提高动静脉内瘘建立的成功率

null提高动静脉内瘘建立的成功率提高动静脉内瘘建立的成功率邵逸夫医院肾脏科 胡卫民 Email：huwmzjs@yahoo.com.cnnull1 背景知识（通路类型、时机） 2 术前准备充分 3 术中正确操作 4 术后内瘘评价 1背景知识: 理想的血管通路1背景知识: 理想的血管通路 容易建立,可以立即使用 便于使用，能提供足够的血流量 使用时间长，并发症少a血管通路的类型a血管通路的类型自体内瘘 (AVF) 移植物内瘘 (AVG) 中心静脉导管 (CVC) 三种血管通路的比较：三种血管通路的比较：AVF: 建立有失败率，需成熟时间；成熟后血流量好，并发症少，可用时间长。 CVC: 可即插即用，血流量一般，并发症多，可用时间偏短。 AVG: 居两者之间。 血管通路的类型选择： 自体内瘘(AVF)首选，其次为移植物血管通路(AVG)，中心静脉导管尽量避免使用 血管通路的类型选择： 自体内瘘(AVF)首选，其次为移植物血管通路(AVG)，中心静脉导管尽量避免使用 NKF-K/DOQI血管通路的临床实践 指南 验证指南下载验证指南下载验证指南下载星度指南下载审查指南PDF 2006nullF/68,留置右颈内长期导管2年，导管功能不良一周入院 b血管径路建立的时机b血管径路建立的时机1 透析开始时病人应拥有有效的长期血管通路 2 AVF建立应在开始透析之前六个月至一年。 NKF-K/DOQI血管通路的临床实践指南2006血管径路建立的时机血管径路建立的时机非糖尿病患者，Scr大于6mg/dl、Ccr小于15ml/min。 糖尿病患者Scr大于4mg/dl、Ccr小于25ml/min。 血液净化通路 主编王玉柱null如患者血透开始时无长期血管径路，拟建立AVF,建议先留置长期中心静脉导管 理由：AVF需1月以上的内瘘成熟期；不主张 提前使用AVFc需尽可能保护双上肢静脉资源c需尽可能保护双上肢静脉资源CKD 4、5期的病人, 上肢静脉不应穿刺或置管；不要放锁骨下静脉导管或PICC管. 抽血、输液推荐使用手背静脉 NKF-K/DOQI血管通路的临床实践指南2006 背景知识小结背景知识小结内瘘（AVF）首选 及时建立内瘘 双上肢静脉要保护 2术前准备2术前准备A 术前血管的评估 B 手术部位及类型的选择 C 其它准备 A术前血管评估的 内容 财务内部控制制度的内容财务内部控制制度的内容人员招聘与配置的内容项目成本控制的内容消防安全演练内容 :A术前血管评估的内容:1 动脉系统的评估 2 静脉系统的评估 1动脉系统的评估1动脉系统的评估病史：血管通路史、肢体外伤、高血压、糖尿病等。 体格检查：脉搏、双上肢血压、ALLEN试验 血管彩超：直径、有无钙化及狭窄、弹性等。nullAllen testnullM、36Y,肾移植术后、慢性肾衰、内瘘术后一月，桡动脉狭窄明显null动脉标准 两上肢的动脉压差不得超过20mmHg 动脉直径大于2.0mm 掌动脉弓血流通畅2 静脉系统的评估2 静脉系统的评估1病史：如有留置导管或起搏器史，需评估中心静脉 2体检 3血管彩超等 1询问病史1询问病史静脉插管史、起搏器史等。 内瘘手术及肢体外伤、浮肿史 心衰、有无化疗史、其它 nullF/45Y,CRF、右乳癌术后、左前臂AVG术后一月；左前臂浮肿伴血透时静脉压高入院. 追问病史，有左前臂化疗输液史2体格检查2体格检查视诊：肢体粗细，静脉走行、分支、充盈等 触诊：静脉走行、血管弹性等，并标记 nullF/67，CRF/右长期导管留置术后2年，体检发现右侧肢体浮肿nullF/67，CRF/右长期导管留置术后2年null 如果头静脉远心端充盈明显，近心端充盈不明显，如何鉴别血管一段已经硬化甚至闭塞呢? 要学会触诊，条索状硬的血管要小心避免;建议行B超检查或静脉造影3 超声检查3 超声检查静脉：管径、走行、连续性、分支等情况。 