胸腔镜下脊柱侧凸的矫正技术

胸腔镜下脊柱侧凸的矫正技术 ,,,,年全国微创外科新进展高峰论坛 璺甘肃省第十一届腹腔镜外科技,,,讨会论文集 “)肝素,低分子肝素可用,,一,,,，后续贯,,,服华法令，其用法基本同推荐用法。 ,(肺动脉血栓摘除术 适用于积极保守治疗无效的紧急情况，患者应符合以下标准: (,)大面积,,,，肺动脉主干或主要分之全堵塞，不合并固定性肺动脉高压 (,)有溶栓禁忌证者 (,)经溶栓和其他积极的内科治疗无效者 ,(经静脉导管碎解和抽吸血栓 用导管碎解和抽吸肺动脉内巨大血栓或行球囊血管成型，同时还可进行局部小剂量溶栓。 适应证:肺动脉主干或主要分之大面积,,,或存在溶栓和抗凝治疗禁忌;经溶栓和其他积极的内科治疗无效;缺乏手术条件着者。 ,(下腔静脉滤器 为预防下肢深静脉大块血栓再次脱落阻塞肺动脉，可置放下腔静脉滤器 适应证包括: (,)下肢近端静脉血栓，而抗凝治疗禁忌或有出血并发症或经充分抗凝仍反复发生,,,者。 (,)伴血流动力学变化的大面积,,,或近段大块血栓溶栓治疗前或伴有肺动脉高压的慢性反复性,,,。 (,)行肺动脉血栓切除术或肺动脉血栓内膜剥脱术的病例。,(预防 对存在发生,,,,,,,,危险因素的病例应采取的预防措施有: (,)机械预防措施:加压弹力袜、间歇序贯充气泵、下腔静脉滤器等 (,)药物预防措施;小剂量皮下肝素和华法令 胸腔镜下脊柱侧凸的矫正技术 邱勇 南京大学医学院附属鼓楼医院脊柱外科 一、胸腔镜技术概述 (一)历史 胸腔镜技术在脊柱外科的应用始于上世纪九十年代。九十年代初,,;,,,, ,,;,和,,,,,,,,,等最先在德克萨斯脊柱研究中心进行这方面的研究。几乎同时，,,,,, ,,,,,,,进行了动物实验。而,,,,,, ,,,;,,,,则进行了动物、尸体和临床实验。,,,,年,月，一篇文章出现在《纽约时报》的医学科学专栏上，表示赞同胸腔镜技术是一种“进胸手术的新途径”。这项技术代表了一个革命性的进步，因为通过内窥镜置人胸腔的外科手术器械，而不必切断肋骨，并可以使用,英寸长的切口而不必行,,,,英寸以上的切口。内窥镜与一个电视摄像头相连并通过套管置人胸腔，通过其他的鞘管可置人其它的手术操作器械。摄像头的光源可以使图像得到必要的放大。在,,,,年,月,,日，《时代》杂志把内镜外科定义为“所有手术中最温和的一刀”，并惊呼:巴掌大小的电视摄像头、小型化的手术器械以及微小切口将手术的痛苦一扫而光(也就是使用微创技术来 ?,,? ,,,,年全国微创外科新进展高峰论坛 暨甘肃省第十一届腹腔铣外科技术研讨会论文集进行电视辅助下手术来去除外科疾病的痛苦)。,,,,年，这项技术出现在爱尔兰都柏林的脊柱侧凸研究协会会议上，以及在加利福尼亚州圣地亚哥的北美脊柱协会(,,,,)会议上。,,,,年的,,月份的《今日美国》杂志 总结 初级经济法重点总结下载党员个人总结TXt高中句型全总结.doc高中句型全总结.doc理论力学知识点总结pdf 了脊柱胸腔铙技术的特点:带有多重芯片的图像技术的发展明显提高了外科医生通过小的切口或套管在胸腔内辨认结构的能力,电视内窥镜在器械上保证了脊柱外科医生能够进行脊柱畸形的内镜下前路松鼹手术;取自髂棘或肋骨的植骨块可通过一个狭窄的内镜套管置入椎间隙内;与开胸手术的,,,,英寸以上的切口相比，胸腔镜治疗脊柱侧凸的美学效果也有巨大的提高。 ,,;,等于,,,,年最先开展了胸腔镜下脊柱畸形前路松解手术。与传统开胸手术相比，胸腔镜手术用胸壁锁孔代替长的手术切口，无须切断背阔肌、前锯肌和肋间肌，对肩关节的活动和呼吸功能影响小，术后并发症少，恢复快，不留疤痕。