继发性高血压（下）——肾脏疾病及其它疾病引起的继发性高血压的诊治思路

新医学 2008年 1月第 39卷第 1期 7 专题讨论 继发性高血压 (下) 肾脏疾病及其它疾病引起的继发性 高血压的诊治思路 华中科技大学同济医学院附属协和医院心内科 (430022) 魏宇淼 廖玉华 1 肾脏疾病引起的继发性高血压的诊治思路 1 1 肾实质性高血压的诊治思路 肾脏是调节血压最重要的脏器，各种 肾实质疾病和肾 功能下降都可伴有高血压，包括急性及慢性肾脏病变以及 各种原因引起的肾衰竭 ，血液透析患者和肾移植患者也常 伴有高血压，其实，慢性肾脏疾病是高血压最常见的原因。 各种肾脏疾病包括原发性及继发性 肾小球肾炎、多囊 肾、 慢性肾盂肾炎、尿路阻塞等都是肾实质性高血压的病因。 肾实质性高血压的形成与容量负荷和高肾素水平有关。 肾实质性高血压多伴有肾炎、肾衰竭的相关临床 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 现， 尿液检查和肾功能测定对明确此类高血压并不困难。但部 分原发性高血压患者，尤其是病情严重和病史较长的患者， 常伴高血压肾脏损害，有时与慢性肾脏病伴有的高血压甚 难区别，需要从临床表现、病史、尿液 (尤其是蛋白定量 和筛选)、肾功能 、影像学检查等方面进行 分析 定性数据统计分析pdf销售业绩分析模板建筑结构震害分析销售进度分析表京东商城竞争战略分析 。慢性肾脏 疾病引起的高血压和高血压导致的肾脏损害与双侧肾动脉 狭窄患者的肾脏损害极为类似，需要通过肾动脉影像学检 查才能确定，后者如果误诊，将带来严重的治疗偏差。恶 性高血压是具有特殊临床特征的高血压，高血压和肾脏损 害均较为突出，也应注意识别，以免使患者错过治疗时机。 1，2 肾血管性高血压的诊治思路 肾血管性高血压通常由较为严重的肾动脉狭窄导致， 在继发性高血压中其发生率相对较高 ，且可有效治疗，而 漏诊肾动脉狭窄将导致肾脏损害以及其他高血压脏器损害， 因而对肾血管性高血压 的诊断和鉴别诊断具有重要意义。 肾动脉狭窄通常由大动脉炎 、肾动脉纤维肌性发育不良及 动脉粥样硬化造成，在我国，尤以大动脉炎常见，特别是 年轻女性患者居多。肾动脉狭窄的患者在血压显著升高的 同时，常伴高肾素活性及继发性醛固酮增高的表现，50％ 左右的患者可闻及腹部血管杂音，20％左右的患者可出现 低钾血症。以下两种情况，包括使用 ACEI类药物后出现 血清肌酐升高和使用利尿药后出现严重低钾血症，应想到 肾动脉狭窄的可能。伴有如下特征的高血压患者应高度怀 疑。肾血管性高血压，参见表 1。 表 1 肾血管性高血压的临床特征 3O岁以前或50岁以后出现的中、重度高血压 突然发生的高血压或加速性恶性高血压 无脉症或其他大动脉炎表现 腹部或背部听到血管杂音 有周围动脉栓塞或其他部位动脉粥样硬化灶 有协腹部外伤史或肾外伤后出现高血压 单侧小肾，或双侧肾脏大小相差 1．5 CFfI以上 有继发性醛固酮增多的实验室证据 用ACEI后出现血清肌酐升高或利尿药引发严重低钾血症 对多种降压药物联合使用降压效果不明显 由于肾脏缺血导致的肾功能损害称为缺血性肾病，缺 血性肾病常由双侧肾动脉狭窄造成。缺血性 肾病常难以与 原发性高血压或原发性肾脏疾病导致的肾衰竭相鉴别，但 其鉴别极其重要。如下情况应怀疑双侧 肾动脉狭窄，参见 表 2。 