40例人工动静脉内瘘术的手术体会

40例人工动静脉内瘘术的手术体会 40例人工动静脉内瘘术的手术体会 ? 1250?四川医学2007年11月第28卷(第11期)SichuanMedicalJournal,20O7,Vo1.28,No.11 40例人工动静脉内瘘术的手术体会 游天禄,陈建忠,黄智勇,黄志春,张继源 (中铁二局中心医院内科,四川成都610031) 【摘要】目的探讨与总结自体人工动静脉内瘘术的手术 方法 快递客服问题件处理详细方法山木方法pdf计算方法pdf华与华方法下载八字理论方法下载 和注意事项.方法对本院4o例尿毒症患者采用 钛轮钉血管吻合法和外科血管缝合法进行桡动脉和头静脉端端吻合.结果40例人工内瘘术中,钛轮钉动静脉内瘘吻 合法36例(90%),外科血管缝合法4例(10%),吻合成功率100%.1例吻合后血管杂音小,第2天杂音消失,改作长期 皮下留置导管进行血透;1例鼻咽窝内瘘因伤口肿胀,术后第2天发生内瘘堵塞,重作前臂内瘘成功;1例切口感染,但血 管仍保持通畅,经抗感染治疗后切口愈合良好;术后轻度手背肿胀18例(25%),数天后肿胀自行消失.结论钛轮钉动 静脉内瘘吻合法成功率高,内瘘成熟快,血管通畅率高,不易形成动脉瘤和静脉血管曲张. 【关键词】动静脉内瘘;钛轮钉;动脉瘤 【中图分类号】R61【文献标识码】B【文章编号】1004.0501(2007)11-1250.02 血管通路是血透患者的生命线,自体人工动静脉 内瘘是临床常用的建立血管通路的方法之一,目前大 多由肾科医生完成该项手术.良好的人工动静脉内瘘 是提高血透患者生活质量的重要保证,我科2005, 2006年开展人工动静脉内瘘术40例,现将临床资料及 手术注意事项总结报告如下. 1临床资料 1.1一般资料:4O例尿毒症中,男18例,女22例,年 龄25,68岁,平均42岁,病史1,8年,平均3.4年. 其中,原发病为慢性'肾小球肾炎29例,银屑病l例,糖 尿病6例,狼疮性肾炎1例,多囊肾2例,急进性'肾炎1 表13组药物治疗4,6周后症状缓解比较(n) 注:A,B组4,6周总有效率比较,P>O.05;A,B组与C组4,6周总 有效率比较,P均<O.05 表23组药物治疗6周后胃镜下食管炎愈合情况比较() 注:A,B组总有效率比较,P>O.05;A,B组与C组有效率比较,P 均<0.01 2.2不良反应:A组轻微腹泻1例,B组纳差1例,C 组口干,轻微腹泻各1例,未影响治疗,治疗前后,血, 尿常规及肝肾功能未见异常. 3讨论 反流性食管炎的发生主要是食管下端括约肌功能 失调及反流液中胃酸和胆盐共同作用于食管粘膜的结 果.其症状缓解及损伤粘膜的愈合均高度依赖于胃酸 的控制[.抑酸的效果质子泵抑制剂优于H2受体拮 抗剂.从本次观察结果看A,B组总有效率4,6周均 无明显差异,而A,B组与C组比较4,6周差异均有统 计学意义;内镜下食管炎愈合A,B组6周总有效率也 无明显差异,A,B组与C组6周差异均有统计学意义. 但B组由于总费用高,笔者更推荐A组治疗 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 ,经 济适用.雷贝拉唑是第一代质子泵抑酸剂,由于有较 高的解离常数,且清除很少依赖肝细胞色素P450酶同 工酶灭活.