随着这一技术的不断发展和完善，胸椎侧凸的微创矫形治疗成为可能。,,;,,,,等于,,,,年,,月开展了第一例胸腔镜下脊柱 侧凸前路矫形术，至,,,,年,,月他们共完成,,例胸腔镜,;,,,,,矫形术，取得了良好的矫形效果。南京鼓楼医院脊柱外科于,,,,年开展脊柱侧凸胸腔镜前路松解手术，并于,,,,年,月在国内率先开展胸腔镜下胸椎侧凸,;,,,,,矫形术，均取得良好的近期疗效。 (二)胸段脊柱的解剖特点 开展胸腔镜下脊柱侧凸松解或矫形手术的前提条件是必须对朐段脊柱的解剖特点非常熟悉。与颈、腰段脊柱相比，胸段脊柱的解剖较为复杂且具有其自身的特点。 ,,从表面看更象是一个颈椎，其椎体前缘扁平，横径大于前后径，棘突宽厚且较;,的棘突更为突出。,马具有典型胸椎的外形，但其无下肋凹，因此,,椎体与第,,肋不构成肋椎关节。,,,是最后一个既具有肋椎关节又具有肋横突关节的胸椎。,,,推体较,,小，具有一个完整的肋椎关节面，与第,,肋构成肋椎关节。,,,、,,,比其它胸椎大，外形更象腰椎。,,,只有肋椎关节，其横突发育较小，不形成肋横突关节。,,,椎体较,,,小，其肋椎关节的位置较,,,更偏向尾侧。 胸椎的横突由于与肋骨形成肋横突关节以维持脊柱的稳定，因此它较腰椎的横突更加结实。而上胸椎与下胸椎相比，其横突更长而结实。胸椎的连接也有其自身的特点。经过胸椎榷体部分的前纵韧带较椎问盘部分的前纵韧带窄而厚。前纵韧带与椎问盘和椎体的上略到裘芰樱谧堤宓闹胁扛阶挪?焕喂獭,刈挡康暮笞萑痛暇弊岛腰椎部厚，从上到下逐渐变窄，与前纵韧带相比其含有的纵形纤维更加致密而紧凑。胸椎部位的椎问盘厚度基本一致，前后分别与前纵韧带和后纵韧带紧密连接，其侧方还通过韧带与肋骨头产生连接。 胸腔镜手术时，肋骨头的定位和计数非常重要。第一、二肋骨头一般位于相应椎体水平。第三肋骨头位于,,、,,椎体之间，依次类推到第,肋骨头。第,,一,,肋骨头则位于相应椎体水平。 胸椎前方的解剖结构较为复杂，胸主动脉、奇静脉、半奇静脉、胸导管、交感神经链等均位于胸椎的前方。在进行胸腔镜手术时必须熟悉整个胸椎区域的解剖结构，这样才能避免损伤上述组织。 右侧上胸椎区域:第一肋间静脉位于迷走神经的外侧，向右汇人右头臂静脉。第一肋被脂肪组织、头譬静脉和星状神经节等覆盖，因此在胸腔镜下不能看见。第二肋是胸腔镜下于右侧胸腔内见到的第一根肋骨。节段性血管位于椎体的中央(两根节段性血管之间的突出部分是椎间盘。 ?,,? ,,,,年全国檄创外科新进展高峰论坛 暨甘肃省第十一届腹腔镜外科技术研讨会论文榘右侧迷走神经位于右锁骨下动脉的前方进入胸廓并发出喉返神经。于气管的后方，右侧迷走神经发出分支进入心、肺、食管等器官。交感神经链位于肋骨头的前方，紧贴壁层胸膜。下颈部的交感神经节和上胸部的交感神经节共同构成星状神经节，一般位于第一肋骨头的旁边，手术时需加以保护，以免发生,,,,,综合征。 右侧中胸椎区域:右侧中胸椎区域可见沿胸椎右侧表面上行的奇静脉，汇集,—,,肋间静脉，在,,、,,水平注入上腔静脉。肋骨的上缘内侧从上到下依次为肋间静脉、肋间动脉和肋问神经，因此胸腔镜锁孔的位置应作在肋骨的下缘，以免损伤肋间血管神经柬。右侧中胸椎区域还可见内脏大神经和胸导管，内脏大神经由,,,交感神经节的分支构成，沿肋骨头的前方下行，胸导管约在,,水平向左越过中线注入左静脉角。右侧下胸椎区域:奇静脉延续于右腰升静脉，穿膈肌后沿脊柱的右前方、食管的后方和胸主动脉的右侧上行。