胎儿颈部水囊状淋巴管瘤病因、产前诊断及处理

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hygroma，NCH)。又称胎儿颈部淋巴水囊瘤、胎儿颈 部淋巴囊肿，是胎儿颈部最常见的异常。在出生的婴 儿中发病率为0．7％。在自然流产胎儿中发病率为 1：750C¨．在进行产前诊断的高危妊娠妇女中，其发病 率可达到6．8％c2】。超声检查是产前诊断最有效的手 段之一．产前超声影像学特点对于预测新生儿预后 结局具有重要价值。现将胎儿NCH的病因和发病机 制、产前诊断与分型、宫内治疗及预后等做简要综述。 病因和发病机制 目前胎儿NCH病因未明。根据其出现的时间和 好发部位推测NCH是一种淋巴管源性的“错构瘤”， 在正常胚胎发育过程中。淋巴系统自妊娠10周起逐 }中国人民解放军海军总医院肝胆外科 收稿13期：2007—11-08修回日期：2008-05-06 渐发育，由散开的原始淋巴延伸并分支形成淋巴管， 至妊娠14周左右淋巴管发育完全。并与颈动脉窦相 通，在颈部淋巴管与颈动脉窦相通之前，可有少量淋 巴液聚积在颈部，出现短暂回流障碍，形成暂时性的 颈部透明层(nuchaltranslucency。NT)增厚[引。正常 胎儿在14周后应消退，如果颈部淋巴管与颈动脉窦 发育不良、相通延迟或阻塞，导致颈部淋巴回流障 碍，淋巴液过多地聚积在颈部，可使NT增厚，进一 步发展成为胎儿NCH。这种淋巴液的淤滞除了导致 颈部淋巴管的过度膨胀外，也可以使躯干及四肢毛 细淋巴管扩张，引起全身水肿。最常见的发病部位是 颈部和腋下，占95％，其余5％可分布在大网膜、肠系 膜、纵隔、胸部及四肢等部位㈨】。 Vaknin等C7]研究发现，NCH其实是胎儿染色体 异常或先天畸形最早期的 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 现之一。经阴道超声于 万方数据 ·362· 国际妇产科学杂志2008年10月第35卷第5期JIntObstetGynecd．oct．2008，V01．35，No．5 妊娠9周即可作初步诊断。73％的NCH伴随着异常 染色体核型，其中最多的是Turner综合征，占33％。 曾有研究 分析 定性数据统计分析pdf销售业绩分析模板建筑结构震害分析销售进度分析表京东商城竞争战略分析 740例NCH染色体核型。发现异常核 型460例(占62％)。其中Turner综合征244例 (33％)，21三体综合征114例(15％)，18三体综合征 55例(7％)，13三体综合征13例(2％)，其余5％为 克氏征、部分三体、部分单体、染色体易位及嵌合等。 对21三体胎儿颈部皮肤病理的研究发现，其皮肤细 胞外的透明基质增加。细胞外液被大量吸附于透明 基质的间隔内。进一步导致胶原纤维发育紊乱．使颈 部皮肤发生海绵样改变．甚至出现水囊瘤，许多研究 也证实．在NT增厚的2l三体胎儿中先天性心脏病 的发病率较高。这表明NT增厚与胎儿出现一定程 度的心衰有关，因此推测2l三体胎儿颈部水囊瘤可 能是这两种因素综合作用的结果。也有学者发现呻】， 在颈部水囊瘤胎儿，最常见的结构畸形是心脏畸形。 因此推测NCH的发生可能与心功能衰竭有关．因为 发生心衰时静脉回流障碍，导致颈静脉压升高．当颈 静脉内压力高于淋巴管内压力时．则使淋巴液回流 进入颈静脉受阻．淋巴液过多地聚积在颈部。进一步 形成水囊瘤。 产前诊断、分型与鉴别诊断 胎儿NCH的基本病变是颈部的囊性包块．产前 诊断主要依靠超声，并将此病分为无分隔和有分隔 两种类型。有学者报道，在妊娠早期，每进行677次 超声检查，可检出1例有分隔的胎儿NCH；而每进 行60次超声检查。可检出1例无分隔的胎儿NCH， 无分隔的NCH占83％。但也有学者报道刚好相反， 认为只有26％无分隔的NCHE10】。无分隔水囊瘤主要 表现为单房囊性包块，多位于颈部两侧，体积较小， 易漏诊；有分隔水囊瘤的典型超声表现为多房囊性 包块，多位于颈背部。内有明显的分隔光带．形态不 规则 编码规则下载淘宝规则下载天猫规则下载麻将竞赛规则pdf麻将竞赛规则pdf ，不对称，囊肿可呈圆形或椭圆形．