血药浓度下降较慢,药物相互作用较少,故 起效快,抑酸时间更长,且个体差异少,已在国外广泛 用于消化性溃疡的治疗,并取得了满意效果J.由于 夜间酸突破现象较常见,其发生机制可能与组胺和迷 走神经作用有关.而法莫替丁作为H2受体拮抗剂不 仅可以抑制组胺引起的酸分泌,而且也能抑制迷走神 经和胃泌素刺激的胃酸分泌J,因而能有效控制夜间 酸分泌和夜间酸突破现象,其作用优于质子泵抑酸剂. 多潘立酮是胃动力药,可增加食管,胃动力,增加食管 下括约肌压力,减轻胃食管反流.. 由于雷贝拉唑,法莫替丁与多潘立酮联合治疗反 流性食管炎是从不同时段抑制胃酸分泌,不同环节去 治疗,症状缓解迅速,疗效肯定,不良反应少,且费用相 对低廉,值得在广大医院推广. 参考文献: [1]中华医学会消化内镜分会.反流性食管病(炎)诊断及治疗方案 (试行)[J].中华内科杂志,2000,39(3):210 [2]王家珑,侯晓华,吴小平,等.胃食管反流病与质子泵抑制剂[J].中 华消化杂志,2003,23(3):176,179 [3]郑青,吴叔明,柯美云,等.雷贝拉唑与奥美拉唑三联疗法根除幽 门螺杆菌多中心,随机,双盲,平行对照研究[J].胃肠病学,2002,7 (5):272,276 [4]宋军,谢小军,熊汉华,等.法莫替丁可抑制夜间胃酸分泌和酸突 破[JJ.中华肖化杂志,2003,23(1):692,693 (收稿日期:20o7-o5-08) 四川医学20O7年l1月第28卷(第l1期)SichuanMedicalJournal,2007,Vo1.28,? 0.11?1251? 例.26例为左侧内瘘术,14例为右侧内瘘术.外科血 管缝合法4例,钛轮钉动静脉内瘘吻合法36例. 1.2方法 1.2.1切口位置:首选非优势手上肢桡动脉和头静脉 做为自体动静脉内瘘的吻合血管,切口位于桡动脉和 头静脉之间,距腕关节横纹上方约3cm或在鼻咽窝. 术前应标记桡动脉和头静脉的走向,可做纵向或横向 切口. 1.2.2手术方法:?常规消毒铺巾,2%利多卡因局部 浸润麻醉,在距腕关节横纹上方约3cm处,或在鼻咽窝 处,桡动脉和头静脉之间做长约2,3cm纵向或横向切 口.钝性分离皮下组织,结扎出血点,分别游离桡动脉 和头静脉各约3,5cm长,结扎分支.将头静脉远端结 扎,斜形剪断,扩张近心端,并用1%肝素生理盐水冲 洗断端及管腔,检查头静脉通畅情况,套上直径为 2.5mm钛轮钉;桡动脉近端上小血管夹,远心端结扎, 斜形剪断,扩张近心端后,套上直径为2.5mm钛轮钉, 短暂松开血管夹检查桡动脉喷血是否良好,然后,用血 管抱合钳将两个吻合轮牢固抱合,抱合时避免伤及血 管.松开吻合轮,缓慢松开血管夹,检查头静脉充盈情 况,检查有无血管搏动及震颤.如果吻合口还有渗血, 可加逢一针.?同法游离出头静脉和桡动脉,结扎并 斜形剪断头静脉和桡动脉后,采用两点缝合法,将头静 脉近心端与桡动脉近心端用0/6无创线间断缝合,约 8针,同法检查血管通畅情况,如果吻合口还有渗血, 可加逢一针. 1.2.3术后处理及观察:?为了促进血管扩张,解除 血管痉挛,给予东莨菪碱针lOmg,肌肉注射,1次/d,连 用3d.?酌情给予抗生素预防感染1,3d.?