右侧下胸椎区域还可见由,,—,,胸交感神经节发出纤维组成的内脏小神经。 左侧上胸椎区域:主动脉弓左侧直接发出左颈总动脉和左锁骨下动脉。左侧第一肋间静脉斜行穿越主动脉弓的前方，注入左 头臂静脉。左侧迷走神经于左颈总动脉和左锁骨下动脉之阁下行，发出左侧喉返神经。左侧迷走神经的前方还有左膈神经，下行支配膈肌。 左侧中胸椎区域;胸主动脉一般于,,水平续于主动脉弓末端，开始时位于胸椎的左侧，而后逐渐移行致椎体的前方，在,,,下缘穿膈肌的主动脉裂孔进入腹膜后。 左侧下胸椎区域:半奇静脉延续于左腰升静脉，沿脊柱的左前方、胸主动脉的后方上行，一般于,,一,,水平向右注入奇静脉。,,,,,,,,,;,动脉是一个单侧动脉，一般位于,,一,,的左侧，且绝大多数位于,,一,,,之间，它对于胸髓的血供非常重要。 (三)术前准备 电视胸腔镜是一个非常具有技术性的操作，它需要有广泛的培训、实践和经验。获得这种手术经验的理想途径是在培训实验中心的动物、模型和尸体上进行实践，模拟以及进行混合对照操作(内镜下及开放手术)。设计器械和对其它方面提出改进建议的研究小组同样必不可少。山羊和绵羊是胸腔镜技术最好的动物模型，但也可以使用猪作为动物模型，因为猪容易获得并且成本较低。胸腔镜技术的掌握存在一条明显的“学习曲线”。,,;,,,,等行胸腔镜,;,,,,,矫形术，其手术时间平均为,(,小时，而后期的手术时间平均不到,小时，其初期平均侧凸矫正率为,,(,,，而后期的侧凸矫正率达到,,(,,。关节镜、腹腔镜手术对于胸腔镜技术的掌握很有帮助，而传统的前后路矫形技术的掌握则是开展胸腔镜手术的前提条件。胸腔镜手术的开展需一只专门的医疗小组，包括脊柱外科医生、胸外科医生、麻醉医生，以及护理人员等。只有个方面通力合作，才能保证手术的成功。 胸腔镜下脊柱侧凸手术适应症的正确掌握对于手术的成功至关重要。关于其手术适应症的选择将在后面的章节详细讨论。术前常规拍摄站立位全脊柱正侧位,线片、平卧位左右,,,,,,,位,线片，以及骨盆平片。了解脊柱侧凸的类型、柔软度，以及病人的生长发育情况。女性病人需详细询问月经情况。术前应详细询问病人有元肺炎、结核和开胸手术的病史，即排除胸膜粘连存在的可能性。术前常规检查肺功能，由于胸腔镜手术采用单肺通气，因此病人术前的肺功能必须保持正常。另外病人的凝血功能也必须保持正常。具体手术 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 的制定应遵循个体化、特异性的 ?,,? ,,,,年全国微创外科新进展高峰论坛 暨甘肃省第十一届腹腔境外科技术研讨会论文集治疗原则。根据病人的侧凸类型、,,,,角的度数、,,,,,,,位,线片的侧凸矫正率，以及病人的生长发育情况决定需要手术的节段。胸腔镜手术的节段通常包括从,,—,的,—,个椎体，有的病人可以延伸到,,。术前应将病人的病情、治疗方案，以及换醒试验的方法等向病人及其家属做详细的交代，以取得病人及其家属的配合。 (四)麻醉与术中监护 胸腔镜手术对于麻醉的要求非常高，术前病人的肺功能、动脉血电解质等指标均需正常。麻醉师在插管前应对病人做详细的体格检查，观察病人的呼吸方式和节律，听诊呼吸音等。脊柱侧凸胸腔镜手术一般采用单肺通气。单肺通气可通过一个双腔支气管导管来完成。可以利用光纤支气管镜来帮助插入双腔支气管导管并判定其位置。在每一次变换病人体位后均需检查双腔支气管导管的位置，以确保病人呼吸的顺畅。因此在整个手术过程中，必须确保光纤支气管镜随时可以使用。