内呈均质透 声暗区，壁厚，隔薄而光滑。NCH常伴有胎儿水肿[州11， 部分胎儿伴有胸水、腹水和心包积液等。 胎儿超声声像需要与本病相鉴别的胎儿异常主 要有：颅骨缺失伴脑脊膜膨出、高位脊柱裂、颈部畸 胎瘤、胎儿甲状腺肿大、胎儿血管瘤、胎盘或脐带囊 肿等，这些病变常伴有羊水过多，而胎儿水囊瘤常无 此现象；胎儿囊性畸胎瘤因多起源于甲状腺，所以常 位于颈前方或稍外侧方，向上延伸可达面部．且以实 质成分为主。伴有囊性部分，而胎儿水囊瘤肿块内一 般无实性回声：甲状腺肿大相对较小．横切胎儿颈部 表现为两侧对称的均质回声，胎儿水囊瘤多为单侧： 能被产前超声检查出的胎儿血管瘤常为海绵状血管 瘤，此种血管瘤不仅包含有表皮血管异常，而且瘤体 可深达皮肤深层或皮下组织．瘤内有明显扩张的静 脉窦，超声表现为混合性或均质性实质肿块，部分瘤 内有囊性暗区，此即为扩张的静脉窦，彩色多普勒可 探及其内的血流信号，即可与胎儿颈部水囊瘤相区别。 预后及再发风险 胎儿NCH的预后与胎儿染色体、NCH的类型、 是否合并胎儿畸形及囊肿检出的时间等有密切的关 系。单纯NCH不伴有其他异常、且染色体核型正常 者，预后较好，有分隔NCH伴胎儿水肿者，其预后极 差，总的病死率可高达96．5％[7】。 水囊瘤检出较早，持续时间短。消失快，则预后 相对较好。如有分隔NCH多在妊娠10周检出，无分 隔NCH多在妊娠13周检出。于妊娠16周左右消 失，预后较好。也有部分学者报道，无分隔的NCH 98％可自行消退．也有44％有分隔的NCH自行消 退，而且囊肿的消失与囊肿的大小关系不大，曾有l 例较大颈前外侧NCH，妊娠3l周检查时发现病变 范围较大，上达耳廓，下达肺尖水平，向外达肩部， 1个月后复查肿块完全消失[引。出生后未见明显异 常，但一般认为。妊娠20周前NCH消退，且无染色 体异常和胎儿畸形的发生时，提示预后良好。 Gedikbasi等[1j研究妊娠早期无分隔和有分隔的 NCH的预后时发现，无分隔NCH正常核型占 59．4％．而有分隔NCH正常核型占47．3％：无分隔 NCH染色体异常核型中，最多见的是2l三体综合 征(25．O％)，其次是Turner综合征(9．4％)，而有分隔 NCH染色体异常核型中，最多见是Turner综合征 (21．1％)，其次是2l三体综合征(15．8％)；无分隔 NCH最常见的畸形依次是皮下水肿(40．0％)、心血 管畸形(20．0％)和水肿胎(17．1％)，而有分隔NCH最 常见的畸形依次是水肿胎(54．5％)、骨骼畸形 (9．1％)、心血管畸形(9．0％)；无分隔NCH33例中有 7例(21．2％)出生。有分隔的22例中仅有l例 (4．5％)出生，不幸的是因合并心血管畸形，死于围手 术期。其余21例均选择终止妊娠。Tanfiverdi等[坦】研 究26例NCH中染色体核型正常胎儿(13例)的预 后，发现其中4例要求结束妊娠，3例过期流产，2例 早产，1例胎死宫内，只有3例(9．4％)健康胎儿出 生．而且全部是无分隔的NCH，并且经过24年的 随访，孩子健康发育状况良好。 有研究发现．胎儿NCH时母血清或羊水中甲胎 蛋白(alpha-feto．protein，AFP)升高或多项母血清标志 万方数据 国际妇产科学杂志2008年lO月第35卷第5期JIntObstetGynecol，Oct．2008，V01．35，No．5 物升高，这可能与胎儿NCH时21三体高发有关。 NCH时羊水AFP的水平变化显著。可以出现极度增 高、中度增高或正常，有些甚至是相矛盾的。Golden 等早在1989年报道过2例NCH患者．其核型均为 45。XO，其羊水AFP极高而母血清AFP正常，推测 可能是羊水标本为囊性淋巴瘤液本身或囊性淋巴瘤 液通过薄壁渗透入羊水所致。因此普遍认为，羊水 AFP对预测NCH的预后价值不大。 目前许多学者认为[&t2-t41，影响NCH胎儿预后的 主要因素是染色体异常和胎儿畸形．染色体异常在 NCH中可以占79％。目前估计只有9％的胎儿染色 体正常并能健康成长，其余9l％的胎儿中有89％选 择终止妊娠．在为数不多的继续妊娠中，要么胎死宫 内，要么自然流产，个别幸存的新生儿亦有部分死于 围手术期，有分隔的NCH预后相对不好，特别是合 并非免疫性水肿时预后更差些。 