恶性胸腔积液治疗现状与进展

恶性胸腔积液治疗现状与进展 赵永军 � 宁中茹 邯郸矿业集团总医院肿瘤科,河北 � 邯郸 � 056105 �关键词�恶性胸腔积液; 治疗现状;进展 do:i 10. 3969 /.j issn. 1006- 1959. 2011. 04. 526� � � 文章编号: 1006- 1959( 2011) - 04- 1677- 02 � � 恶性胸腔积液是指由恶性肿瘤引起的胸腔内液体的异常聚积, 是晚期 肿瘤常见并发症之一, 临床 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 现为胸闷、呼吸困难、干咳、胸痛等一系列症 状。大量恶性胸腔积液常压迫肺组织,导致呼吸循环障碍, 如不及时处理可 危及病人生命。恶性胸腔积液的治疗包括对肿瘤的全身化疗和对积液的胸 腔穿刺、腹腔给药等。国内外对恶性胸腔积液的治疗方法繁多, 但疗效 不一。 1. 病因 恶性胸腔积液常继发于肺癌、乳腺癌、淋巴瘤、消化道肿瘤、泌尿系肿 瘤, 也可见于间皮瘤、肉瘤等。恶性胸腔积液的病因可分为胸膜的原发性肿 瘤和转移性肿瘤。胸膜的原发性肿瘤称为间皮瘤, 良性间皮瘤一般不产生 积液, 恶性间皮瘤常产生积液, 国外报道尸检中发现率约为 0. 13%。恶性胸 腔积液绝大部分由胸膜转移所致。任何恶性肿瘤均可产生胸腔积液, 临床 上约有 6%的恶性胸腔积液原发肿瘤不明确。恶性胸腔积液的发生机制: 恶 性肿瘤可通过直接或间接的途径引起胸腔积液, 在直接侵犯途径中首先是 恶性肿瘤的胸膜转移 ,致胸膜表面的通透性增加, 较多的蛋白渗出进入胸膜 腔产生胸腔的大量渗出胸腔积液。其次是淋巴引流减少, 胸膜转移致胸膜 淋巴管阻塞及侵犯纵隔淋巴结均造成胸腔积液。再次是恶性肿瘤阻塞胸导 管产生乳糜胸, 侵犯心包产生心包积液致体循环或肺循环液体静脉压升高 致漏出性胸液, 或引起支气管阻塞和肺不张导致胸腔内形成较大的负压, 造 成胸腔内液体聚积。在间接途径中包括低蛋白血症性营养不良、肺栓塞、胸 部纵隔接受放疗淋巴管受损、恶性腹水通过膈肌淋巴导管等。 2. 诊断 恶性胸腔积液患者常有胸闷、心悸、发热、气促、干咳、胸痛等。体征为 呼吸急促, 叩诊实音,听诊呼吸音减弱或消失, 单侧大量胸液常有纵隔移移 位, 气管偏移。胸部 X线可有多种表现,直立位胸片可发现至少 175m l的积 液引起的肋膈角变钝 ,侧位片可发现至少 100m l的积液, CT可鉴别局限性或 包裹性积液, 也可评估纵隔淋巴结肿大及肺内肿块。大多数恶性胸腔积液 既往有恶性肿瘤病史 ,但有时某些患者的原发肿瘤病灶不易诊断, 诊断性胸 腔穿刺行胸水性质检查提供了最特异性的检查方法。胸水细胞学阳性率与 多种因素有关, 多次胸腔穿刺、多次送检或结合胸膜活检术阳性率可提高达 80%。恶性胸水常规及生化检查可见蛋白含量增高, 肿瘤标记物 CEA、 CA125、CA199、CA50、AUA - 1、HMFG- 2检查对诊断及预后有帮助。 3. 恶性胸腔积液的全身化疗 对于原发肿瘤化疗敏感伴有少量胸腔积液, 且胸腔积液增长速度不快, 临床无明显呼吸道症状的患者, 治疗最初应针对原发肿瘤积极采用全身化 疗, 不仅可缩小原发病灶, 也可使胸水明显减少, 如恶性淋巴瘤、小细胞肺 癌、睾丸恶性肿瘤、乳腺癌、卵巢癌等。由于胸膜的屏障作用, 全身化疗对恶 性胸腔积液的控制不理想, 全身化疗不能获得满意控制恶性胸腔积液的 目的。 4. 恶性胸腔积液的局部治疗 4. 1� 胸腔穿刺术:操作简便、症状缓解快, 仅适合于原发肿瘤尚未确诊 或病情危重难以行置管引流的患者。