j。近年来研究发现，巢式 PCR技术(Nested—PCR)较普通 PCR技术的敏感性更高，即通过设 计内外2条引物进行 2轮PCR扩增，可将敏感度再提高 10—100倍， 但同时也伴随着假阳性率的迅速升高_5j。该技术较为复杂，是目前 检测肺癌微转移的最常用技术。 流式细胞技术(flow cytometry，FCM)，是以流式细胞仪为工具对 悬液中的细胞进行测量分析，具有快速、准确的优点，定量测量肿瘤 细胞数亦是其它方法所不易做到的。 3 肺癌微转移的临床意义 3．1 微转移与肺癌分子分期及新辅助化疗 肺癌微转移的检测 对于肺癌的分期具有重要的l临床意义，可以提高 TNM分期的准确 性，有利于对患者的预后作出更准确的预测。经常规手段检查为阴 性的患者，可能存在纵隔淋巴结、骨髓、颅脑等处的微转移灶_6|7一。 该类患者分子分期已属 Ⅳ 期，应先进行新辅助化疗之后再手术。 对于 Ⅲ期 NSCLC，目前主张均应行术前新辅助化疗，其原因在于该 类患者病期较晚，发生微转移的机会明显增加，直接手术可能促使 微转移灶的增殖加速。有效的术前化疗可以消除微转移灶或使其 活性降低。R0s ]等认为即使是对早期的患者，新辅助化疗亦可 明显提高其生存率，通过术前化疗可消灭骨髓及外周血中的微转 移，尽管骨髓中的微转移灶或散在肿瘤细胞并非都能发展成明显转 移灶，但消灭这些微转移灶仍能避免其在外周血中的释放而导致其 它部位转移的形成。Pen ]等检测新辅助化疗组与非化疗组骨髓 中cK．。与 CEA的表达，结果前者骨髓中 c 。与 CEA的阳性率分别 为 18．8％(6／32)和 25．O％(8／32)，后者分别为65．5％(15／33)和 51． 5％(17／33)，差异有显著性。 3．2 微转移与肺癌预后 Dobashi【1o3等研究发现，NO期 NSCLC 患者有淋巴结微转移灶和无淋巴结微转移灶的 5年生存率分别为 21％和 87％，两者差异有显著性，并指出尽管有淋巴结的病理分期， 那些淋巴结中检测到微转移的患者也应仔细随访。0hta_1 等报道 应用 IHC抗 CK检测 122例肺癌临床分期 No的淋巴结 阳性率为 29％(35／122)，其3年和 5年生存率与阴性者比较分别为 57。1％、 54．3％和 82．8％、75．9％，两者差异有显著性。Manlyama_l 等发现 淋巴结中无微转移的I期 NSCLC患者 5年生存率为 90．9％，而检测 出微转移者仅为64．4％，有淋巴结微转移者的预后比无微转移者明 显要差。 骨髓独特的解剖及血流特点，易导致癌细胞集聚并形成转移 灶。骨髓中发现微转移灶亦提示该类患者预后不 良。肺癌的骨髓 微转移可发生于各期患者，研究表明 I一Ⅲ期肺癌患者骨髓中 CKs 的阳性率可达 39％ 70％03,14]，而且随着肿瘤的进展，其发生微转 移的几率进一步增加。Passlick[7]等对 139例 NSCLC患者的骨髓微 转移的研究发现，骨髓微转移阳性者术后复发率是阴性者的4．3 倍，生存率亦明显低于后者。 癌细胞进入血循环是 NSCLC转移过程中的一个重要过程c肺 癌经根治性手术后死亡的主要原因是全身转移，尽管经过彻底的原 发病灶切除和规范的纵隔淋巴结清扫，体内仍残留少量的癌细胞， 维普资讯 http://www.cqvip.com · 1202 · 但这类癌细胞微转移并不全部发生在手术过程中，其中部分患者可 能在手术前就已经出现癌细胞微转移。有报道 I期 NSCLC中，约 20％～40％的患者在手术前就能找到微转移癌细胞，并且随访显示 微转移检测阳性者的预后显著较阴性者差 。Huan ”]等对 58 例 NSC_LC患者血样进行检测 ，发现20例存在癌细胞，阳性率为 34． 5％，HI、IV期患者癌细胞阳性率显著高于 I、II期患者。随访结果显 示，血中癌细胞检测阳性的患者 2年及3年生存率分别为 30．0％和 20．0％，而阴性者分别为52．6％和 50．0％，差异有显著性。 近年报道 NSC_LC的胸膜腔微转移率是3．7％～38．6％ff；等[18 J。 Bu J等对 342例 I一Ⅳ 期 NSC_LC患者进行开胸后胸膜腔灌洗液 肿瘤细胞学检查，其中I期患者 164例有 47例阳性，占28．6％，对这 部分患者随访发现 5年生存率为 29．1％，而阴性患者为 69．8％，两 者差异有显著性。 在肺癌原发灶明确诊断时，微转移的存在是易复发和转移的预 后指征，微转移发生在早期，也说明肺癌是一种全身性疾病而不是 局灶性病变。肺癌微转移的检测可能更有利于 TNN分期 ，以制定 合理的治疗 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 ，从一定程度上判断预后。微转移可能成为以后肺 癌诊断与治疗的重要指标。 参考文献 1 Pantel K，D．bicki J，Passlick B，et a1．