麻醉师在铺单之前将非手术侧的肺萎陷，并且在,,分钟内达到完全肺不张。 胸腔镜手术的术中监护非常重要。可通过桡动脉或股动脉插管监测血压、动脉血,,值、,,,,、,,,等。通过颈内静脉或锁骨下静脉插管可测量中心静脉压，从而监测病人的血容量改变。用一根,,,,,导管插入病人的膀胱可于术中监测其肾功能的变化。 胸腔镜手术时，内固定物的放置、脊柱的撑开、压缩和去旋转等操作、以及结扎节段性血管等，均可对脊髓的血供产生影响，从而导致神经系统并发症的发生。因此，手术者在制定手术方案时必须考虑尽可能减少脊髓的缺血程度和持续时间、增加脊髓对缺血的耐受性，以及尽早发现脊髓的缺血性改变。近年来，以体感诱发电位(,,,)和运动诱发电位(,,,)为代表的神经电生理监护方法被广泛应用于脊柱外科手术中，使得人们可以早期发现脊髓的缺血性改变，从而大大降低了神经系统并发症的发生率。 ,(,,,。,,,是对躯体感觉系统(感觉或含感觉纤维的周围神经或感觉径路)的任一点给予适当刺激，在该系统特定通路上的任何部位所检出的电反应。,,,应用于脊髓功能的监护以有近三十年的历史。当脊髓缺血时，,,,的波幅和潜伏期均会出现改变，,,,,等将,,,波幅下降,,,或潜伏期延长,,,作为判断脊髓缺血的标准。,,,,等在脊柱前路手术中应用,,,监测结扎节段性血管对脊髓血供的影响，他们将,,,波幅下降,,,作为判断脊髓缺血的标准，阻断节段性血管后如,,,渡幅下降,,,，则表明脊髓出现缺血性改变，即该节段性血管对脊髓血供很重要，应放弃结扎。邱勇等发现在脊柱前路手术中阻断,,一,儿节段性血管后两分钟，,,,波幅和潜伏期均出现明显改变。但随着阻断时间的延长，,,,逐渐恢复，当阻断节段性血管,,分钟后，,,,已基本恢复正常，所有病人术后均无神经系统并发症发生。,,,,,;,等应用,,,监测主动脉缩窄修复手术中的脊髓缺血性改变，阻断主动脉后,,例病人中,例,,,无改变，,例阻断,,分钟后,,,出现变化，当去除阻断,分钟后,,,恢复正常。,例病人阻断,分钟后,,,波形消失，去除阻断,分钟后,,,恢复正常。所有病人术后均无神经系统并发症发生，因此他们认为,,,是监测脊髓缺血的有效指标。 ,,,,,,阻断狗的主动脉并观察其,,,变化，一组刺激胫神经(,,—,,,)，另一组将电极置于,,—,,硬膜外，从而实现对脊髓的刺激(,,,,,,,)。结果刺激脊髓组只需,秒钟经,次刺激后便可得到良好的,,,波形，而刺激胫神经组需,,秒内连续刺激,,,次才能得到稳定的,,,波形。阻断主动脉后，刺激脊髓组,,,波形完全消失的时间显著长于刺激胫神经组(,,(,士,(,,,,, ?,,? ,,,,年垒国微创外科新进展高峰论坛 暨甘肃省第十一届腹腔镜外科技术研讨会论文莱:,,(,::,,(,,,,)，去除阻断后刺激脊髓组,,,波形的恢复时间明显快于刺激胫神经组。因此他们认为对于判定脊髓缺血，,,,,,,,比,,—,,,更加敏感。 ,(,,,。,,,系用电或磁刺激大脑运动区或其传出通路，在刺激点下方的传出径路及效应器一肌肉所记录到的电反应。很多研究表明,,,是监测脊髓缺血性损伤的敏感指标。于泽生等认为脊髓前索缺血是导致,,,变化的解剖基础，而缺血时脊神经元兴奋性下降则是,,,变化的细胞电生理基础。脊髓缺血可使神经传导速度减慢，导致一过性神经传导阻滞，从而表现为,,,潜伏期的延长。脊髓缺血还可以使运动神经原兴奋性下降，放电运动神经原的数量减少，从而表现为,,,波幅的降低。,,,,,等通过狗脊髓缺血再灌注损伤实验发现,,,波幅的改变与脊髓组织病理损害程度呈正相关。