单纯胸穿抽液后, 胸腔液体可迅速重 聚, 如反复抽液可使蛋白质和免疫细胞消耗 ,使病人越来越衰弱, 而低蛋白 血症又可加重胸水的重聚,同时还可导致积液包裹, 甚至有患者并发感染而 促使病情发展, 所以单靠抽胸水解决不了胸水的积聚, 疗效不理想 [ 1]。 4. 2� 胸腔内置管引流术: 在局部麻醉下行胸腔内置入导管, 起到引流 胸水的作用。置入后可以多次抽取胸水, 与胸腔穿刺术相比, 两者的疗效、 副作用相似, 置管引流可以维持时间较长, 减少重复穿刺带来的痛苦及医务 人员的劳动强度, 避免反复抽液引起胸腔感染及快速抽液引起的纵隔摆动 等, 对于需要长期引流胸水的患者可以使用。该方法可反复进行腔内药物 治疗, 无癌细胞转移和凝血机制障碍的危险, 操作简便、安全可靠,适用于胸 腔积液中等量以上的患者。韩明锋等 [ 2]对 52例经皮中心静脉导管间断引 流控制胸腔积液患者, 同期 50例采用常规胸腔穿刺抽液患者为对照组, 对 两组胸腔积液控制时间、住院时间、胸腔穿刺次数、专项治疗费用及穿刺不 良事件等方面进行观察和比较。结果研究组的人均胸腔穿刺次数、胸腔积 液控制时间、住院时间、专项治疗费用及人均穿刺不良事件发生率分别为 ( 1. 06 1. 30)次、( 4. 31 2. 20) d、( 9. 87 2. 30) d、( 264. 77 37. 20)元和 9. 62% ; 对照组分别为 ( 4. 20 2. 60)次、( 9. 92 3. 70) d、( 15. 08 5. 80) d、( 487. 62 5. 56) 元和 38. 0%。 4. 3� 胸膜腔内给药: 胸腔闭式引流术加胸腔内注入硬化剂或抗肿瘤药 是本病重要的治疗手段, 在胸腔穿刺排液后经胸膜腔内局部注射药物, 可增 高局部药物浓度, 延长药物与肿瘤直接接触时间, 且不增加副反应。目前腔 内注入的药物有硬化剂: 如四环素、化石粉、强力霉素等;化疗药物: 顺铂、博 莱霉素、氟尿嘧啶、羟喜树碱等; 生物反应调节剂: 白细胞介素、干扰素、沙培 林、单克隆抗体等;中药制剂 :康来特、香菇多糖、榄香烯乳、鸦胆子油乳等, 多药联合可明显提高治疗效果 [ 3]。 4. 3. 1� 硬化剂治疗: 通过向胸腔内注入硬化剂, 使胸膜产生弥散性炎 症, 并激活局部凝血系统,导致纤维蛋白的沉积, 使脏层和壁层胸膜融合,阻 止胸腔的液体再聚集; 或通过机械摩擦胸膜造成胸膜炎症, 达到硬化效果。 滑石粉是临床上使用最广泛, 被认为最有效和最便宜的胸膜固定术硬化剂。 传统观点认为它是通过诱发炎症反应, 导致肉芽肿形成和纤维化,从而使胸 膜粘连固定。近几年的研究结果表明其除了产生炎症反应对脏层、壁层胸 膜的损伤, 还可能诱导 TGF、VEGF引起的非炎症性渗出以及对金属蛋白酶 的抑制。所有的硬化剂均易引起高热、胸痛、急性呼吸窘迫综合征等严重不 良反应, 患者常无法耐受,临床己很少应用 [ 4]。 4. 3. 2� 胸腔内注射化疗药物: 当胸腔内积液基本排尽时, 可进行胸腔 内药物注射治疗, 达到刺激胸膜造成化学性胸膜炎致胸膜粘连, 并直接杀灭 癌细胞, 以消除胸水。不良反应主要为恶心、呕吐、胸痛、发热、乏力, 偶有白 细胞低下, 与全身静脉化疗相比症状较轻。化疗药物既可单独使用, 也可以 2- 3种组成联合方案, 有效率大约为 40% - 80%。常用化疗药物如下。 4. 3. 3� 细胞因子: 主要为白细胞介素、干扰素、肿瘤坏死因子 ( TNF)等。 适合于年老及一般状况较差而不能耐受全身化疗或胸腔注入化疗药的晚期 肿瘤患者, 与铂类药联用具有协同作用, 能增强对肿瘤的杀伤力, 刺激脏、壁 层胸膜黏连, 使胸膜腔闭塞, 从而达到控制胸腔积液, 配合全身治疗有效率 为 91. 07% , 症状缓解和减轻率几乎达 100% [ 5]。 