如果血 压低,将影响血管扩张,容易导致瘘口血栓堵塞,使手 术失败,如果没有心衰,可考虑给予参麦,低分子右旋 糖苷注射液静滴,以便提升血压,增加瘘口血流量.? 根据凝血情况,酌情给予低分子肝素抗凝治疗,但要注 意防止加重出血.?术后应叮嘱患者,注意保护术肢, 防止术肢受压,术肢避免提重物以及输液,抽血.?术 后每天观察血管搏动及血管杂音,如果血管杂音变小, 说明有可能发生血管堵塞,应尽快给予处理. 1.3结果:40例人工内瘘术中,钛轮钉动静脉内瘘吻 合36例(90%),外科血管缝合法4例(10%),吻合成 功率100%.1例桡动脉喷血很弱,吻合后血管杂音 小,第2天杂音消失,改作长期皮下留置导管进行血 透;1例鼻咽窝内瘘因伤口肿胀,术后第2天发生内瘘 堵塞,内瘘成功率95%;1例切口感染,但血管仍保持 通常,经抗感染治疗后切口愈合良好;术后轻度手背肿 胀18例(25%),数天后肿胀自行消失. 2讨论 自体人工动静脉内瘘术是一种永久性血管通路手 术,临床上常用静脉与动脉进行端端或端侧吻合.端 侧吻合只有采用无创线外科缝合,而端端吻合除无创 线外科缝合外,还可采用钛轮钉端端吻合. 据报道,钛轮钉端端吻合具有手术时间短,血管通 畅率高,切口小,内瘘成熟快,不易形成动脉瘤等优 点…1,我科90%的患者采用这种手术方法,也有同样 的体会.相反,外科间断缝合法最大的问题是内瘘使 用一段时间后,容易形成动脉瘤,静脉过度曲张,其主 要原因可能是采用间断缝合法时,吻合口血流量逐渐 增大,吻合口进行性扩张,形成动脉瘤和静脉过度曲 张,增加心脏负担.我科曾采用改良外科缝合法对1例巨大动脉瘤进行内瘘重造,取得较好效果,方法是在 静脉端套上直径3.Omm的钛轮钉,再进行吻合口间断 的缝合,用无创线将钛轮钉固定在距吻合口2,3mm 处,既可达到充足的血流量的要求,又可防止动脉瘤形 成及静脉过度扩张. 手术中多次发现,吻合成功后,静脉充盈,扩张不 理想,血管痉挛明显,给予利多卡因浸润及盐水纱布热 敷后效果也不明显, 分析 定性数据统计分析pdf销售业绩分析模板建筑结构震害分析销售进度分析表京东商城竞争战略分析 其原因,除了游离血管时牵拉 血管导致血管痉挛外,用凉的肝素盐水冲洗静脉也是 加重血管痉挛的重要因素,因此,后来改用加温的1% 肝素盐水冲洗静脉端,取得良好的效果,因为热盐水具 有较好的舒张血管的作用. 手术中的彻底止血对保证手术的成功也是很重要 的一个环节.因为手术后常使用低分子肝素等抗凝剂 以防止血栓形成,但很可能引起或加重出血,导致伤口 渗血较多而需要重新进行止血,增加感染机会,我科发 生的1例伤口感染即与此有关.另外,1例鼻咽窝内 瘘,可能因止血不彻底,导致伤口局部肿胀明显,压迫 血管,使内瘘闭塞,导致手术失败.因此,在分离皮下 组织应注意止血,游离血管时,应小心分离细小的分 支,全部进行结扎,如果为了减少手术的线结,小血管 可采用无创线结扎. 另外,术前进行头静脉和桡动脉的血管彩超,检查 血流量及血管管径是很有必要的,这是手术成功的重 要保证,也是防止医疗纠纷的重要方法.只有血管管 径达到1.8mm以上的病例,手术的成功率才高. 参考文献: [1]郭玲,饶毅峰,郝阿芳.维持性血液透析患者建立永久性的血管通 路的临床应用[J].中国血液净化,20O4,3(10):566,567 (收稿日期:2007-06.12)