表 2 缺血性肾病的临床诊断线索 青年女性顽固性高血压和肾脏损害 (大动脉炎或纤维肌性发育不 良) 老年患者伴广泛动脉粥样硬化证据而突然发生肾功能损害 (肾动 脉粥样硬化) 有氮质血症的患者反复发生急性肺水肿 高血压患者发展为快速进行性肾衰竭，同时缺乏尿路梗阻的证据 应用 ACEI或其他降压药治疗后，肾功能反而迅速恶化 对上述怀疑有肾动脉狭窄的患者应进行功能试验及影 像学检查。主要包括：①血浆肾素一血管紧张素系统检查及 肾素激发试验，大多数肾动脉狭窄患者伴高肾素活性，可 作为提示诊断线索；服用呋塞米 40 mg并站立 2小时后， 测血浆肾素活性明显升高，达 1O g／ (L·h)者高度提示 肾动脉狭窄。②卡托普利肾素激发试验，肾动脉狭窄患者 使用 ACEI类药物后血浆肾素活性水平更趋升高，如达 l2 oe,／(L·h)或升高 lO g／(L·h)或升高 150％以上， 高度提示肾动脉狭窄。③ 肾脏发射体层成像 (emission computed tomography，ECT)及卡托普利肾动态显像，肾动 脉狭窄的患者患侧肾脏 ECT多有同位素显像曲线平坦，清 除延缓等表现。使用 ACEI后这一特征更趋明显 ，多提示 存在肾动脉狭窄。肾脏 ECT还是检测肾动脉血流的优良指 标，在肾动脉狭窄治疗的评估中具有重要作用。④彩色多 普勒超声肾血流显像，可测量肾动脉血流速度、阻力指数 及脉冲指数，是明确有否肾动脉狭窄的一项敏感可靠的筛 选试验。阻力指数还是估计预后的优 良指标 ，阻力指数增 高 说明 关于失联党员情况说明岗位说明总经理岗位说明书会计岗位说明书行政主管岗位说明书 长期高血压产生的狭窄导致远端血管不可逆损害。 如果以上检查异常，应选择给予以下肾动脉影像学检 查，多数可以获得确诊。包括肾动脉 CT血管造影 、肾动 维普资讯 http://www.cqvip.com 8 新医学 2008年 1月第 39卷第 1期 脉磁共振成像血管造影 、肾动脉造影。肾动脉 cT和磁共 振成像血管造影均有较高的敏感度和特异度，肾动脉造影 是诊断肾动脉狭窄的金标准，并且是行介入治疔 、评估血 管重建的主要方法。另外，作为最基本的尿液检查、肾功 能检测、肾脏超声等检查也是评估患者和选择治疗方法的 重要依据。 对临床怀疑肾动脉狭窄的高血压患者，其鉴别思路和 合理诊断治疗 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 的选择 总结 初级经济法重点总结下载党员个人总结TXt高中句型全总结.doc高中句型全总结.doc理论力学知识点总结pdf 于图 1。 白 创伤拎吾：趣芦、ETA、MRA 单倒 RAS．曲侧肾血流茸片 【{单倒 RAS． 例忏血流七 异 图1 怀疑肾动脉狭窄患者的诊治流程 RAS：肾动脉狭窄；CTA：CT血管造影；MRA：磁共振成像 血管造影 2 其他疾病引起的继发性高血压的诊断思路 2．1 妊娠期高血压疾病和避孕药引起的高血压的诊断思路 妊娠期高血压疾病是妊娠期特有的疾病，是由于妊娠 导致的以高血压、蛋白尿为主要特征的一组综合征，在分 娩后随之消失。该病常见，约占初产妇的 l0％；此病诊断 不难，但要与妊娠合并慢性高血压相鉴别，后者孕前、孕 期首次诊断高血压并持续到产后 l2周后。部分慢性高血压 患者在孕 20周前无蛋白尿，孕 20周后出现蛋白尿等妊娠 高血压表现。口服避孕药也是导致高血压的常见原因，服 用 5年避孕药的妇女有 3％出现高血压。在诊断高血压． 尤其是年轻女性的高血压时应注意询问其口服避孕药使用 情况。 2．