排除局段狭窄及栓塞 nullJ Vasc Surg 36:460-463, 2002 超声检查超声检查建议术者术前观看超声影像或自己操作 术前常规检查，尤其对肥胖、糖尿病、脉搏细弱、有静脉置管史、老年病人等 nullF/58, CRF,内瘘术后4月，吻合口处有杂音，流出道充盈不明显；术前远心端静脉局部充盈，未行B超检查null术前静脉评估不充分，局部狭窄可能与输液有关nullF/60,CRF,右颈内长期导管感染拔除术后，术前体检及B超评估头静脉偏细，拟行AVG手术；静脉造影注意点后建议行前臂AVF4中心静脉狭窄的评估4中心静脉狭窄的评估血管造影 B超 CTAnullnullF/59Y,ID1905441,多囊肾、慢性肾衰；右颈内长期导管留置血透3年，左上臂AVG栓塞一月，右前臂AVG栓塞一天制作上肢内瘘的静脉选择标准 制作上肢内瘘的静脉选择标准 1 AVF的静脉直径不小于2.5mm;AVG的静脉直径不小于于3mm 2 静脉通路及同侧中心静脉没有狭窄或阻塞 nullJ Vasc Surg 36:460-463, 2002 术前血管评估小结术前血管评估小结病史详细，体检仔细并标记静脉 B超常规检查（术者参与），必要时静脉造影 参照标准选择动静脉；应重视中心静脉狭窄的评估 B 手术部位及类型的选择B 手术部位及类型的选择a造瘘原则 b造瘘顺序nulla动静脉造瘘术的基本原则： 1 先远心后近心端 2 先非惯用后惯用侧 3 先桡侧后尺侧/先上肢后下肢 4 先自体后移植血管b内瘘建立顺序：自体内瘘（AVF）首选 b内瘘建立顺序：自体内瘘（AVF）首选 1 腕部AVF 2 前臂AVF 3 上臂AVF鼻咽窝内瘘鼻咽窝内瘘优点:动脉与静脉位置邻近，即使失败亦可行腕部手术 缺点:与腕部AVF比，血流量不足常见;动脉暴露相对困难。 null腕部经典切口内瘘BRESCIA－CIMINO 腕部经典切口内瘘BRESCIA－CIMINO nullM/73Y,CRF;腕部AVF血流量不足，行前臂RCFnullM/66Y,ID1855573.CRF,内瘘术后三月null桡动脉与贵要静脉吻合null肘部近心端桡动脉与头静脉吻合桡动脉头静脉nullM/60,CRF;行肱动脉贵要静脉AVFnullb其次为 AVG ： 1 前臂袢行及直线行AVG. 2 上臂AVG. .3 上肢无法建立血管通路时，可考虑胸前区AVG等. nullnull肱动脉-人造血管-头静脉吻合肱动脉头静脉人造血管B手术部位、类型的选择小结B手术部位、类型的选择小结根据原则选择手术部位，以内瘘易建立好用为目的，同时有备用部位的准备。 内瘘首选，及使已多次失败；重视前臂及肘部内瘘的建立C术前其它准备C术前其它准备术前清洗手术肢体，备皮、剪指甲、心理宣教 术前评估心功能及凝血功能；有心衰需择期手术 透析日不宜手术；手术区皮肤感染也不宜。3术中操作3术中操作 A手术切口的选择 B动静脉分离 C动静脉吻合及其它A切口的选择A切口的选择 纵行切口：提倡 横行切口及斜行切口nullB动静脉分离B动静脉分离静脉及动脉外膜适度剥离，游离长度够吻合即可。 静脉分支建议结扎离断；离断后的静脉残端距主干1mm以上 null结扎过近易引起束榨C吻合血管C吻合血管a吻合术式的选择 b吻合方法的选择 c吻合时注意点nulla动静脉内瘘吻合术式 ： 1 端端吻合 2 侧端吻合 3 侧侧吻合 4 端侧吻合 null动脉静脉A动静脉侧侧 B侧端 C端侧 D端端A动静脉侧侧 B侧端 C端侧 D端端常用术式动脉侧的有窃血可能、端的有流量不足、静脉侧的有静脉高压、null我科推荐动静脉侧端吻合，理由如下： 1 动脉解剖结构影响较少 2 内瘘血流量充足，有桡动脉及尺动脉掌深弓供应 3 无远端静脉高压，远端窃血情况亦少见 null动静脉相邻的患者，可以先行动静脉侧侧吻合，结束后再结扎离断静脉远端，改为侧端吻合； 此方法的优点为不易引起静脉的扭曲，吻合后即使出现血栓狭窄，易用Forgorty球囊导管处理，不必打开吻合口。