首 次 病 程 记 录
2006年 月 日 时 分
患者 , 性, 岁,主因肢体无力/意识不清/ 呼吸障碍伴间断呕吐×小时于2006年 月 日 时 分经门诊以“脑干出血”收入院。
病例特点:
1. 病史:患者缘于入院前×小时无明显诱因突发肢体无力/意识不清/ 呼吸障碍伴间伴呕吐,呕吐物为咖啡样胃内容物,遂由家人带至我院急诊,急诊行头颅CT示:脑桥出血,出血量约为--ml。为求进一步诊治,特来我院住院治疗。患者自发病以来意识不清、呕吐,无肢体抽搐,无二便失禁。既往高血压病史―― 余年,糖尿病病史 ―― 年。
2.查体:体温36.5℃、脉搏96次/分、呼吸17次/分、血压160/90mmHg。发育正常,营养中等,自动/被动体位,神志欠/不清,查体/不/合作,全身皮肤无黄染,无瘀斑,
表
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浅淋巴结无肿大。眼结膜无苍白,巩膜无黄染,瞳孔/不/等大等圆,对光反射存在/消失/迟钝,乳突无压痛,无鼻翼扇动,口唇粘膜无苍白,咽部无充血,双侧扁桃体无肿大,颈软无抵抗,未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动,气管居中,甲状腺不肿大,胸廓两侧对称,呼吸运动自如/浅弱/停止,双侧语颤正常,双肺叩诊音清,无异常呼吸音。心率齐,心音有力,未闻及病理性杂音,腹膨隆,未见胃肠型及蠕动波。脊柱、四肢无畸形,活动自如。
3. 专科情况:自动/呼唤(不)睁眼,应答切题/不语/欠清,遵嘱活动/查体不合作,双侧额纹对称、存在。双侧眼球无突出及下陷,眼裂双侧对称,双侧瞳孔等大等圆/针尖样,直径――mm,直接、间接对光反射存在/消失/迟钝,双侧角膜反射灵敏,双侧眼球各方向运动自如,示齿口角无歪斜/不合作,伸舌居中/不合作,颈强(+),右侧肢体肌张力正常/增高,肌力――级, Babinski征(+);左侧肢体肌张力正常/增高,肌力――级, Babinski征(+)。
4. 实验室检查和特殊检查结果:头颅CT示:“小脑出血”。
初步诊断:
1. 出血性脑血管病
脑桥出血
2.
诊断依据与鉴别诊断:根据患者病史、查体情况和实验室及特殊检查结果,目前诊断小脑出血较明确,第一诊断主要与以下疾病鉴别:1.脑梗塞:平静中起病、病情进展较慢、多有高血压史;2.脑栓塞:起病急骤,局灶性体征数秒至数分钟达到高峰,常有心源性栓子来源;3.颅内占位病变:可有偏瘫等局灶体征,CT或MRI检查可以确诊。4..外伤性颅内血肿:多有外伤史,头颅CT可发现血肿。
诊疗
计划
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1.神经外科护理常规,卧床,禁食水,
2.积极完善实验室检查和特殊检查项目。
3.入院后给予心电监护,脱水,改善脑循环及对症支持治疗,急诊行―――――术。
4.及时请上级医师会诊,以进一步明确诊断,并提出下一步诊疗
方案
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