宫颈脱落细胞巴氏检查或TCT检查申请单
表
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2 宫颈脱落细胞巴氏检查或TCT检查申请单
以下由申请医生填写
编号 送检机构:
姓名 年龄 联系电话
末次月经: 年 月 日 绝经:?是 ?否
其它情况,请标明,
?注射/口服避孕药 ?宫内节育器 ?雌激素治疗 ?放/化疗
?怀孕 ?产后4个月内 ?哺乳期 ?不正常阴道出血
?HPV感染 ?子宫切除 ?宫颈锥切 ?子宫次全切
既往细胞学检查日期及结果:
临床诊断:
送检医生: 取样日期: 年 月 日
以下由细胞学诊断人员填写
?有颈管细胞或化生细胞 ?满意 ?无颈管细胞或化生细胞 标本满意度
?鳞状细胞<8000个 ?需重取样 ?不清晰细胞>75%
?病原体,霉菌 滴虫 疱疹病毒 菌群转变,
?炎症反应,轻、中、重, ?未见上皮内病变细胞或恶性细胞 ?萎缩
?IUD反应
?宫内膜细胞
鳞状上皮细胞异常 腺上皮细胞异常
?不能明确意义 ?宫颈管 ?非典型鳞状细?非典型腺细胞,无具?宫内膜 胞 体指定, ?不除外上皮内高度病变 ?难确定来源 ?鳞状上皮内低度病变 ?宫颈管 ?非典型腺细胞,倾向
瘤变, ?鳞状上皮内高度病变 ?难确定来源 ?鳞状细胞癌 ?宫颈管
?宫内膜 ?腺癌 ?子宫以外
?不能确定来源
?颈管原位腺癌
?其他恶性肿瘤 巴氏分类结果 ?I级 ?II ?II ?III级 ?IV级 ?V级 AB
报告
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意见: 报告医生: 日期: 年 月 日
表3 宫颈癌自愿免费检查结果反馈卡
宫颈癌检查反馈卡
身份证号:?????????????????? 编号:
姓 名: 年 龄: 联系电话: 地 址: 检查医疗保健机构:1. 2.
检查日期:1. 2.
检查方法:1. 2.
检查结果:?未见明显异常,
?宫颈脱落细胞巴氏检查或TCT检查可疑异常/阳性~需进行阴道镜检查,
?阴道镜检查可疑异常/阳性~需进行病理组织学检查。
注:1.本卡个人信息由本人如实填写~检查医疗机构、日期、方法及结果由检查机构填写。
2.本次检查只是初步检查~不是最后的诊断。检查结果可疑异常者~请携带本卡到指定的诊断医疗保健机构做进一步检查。
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生殖道感染检查反馈卡
身份证号: ?????????????????? 编号:
姓 名: 年 龄: 联系电话: 地 址: 检查医疗保健机构: 检查日期: 检查结果:?未见明显异常
?可疑异常~需进一步检查、诊断、治疗: 注:1.本卡个人信息由本人如实填写~检查医疗机构、日期、方法及结果由检查机构填写。
2.检查结果异常者~请携带本卡到医疗保健机构做进一步诊治,治疗费用不在本项目范围之内,。