2 睡眠呼吸暂停综合征引起的高血压的诊断思路 该病较常见，表现为睡眠中上呼吸道反复发生的机械 性阻塞，因夜间缺氧的存在．交感神经兴奋，导致血压升 高。OSAS患者约半数伴有高血压。睡眠呼吸暂停综合征患 者常有打鼾、肥胖、嗜睡、早晨头痛及夜尿等临床表现， 确定诊断需做睡眠呼吸监测。 除以上重要的常见类型的继发性高血压外 ，主动脉缩 窄 、甲状腺功能亢进症或甲状腺功能减退、甲状旁腺功能 亢进症等亦可引起高血J玉。使用某些药物，如环孢素 、肾 上腺皮质激素、NSAID、拟交感类药、单胺氧化酶抑制药 等药物也可引起高血压。 (收稿 日期：2007—09—01) 继发性高血压的治疗策略 中山大学附属第一医院心内科(510080) 曾武涛 谭健秋 1 引 言 继发性高血压是指由某些确定的疾病或病因引起的血 压升高。虽然本类疾病仅 占高血压的5％，但患者的绝对 人数仍相当多，而且不少继发性高血压患者在明确诊断之 后可通过药物或手术治疗得到改善甚至根治。所以，临床 医生熟练掌握该类疾病的治疗方法极为重要。本文着重论 述几种常见继发性高血压的治疗策略。 2 肾实质性高血压的治疗 本病包括急性肾小球肾炎、慢性肾小球肾炎、糖尿病 肾病、慢性肾盂肾炎等多种肾脏病引起的高血压，是最常 见的继发性高血压 当患者出现肾功能不全时，控制血压 已经成为综合治疗中的重要一环。在治疗基础疾病及纠正 诱因的前提下，24小时尿蛋白少于 1 g／d者的血压应控制 在 130／80 mmHg(10 mmHg=1．33 kPa)以下，24小时尿 蛋白大于 1 g／d者的血压应控制在 125／75 mmHg以下，透 析患者的血压应控制在 150／90 mmHg以下，有条件者可使 血压控制在更低的水平。主要措施包括以下几点。 2，1 限钠及维持水平衡 每日钠盐的摄人量应少于3 g，通过有效的利尿并依赖 患者残余的肾功能，使患者达到理想的干体重 (指通过清 除患者体内多余的水分，使体内达到理想的水平衡状态， 这时的体重即是干体重)，同时防止水、电解质紊乱。 2．2 降压 药物治疗 若患者达到合适的容量平衡后，仍持续高血压，则需 要应用药物。方法从小剂量开始，根据疗效调整．可逐渐 增量至血压控制、未出现不良反应或常规最大剂量，通常 需要 3种或以上的药物联合治疗。一线药物考虑钙拮抗药、 ACEI、ARB、B受体阻断药．疗效不佳时可考虑加用 受 体阻断药、兼有 受体阻断作用的 B受体阻断药或利尿 药。钙拮抗药对合并心室肥厚及舒张功能下降的患者有良 好的疗效，Ⅱ不受肾功能的限制。ACE1町降低外周血管阻 力而不改变心排血量及心率，而且能降低肾小球滤过压， 减少尿蛋白的排泄，保护 肾功能。一般认为．未曾用过 ACEI者 ，若血清肌酐超过 265 txmol／L(3 mg／dL)则不宜 使用。但近年来的研究表明，在中、重度 肾功能不全者 (血清肌酐 265～442 txmol／L)应用 ．~tCEI对肾功能仍有保 护作用。在应用 ACEI头2个月内，血清肌酐水平可能会上 升．如升幅少于35％，仍属正常反应 ，如升幅超过 35％则 属异常，多由肾缺血引起，此时膻停用 ACEI和积极寻找 肾缺血的啄 ，并努力纠正，如纠 后血清叽酐能降至只j 药前水平．则可再用，否则不 继续使，{{ 心用 ACEI需 从，J、剂 1f始，根据患者血压 、肾功能及电解质状况调整 刹量：单用 ACEI，尼其在未限钠时，疗效有限，故常需联 合应用其他降压药。长期使用，宜选用埘肾组织渗透力强 维普资讯 http://www.cqvip.com