4. 3. 4� 生物免疫反应调节剂: 主要通过调节和增强机体固有的抗癌能 力, 抑制和杀伤癌细胞。化疗药物在抑制肿瘤细胞的同时,对正常组织及免 疫亦有负性作用, 因此胸腔内治疗中应用一些生物制剂, 可以增加抗癌的治 疗效果。生物反应调节剂既能诱导机体产生免疫效应细胞, 又可使胸膜产 生化学性炎症黏连而闭塞胸膜腔, 能同时增强机体免疫功能, 改善患者生活 质量; 且无骨髓抑制及消化道副反应。与化疗药物联用, 具有协同作用。但 发热是其最大的副作用, 部分患者可出现胸痛、过敏反应等可给予对症 处理。 4. 3. 5� 中药静脉制剂: 中药静脉制剂有其独特优势, 疗效可靠而毒副 反应少而轻微, 临床可根据患者不同的辨证分型应用不同的中药制剂。且 与化疗药有协同作用, 可增强机体免疫力,改善生活质量。 香菇多糖: 从香菇子实体中提取纯化的具有抗肿瘤活性的高分子葡聚 糖,无直接细胞毒作用,通过 N苗宿主增强诱导活化的巨噬细胞及杀伤 T细 胞, 提高 NK细胞活性和增强抗体依赖性巨噬细胞毒作用 ( ADDC )来发挥抗 肿瘤作用, 同时抗肿瘤血管形成, 减轻肿瘤血管的通透性, 产生局部化学性 �1677� � 综 � � 述 医学信息 MED ICAL INFORMATION � No. 04� 2011 胸膜炎, 使胸膜粘连、胸膜腔闭塞。熊钢等 [ 6]胸腔内灌注顺铂及香菇多糖治 疗有效率为 85. 7% , 患者生活质量改善, 无明显副反应发生, 胸液 CEA浓度 明显下降, 免疫指标增高。刘国建 [7]报道有效率为 86. 7%。毒副反应轻主 要为轻度消化道反应和一过性发热、胸痛。 4. 4� 放射治疗: 放射治疗是使癌细胞蛋白质变性, 缩小肿瘤而改善静 脉和淋巴回流, 使胸腔积液产生减少以及胸膜纤维化闭锁胸腔。适用于以 下几种情况: 由纵隔肿瘤引起的上腔静脉综合征合并胸腔积液;由纵隔肿瘤 侵犯胸导管所致的乳縻胸;对放疗较敏感的恶性淋巴瘤、中心型肺癌等并发 的胸腔积液; 纵隔转移性肿瘤等。目前以纵隔和胸膜放疗为主,实践证明放 疗对因其他肿瘤所致的胸腔积液疗效不满意, 通常与其他治疗手段联合 应用。 4. 5� 热疗 :肿瘤细胞对温度较正常细胞敏感, 在 41. 5 ~ 43. 0� 的状态 下, 癌细胞通透性增大,造成膜结构与功能的破坏,药物进入细胞增多, 细胞 内药物蓄积从而延长作用时间,增加药物作用;胸膜的转移病灶在受热后产 生即时代谢反应, 引起肿瘤细胞分子结构改变, 导致肿瘤细胞死亡 [ 8]。加热 对放射线不敏感的 S期细胞有直接杀灭作用, 更容易控制胸腔积液。近年 来不断出现与其它制剂联合应用的报道, 孙秀梅等 [ 9]研究显示化疗联合深 部热疗有效率达 90. 0% , 患者生活质量明显改善, 且副作用较小。热疗是一 种快捷、无创的有效治疗方法, 具有广泛的应用前景。 5. 小结 对于恶性胸腔积液的治疗, 目前没有较理想的方法。据统计平均生存 期小于 6个月。对于恶性胸水的治疗目的在于姑息缓解症状, 虽然治疗恶 性胸腔积液的方法很多,有的治疗方法还取得一定的疗效, 但各种治疗方法 均存在一定局限性, 只有根据不同的病因、病机、病情选择适当的治疗手段, 并联合其他方法, 采用多模式多学科的综合治疗, 才能获得控制胸水的效 果。从而改善患者的生活质量, 延长生存期。恶性胸腔积液的预后总体较 恶性腹腔积液好, 其治疗有效率的提高,有待于进一步的完善和研究。 参考文献 [ 1] � 陈碧菌. 恶性胸水的治疗现状 [ J]. 实用癌症杂志, 2006, 21( 2): 222 - 223. 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