,,,,,,,,,等将,,,波幅下降,,,或潜伏期延长,,,作为判定脊髓缺血的标准，他们发现有些病人术中,,,波幅缓慢下降，而另一些病人术中,,,波形突然消失，虽经处理但,,,恢复缓慢。他们认为,,,缓慢改变表明脊髓的血液灌注处于,临界状态，虽然运动通路信号的传导开始减 慢，但神经原的活性尚能维持，当脊髓血供恢复后，,,,迅速恢复正常。而,,,突然消失，表明脊髓血供完全中断，此时神经原遭受严重损伤，因此当恢复脊髓血供后，,,,恢复缓慢。,,,;,,,,,,等通过阻断狗的胸主动脉造成脊髓缺血并观察,,,变化，结果显示阻断胸主动脉后阻断水平以下的脊髓组织出现缺血性改变，,,,逐渐消失。恢复脊髓血供后，,,,由脊髓近端向远端逐渐恢复，若远端脊髓建立了侧枝循环，则阻断胸主动脉后，远端脊髓的,,,保持正常。肌源性,,,即复合肌肉动作电位(,,,,)，,,,,,,,,认为,,,,能同时体现脊髓前角运动神经原和运动传导通路的电活动。由于脊髓前角运动神经原对于缺血最为敏感，因此,,,,表现出对脊髓缺血的超敏性。也正由于此，,,,,表现出一定的假阳性，即术中,,,,出现变化的病人，术后并没有全部出现运动功能障碍。因此，,,,,,,,,等建议术中可联合其它方法监测脊髓缺血。,,,,,,,认为最佳的脊髓监护方法应能够同时对脊髓的运动和感觉传导通路进行监护。,,,,认为神经源性,,,(,,,,)同时包含沿运动传导通路顺行传导的电信号和沿感觉传导通路逆行传导的电信号。因此,,,,能同时对运动和感觉传导通路进行监护。,,,,,,等的研究证明了,,,,的观点，他们碰到一例病人，术中,,,,出现改变，但术后未出现运动功能障碍，其左腿却出现了感觉异常。,,,通过结扎狗的节段性血管造成脊髓缺血，并观察,,,,变化，结果表明,,,,对脊髓的缺血性改变非常敏感，当脊髓缺血时，,,,,表现为波幅的下降和波形的改变(波峰从多相变为单相)，而潜伏期则无明显改变。 对于手术结束时,,,和,,,仍不稳定的病人，其脊髓血供处于临界状态，手术结束后仍会发生脊髓缺血。因此对于此类病人术后仍需进行一段时间的脊髓监护。,,,,,,等认为术中脊髓监护只能反映当时脊髓的功能状态，由于术中病人处于低代谢状态，脊髓对缺血的耐受性相对较高，而术后病人的代谢加快，脊髓的血供需求增加，因此术中监护正常并不能保证术后不出现神经并发症，特别对于低血压、贫血、情绪不稳定的病人，术后继续行神经监护尤为必要。术后,,,监护不可行，由于在清醒状态下电刺激会造成病人疼痛，而刚做完手术的病人尚处于镇静状态，经颅磁刺激不可靠，因此,,,便成为术后脊髓监护的唯一有效方法。 (五)胸腔镜手术器械 胸腔镜手术的器械与传统开放性手术的器械明显不同，由于侧胸壁至脊柱的操作距离大约在 ?,】 ? ,,,,年奎固微创外科新进展高峰论坛 暨甘肃省第十一届腹腔镜外科技术研讨会论文集,,,,,,;,之间，因此胸腔镜手术的器械较开放性手术的器械明显加长。通常胸腔镜手术的器械都标有刻度，有些器械末端带有角度，以便于视野暴露和手术操作。 ,(内窥镜。胸腔镜手术一般采用直径较大的硬性内窥镜(,;,左右)，以保证成像的清晰和视野的开阔。而直径较小或柔软的内窥镜成像效果较差，视野相对较狭窄。因此胸腔镜手术一般不予采用。 ,(锁孔装置。胸腔镜手术的操作是通过胸壁上的数个操作锁孔来进行的。锁孔装置包括套筒和套针两部分。套筒有硬性套筒和软性套筒两种，软性套简可减轻对肋间血管和神经的压迫。套筒的直径有,,,、,,,,,和,,,,等几种。 ,(软组织分离器械。包括各式组织钳、组织剪、牵开器、剥离器等。牵开器可以将肺组织牵开，以便于脊柱的暴露。剥离器可将壁层胸膜从脊柱和肋骨表面分开，有助于节段性血管的分离和结扎。 ,(止血器械。包括各式血管钳、单极、双极电凝、血管夹、吸引器、骨蜡，以及明胶海绵等。 ,(脊柱操作器械。包括整套刮匙、 骨膜剥离器、咬骨钳、肋骨剪、持棒器、推棒器、螺丝起子、三叉型导向器、撑开钳、压缩钳、植骨器、特制克氏针、棒测量器等。 二、胸椎侧凸胸腔镜下矫形术 (一)适应症和禁忌证 由于镜下操作难度大，矫形力应用受限，因此胸腔镜下脊柱侧凸矫形手术仅适用于年龄较轻、,,,,角较小、侧凸较柔软、脊柱矢状面形态正常或有轻度前凸的特发性胸椎侧凸病人，对于,,,,，，型和,,,, ，，，型脊柱侧凸尤其适合。对于,,,, ,型脊柱侧凸，可采用选择性融合技术，即上胸弯较柔软时可仅融合下胸弯。对于,,,,,,小于,的病人，胸腔镜,;,,,,,矫形术可消除椎体的生长潜能，防止“曲轴效应”的发生。,,;,,,,于,,,,年,,月开展了第一例胸腔镜下脊柱侧凸前路矫形术，他选择的病例均为特发性胸椎侧弯，平均年龄,,(,岁，平均,,,,角,,(,。。对于后凸型胸椎侧凸，行胸腔镜,;,,,,,矫形术时前方加压可加重已经存在的后凸畸形或产生“曲轴效应”。如胸椎前凸畸形过大，则会影响病人的肺功能，使其不能耐受单肺通气，并且会使胸腔镜下的操作空问变得更加狭小。因此以上两类病人不适合做胸腔镜,;,,,,,矫形手术。病人的肺功能均需正常，无肺炎、结核和开胸手术的病史，即术前胸膜粘连存在的可能性很小。脊柱侧凸越严重，则胸腔镜手术时从侧胸壁至椎体的“操作距离”越短，视野的暴露和手术操作也越困难，经一个锁孔所能切除的椎间盘数也越少，这就需要作更多的锁孔并且更加频繁地在锁孔之间调换手术器械。因此对于非常严重的脊柱侧凸，尤其是神经肌源性脊柱侧凸和儿童患者，更适宜做开放性手术。,,,,,,,,认为双主弯病人不适合做胸腔镜矫形手术，另外未发育完全的存在后凸畸形的侧凸患者，术后脊柱前部的生长阻滞，而后部继续生长，可产生“曲轴效应”，故这类病人也不适合做胸腔镜矫形手术。 (二)锁孔选择 胸椎侧凸胸腔镜下矫形术的锁孔设计原则与脊柱侧凸胸腔镜下前方松解手术基本相同。术前用记号笔标记出肩胛骨边缘、第,,肋，以及髂嵴等体表标志。,臂机，,,?,位透视，定出须行内固定的最上端和最下端的脊椎在侧胸壁的体表投影。最上端锁孔位置应位于需固定的最上端椎体 ?,,? ,,,,年全国檄创外科新进展高峰论坛 暨甘肃省第十一届腹腔镜外科技术研讨套论文集的中部水平，最下端锁孔位置应位于需切除的最下端椎问盘水平。这样可以使上、下端脊椎的螺钉置入变得更加容易。胸椎侧凸胸腔镜下矫形术的固定节段一般为,,一,,，如膈肌位置较低，可固定到,,，一般在腋中线和腋后线上作,—,个锁孔便可完成手术。由于卧位时膈肌常升至第,或第,肋水平，因此第一个锁孔位置不宜过低，一般在腋中线和腋后线上第,或第,肋间隙作第一个直径,;,的锁孔，以免损伤膈肌。在作锬孔时应尽量靠近肋骨上缘，以免损伤肋闻神经血管束。 (三)手术操作 胸椎侧凸胸腔镜下矫形术的初始步骤与胸腔镜下前方松解手术基本相同。全身麻醉，双腔管气管内插管，选择性单肺通气，手术侧肺叶压缩塌陷。手术体位为凸侧在上的全侧卧位，上肢尽量向头向屈曲，以避免肩胛骨影响上胸椎的镜下操作，肾区位于手术床腰桥部位，术中可适当升高腰桥，便于下胸椎的操作。当镜下松解手术完成后，便可在,臂机引导下置入,;,,,,,中空螺钉.