动静脉侧侧吻合，远心端结扎后改为侧段吻合动脉静脉动静脉侧侧吻合，远心端结扎后改为侧段吻合远心端b动静脉侧端吻合的方法b动静脉侧端吻合的方法两端固定后吻合 两端不固定吻合（降落伞技术）null动脉静脉降落伞技术进针有内膜到内膜，外到外注意缝线的顺序null线钩的使用线的抽紧程度1.头部吻合注意针距均匀，偏密；可加用另一缝线2.打结在中间，易探查吻合情况及动静脉管腔情况，排除误缝对侧可能null 降落伞技术的优势:两端暴露清楚,缝针边距均匀,不易出血.操作相对简单c吻合血管注意点c吻合血管注意点离断后静脉与要吻合的动脉口距离适宜。 注意静脉不要扭曲，静脉成角不宜过大。 c吻合血管注意点c吻合血管注意点避开静脉瓣，如在吻合口，建议切除静脉瓣。 离近心端越近，动脉切口越小；腕部桡动脉切开直径6mm-10mm，肱动脉切开直径不要超过6mmnull静脉扭曲，易狭窄动静脉侧端吻合动静脉侧端吻合利用侧枝，制成‘眼镜蛇头样’，静脉吻合后不易发生吻合口狭窄c血管吻合注意点c血管吻合注意点可用肝素盐水适宜扩张较细的静脉 缝线进针角度要与血管壁垂直，确保穿过血管壁全层。 缝合针距视血管壁厚度而定，以不漏血、不撕裂为原则，常为0.6-1.0mm null扩张时注意静脉有无扭曲，有无包膜缩窄，注意两侧分支标记c血管吻合注意点c血管吻合注意点血管外缘须外翻以使两端血管保持平滑，避免血管张力过度。 动脉有钙化时，建议由内向外进针 钳夹组织轻柔，避免损伤血管内膜 c吻合结束时注意点c吻合结束时注意点吻合结束前，血管探子可探查吻合口动静脉侧是否通畅，排除狭窄及误缝可能，腔内预冲肝素盐水排出气体。 如担心吻合口漏血，可动脉两端预先放置橡皮约束带，有利于止血补针。c吻合结束时注意点c吻合结束时注意点吻合口漏血，可轻压吻合口数分钟，补针应慎重。 常规检查静脉流出道，排除束带缩窄 c吻合结束时可能出现其它情况c吻合结束时可能出现其它情况震颤不明显，杂音弱，可能血管痉挛引起，可用利多卡因血管外浸润。 近吻合口侧静脉搏动明显，但无震颤及杂音，需考虑近心端有狭窄及血栓，Forgarty球囊导管取栓扩张，必要时术中造影。3术中操作小结3术中操作小结保护动静脉，尤其是血管内膜 静脉不应扭曲成角，游离静脉适度3术中操作小结3术中操作小结能熟练吻合，提倡降落伞技术应用 血管缝闭前能明确动静脉管腔无明显狭窄，无误缝 血管缝闭后有漏血，建议适度压迫，慎补针 null自体内瘘术后不需常规抗凝 自体内瘘术后不需常规使用抗生素4其它：术后处理4术后内瘘的评估、护理及使用4术后内瘘的评估、护理及使用A 评估内容：成熟特征、监测方式 B 内瘘使用时机A评估内容：成熟特征A评估内容：成熟特征1 血流量大于600 mL/分, 2直径至少在0.6 cm以上, 3 皮下深度小于 0.6 cm, 有明显边缘. null我科常规监测项目 体格检查：视、听、触诊 血管B超 血管造影（CTA或DSA） 动态静脉压的连续测定null视：内瘘侧上肢有无肿胀，静脉流出道有无局部变细，有无侧枝分流。 触：震颤及搏动 听诊：常可及吹风样杂音；如有高调杂音，需考虑有局部狭窄。null震颤能提示血流量大小；震颤越强，提示内瘘血流量越大，为血透的充分性提供条件。 搏动，能反映动脉压力传导；如吻合口静脉侧只及搏动，无震颤及杂音，需考虑近心侧严重狭窄或闭塞可能 体检可初步判断内瘘功能不良的原因：体检可初步判断内瘘功能不良的原因：静脉流出道狭窄，以近吻合口侧多见 吻合口狭窄 动脉流入道狭窄 有静脉侧枝分流 nullnullnullC 内瘘使用时机C 内瘘使用时机使用时机：AVF术后至少1月才可以使用，最好4月后用； 自体内瘘术后6周仍不成熟，应行内瘘影像学检查 null自体内瘘的临床目标 : 1 内瘘血栓: 小于 0.25 次/病人/每年. 2 内瘘的使用期应大于3年 。null