以前认为：如果夫妇双方染色体正常．很少复发 胎儿NCH，即使到2000年，只报道1例一对夫妇连 续2次妊娠，胎儿均发生NCH。这是1例19岁妊娠 妇女，孕3产0，两次胎儿核型均为46，XX，并且均 伴有非免疫性水肿[15]。近年来。Rotmensch等[16】历时 7年观察曾患无分隔NCH的18个家族夫妇的随后 2次妊娠发现，又出现36次无分隔NCH妊娠。而且 染色体核型全部正常，因此推测，机体可能存在某种 遗传性的影响宫内淋巴系统发育的机制。因胎儿 NCH与Turner综合征关系密切．但又不能解释 Turner综合征的淋巴囊肿、蹼状颈等软组织畸形，因 此推测生成淋巴的基因位于X失活的性染色体上。 可能Xpll．3附近的基因与此有关。也有研究推测， NCH可能属于常染色体阴性遗传．但又缺乏足够的 证据[‘51。 产前及产后处理 鉴于胎儿NCH不良的妊娠结局。文献中又无明 确的指南，大多数学者主张对高危妊娠应于妊娠 10一14周经腹部超声检测胎儿NT厚度．筛查胎儿畸 形，当NT≥3mln时，及早进行介入性产前诊断。按 照Descamps等提出的 规范 编程规范下载gsp规范下载钢格栅规范下载警徽规范下载建设厅规范下载 ，超声检查最好在妊娠早 期由有经验的超声专家进行，每4周复查1次，并且 由相同的超声专家检查。如果查出NCH，则进行胎 儿染色体核型及详细的超声检查。若胎儿核型正常， 且无其他畸形存在，则每月复查1次．若水囊瘤在 20周前消失，则可正常分娩；若水囊瘤20周之后持 续存在，且出现其他畸形，则可终止妊娠；若染色体 核型异常，且伴多发畸形，也可考虑终止妊娠。如果 染色体核型正常，水囊瘤20周之后持续存在，但无 其他畸形，可考虑宫内治疗。 目前由于NCH染色体异常和胎儿结构异常高 发。选择终止妊娠的报道较多。进行宫内治疗的较 少。宫内治疗常用的方法有两种，一种是超声介导下 穿刺放囊液，该方法在妊娠中期可以减少羊水过多 的形成，缓解压力，延长妊娠期，在妊娠晚期还可以 减少新生儿产伤、难产及新生儿窒息的发生，其缺点 是易复发。另一种是在穿刺抽液的基础上向囊内注 入药物，使囊肿的内壁发生炎性细胞浸润及结缔组 织增生，最后形成瘢痕性粘连闭锁．使瘤腔逐步缩小 甚至吸收消失[17-19]。向囊内注入的药物最常用的是 0K-432、博来霉素和争光霉素。0K-432是一种灭活 的低压冻干的化脓性链球菌减毒珠．也是一种具有 抗肿瘤作用的生物反应调节剂。在人类其可以激活 自然杀伤细胞、巨噬细胞，并促进炎性细胞因子的作 用，以前只用于新生儿水囊瘤的治疗，目前世界上首 例NCH的宫内治疗就是用0K-432进行的。效果良 好，新生儿出生后仅见颈部皮肤轻度皱褶，其不良反 应主要是一过性发烧。而且在人类未见有致畸作用 的报道[1S-19]。 ’ 对于产后新生儿。因水囊瘤病灶可向周围发展 并有不断发展长大的趋势．一般主张尽早手术。若手 术难度大．病灶不能完全切除．也可采用局部注射上 述药物治疗或造口术。手术的主要并发症是感染、呼 吸受阻、形成溃疡、囊内出血等，同时疾病复发率是 22．2％，病死率是34．8％，死亡的主要原因是呼吸受 阻导致缺氧例。 总之．胎儿颈部NCH是胎儿颈部最常见的疾 病。虽然其病因未明，但可利用介入性产前诊断和超 声等方法尽早进行宫内诊断，并及时进行宫内治疗 或产后处理，可明显降低围产儿的死亡率，这对提高 中国人口素质具有重要意义。 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LEC评价法下载LEC评价法下载评价量规免费下载学院评价表文档下载学院评价表文档下载 颅内不规则结构 的形态并准确计量其体积，有助于发现胎儿脑发育 异常和评价胎儿脑的发育状况，对于脑结构、脑内囊 腔和脑室的随访有重要作用【3】。三维反转模式能清 晰显示常规超声中不能显示的低回声结构，三维容 积计算可以与反转模式联合使用，以评价占位病变 的内部特征并根据其内部结构等评价其性质。因此， 3DUS成像对胎儿颅内结构及病变的定位、定性和定 量诊断能起到重要的辅助作用。 二维超声对胎头冠、横、矢三平面同时显示几乎 万方数据