Fn~quency and prognostic si~aifieanee of isolated tLunol"cells in bone rr增rrDw of patjenls with non—small cell lung CaNCel"without overt metastasis．Lancet，1996，347(9OO2)：649—653． 2(~aen Ytt，C,ao W ，22aou T，et a【．Detection of bone r㈣ micrometastasis．Hybrido- rm，1999，18(5)：465—466． 3 Passlick B，Kuhusehok B，lzbicki Jll，et a1．IsolatedtLunol"cellsin bonemar1w predict reduced survival in node—n~gative non— small cell lung o_．arlcel-．Ann Thorac surg， 1999，68(6)：2053—2059． 4 Park Jw，l(wonTK，Kim ltI，et a1．A rIew strategyforthe diagnosis ofI~tAGE—express- ing eltneer8．J hmnm~lMethods，2OO2，266(1—2)：79—86． 5Hiram H，Hisat~~ H，Kawakit／l M，et a1．Genetic detection for hemttogenous mi- crometastasis in patients with various types of malig~umt ttlmoi$using Umplakin 1I de- rived primersin polymemse chainIeaetion．Or,col R印，2003，10(4)：963—966． 6 KawanoR．Haul E，Ikeda S，et a1．Micrometastasistolymph nodesin stageIlung can· Cely patients．Ann Thomc surg，2OO2，73(5)：1558—1562． 浙江临床医学 2OO6年 l1月第 8卷第 l1期 7Osaki T，Oy．m．T，C,4j CD，et a1．Pmgnosdcimpact ofmicmmetastatictLunol"eeUsinthe lymph nodes and bone rrmr1w of patients with e~lpletely refu ted stageI non—small celllung o_．arlcel-．cl_m JOr,col，2OO2，20(13)：2930—2936． 8 RosellR，Felip E，Maestre J，et a1．1' role of chemotherapyin early non—small cell lung cancel"management【邺 CallCel"，2001，34(supple3)：63—74． 9 Peng ZN，Chert SH， L，et a1．Relationship between micr~netasta．sis ofbone mar- n)w and heoadjtlVarlt chemotherapy and prognosisin p~ie．ts with stage HI non—small celllung o_．arlcel"．Chin J h CallCel"，2OO4，7(2)：161—169． 10 Dd~ashi K，SugioK，Osaki T，et a1．MicmmetastaticP 一positive cellsinthelymph nodes of non—small cell lung cancel'：prognostic signitleanee．J Thorac Cal~oviisl2 surg．1997．114：339—345． 1l OhmY，NozawaH，TanakaY，et a1．IncreasedⅥ强c山 ra1d0theUal f,~ or and decreased nm23 expression associated withmicr oninthelymph nodesin stageIlION—small celllung o_．arlcel-．J Thomc llv8sc Surg，2OOO，119(4)：804— 813． 12 Maruyama R， K，Mitsudomi T，et a1．Relationship betw,~ early∞cLln∞ce and micrometastasisinthelymph nodes ofp~ientswith stageII"1oll—small celllung earl- cef．J Thorac Cald10v丑sc surg，1997，114(4)：535—543． 13 0Il mi A，Mi咖 d唧lli T，SuooK，et a1．MicrometastatictLunol"cellsinthe bonemar- row ofp~ie．ts with non—small cell lung o_．arlcel-．Ann Thome surg，1997，64(2)：363 — 367． 14Natdoli S，D’Ovidio F，Ta~,ui P，et a1．1liae clot biopsy ver rib segment resection forthe detection of bone㈣ isolated tLunol"cellsflora lung and es0pk eal o_．an- cer．Eur J Cardiothorac surg，2001，19(5)：576—579． 15 OsakiT，Oyam．T，InoueM，et a1．M0lecLlIar biologicalmarkers andmicrometast~isin resected non—small celllung o_．arlcel"．JThomcCaldjovasc s．rg。2001，49：545—551． 16 Ohm Y，NozakiZ，NozawaH，et a1． predictive vnlue ofvascular endothelial faclor and nm23forthediagnosis of occultmetastasisin non—small celllung caneer． JpIl J Cgl／1Cel-Res，2001，92：361—366． 17 Huang JS，DongQc，BaoGL，et a1．Implication ofmicromet~tatic c cellsinthe peripheral blood Oil prognosis of non一目Tlall celllung o_．arlcel-．Chin JOr,col，2OO4．26 (5)：294—296． 18 Buhr J，Bergham~ Klt，Golll~l-S，et a1．The prognostic sioliticance oftLunol"cell de- tecdoninintraopemtive pleurallavage andlungtissue culturesfor patienb withlung o _ ．arlcel-．J Thorac C,atdiova~ surg，1997，113(4)：683—690． (上接第 1200页) 菌的药敏结果调整。 近年来葡萄球菌对青霉素、头胞唑啉耐药率极高，对喹 诺酮类耐药也有所增高，但对呋喃妥因、万古霉素敏感性极 高。另外 ，肠球菌已渐成为医院革兰阳性菌感染的重要病 原菌之一，其耐药率高，治疗困难_6j。本组资料显示其对青 霉素、喹诺酮类均有不同程度耐药 ，但对万古霉素、替考拉 宁敏感性均达 100％。故治疗严重患者怀疑 G 菌感染时， 万古霉素、替考拉宁可考虑为首先药物。且真菌感染增加 趋势也引起广泛的关注，本组真菌感染为 35．8％，其感染均 发生在细菌感染经广谱抗生素治疗后，且与细菌混合的二 重感染。这是由于危重患者的免疫力降低，在细菌感染后 长期使用大量广谱抗生素治疗而导致真菌感染增加。因此 加强院内感染病原学检测、监控和管理，及时根据院内感染 的病原菌特点以及药敏试验结果严格掌握抗生素使用原 则，合理选择抗生素，避免使用能诱导或加重细菌产生耐药 性的药物，防止交叉感染和严格无菌操作，能有效减少院内 感染的发生，降低医疗费用。 参考文献 1 Singh AK。Sen tClR。Anupurba S．Antibiodc semitivity pattern 0f the · riaisolatedfrom nosocomialinfectionsinICU．Com~m Dis，2OO2，34：257 ～ 263． 2 Weber DJ，Raasch R ，Rutala WA．Nosocomial infection in the ICU． Chest，1999，15(3)：34～4o． 3戴立人，向友华，刘莹．重症病房革兰阴性茵的分布及浓度梯度 法耐药性检测．中华医学检验杂志，1999，22：77～79． 4陈瑞．ICU病房患者常见细茵及耐药分析．云南医药，2001，22： 329～330． 5陈明均，王辉．中国重症监护病房革兰阴性茵耐药性连续7年监 测研究．中国医学杂志，2003，83(5)：375～381． 6林东肪，吴堤，张婴元．肠球茵感染的临床的调查．中国抗感染化 疗杂志，2001，4(2)：83． 维普资讯 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