经颈静脉肝内门体分流术治疗门静脉血栓的现状

经颈静脉肝内门体分流术治疗门静脉血栓的现状 ? ??? 介入放射学杂志年 月第 卷第 期 , . , . 综 述 经颈静脉肝内门体分流术治疗门静脉血栓的现状 祁兴顺, 韩国宏, 樊代明 【摘要】 门静脉血栓形成的患病率在整体人群中仅为 .%,在肝硬化患者中为%一 %。在急性 门静脉血栓形成患者中,如果血栓蔓延至肠系膜上静脉,可导致肠缺血,继而引起肠坏死等严重并发症。 另外,慢性门静脉血栓形成可并发食管胃底静脉曲张出血、腹水等门静脉高压征,也可损害肝脏功能。最 近的临床实践指南指出,开通门静脉血栓的治疗方法主要包括抗凝、溶栓、经颈静脉肝内门体分流术 及外科切栓等。的优势不仅在于更直接地、有效地开通阻塞的门静脉,而且在建立肝内分流 道后可以加速门静脉血流,预防进一步血栓再发。其主要的缺点在于技术难度大以及潜在的技术并发症 等危险。然而,经皮经肝、经脾及经肠系膜上静脉穿刺到达门静脉的途径大大地降低了的手术难度; 同时,术前充分的评估门静脉的解剖情况也使治疗门静脉海绵样变性变得更 加安全、有效。但目前 缺少相关的前瞻性研究仍限制的广泛应用。 【关键词】 经颈内静脉肝内门体分流术;血栓;门静脉 中图分类号: . 文献标志码: 文章编号: ?一 ? ?: ,? , ?. , . , ’,:? , ? : ..【 】 .%,% ?? % .., .? , , ..? . ,? ..,, . , . , , .,, : ? 【 】;; 文 总结 初级经济法重点总结下载党员个人总结TXt高中句型全总结.doc高中句型全总结.doc理论力学知识点总结pdf 门静脉血栓的当前的诊疗现状,并着重回顾 门静脉血栓形成临床上较为少见,但其病死率 治疗门静脉血栓的重要文献资料。 较高。现有治疗方法包括内科保守治疗、外科分流 及切栓以及介入疗法等,其中以经颈静脉肝内门体 静脉血栓形成 分流术为主的介入治疗引起了广泛关注。本 门静脉血栓形成的患病率在整体人群中仅为 作者单位: 西安 第四军医大学西京消化病医院消化 . %,在肝硬化患者中为 %~ %,在肝移植手 介入科 术患者中为 . %~ % 。鉴于其并发症的发生率 通信作者:韩国宏介入放射学杂志年 月第 卷第 期, . , .. ? ? ?? 及病死率均较高,门静脉血栓形成也备受临床医师 门静脉血栓形成最常见的临床 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 现是腹痛,并 的关注。 非食管静脉曲张破裂出血口。据报道,以前者为首要 本病的病因大致分为全身性和局部性两大因 症状确诊的患者数为每年每 例患者中有 . 素 ,其中全身性因素又分为遗传性、获得性以及混 例,后者仅为 . 例。此外,还包括脾肿大、门脉高压 合性因素表。最主要的病因包括骨髓异常增生 性胃病、肠缺血、肠坏死、一过性肠梗阻及腹水等, 综合征、抗凝蛋白的缺乏、促凝因子基因突变以及 在伴有海绵样变性的患者中也会表现黄疸、胆管炎 肝硬化等。 及胆道出血。另外,部分患者并没有任何症状。门静 脉血栓的临床表现多无明显特异性且多种多样,这 表 门静脉血栓的病因 主要与血栓形成的部位、范围、时间及有无侧支循 全身性因素 局部性因素 遗传性因素 感染或炎症 环形成等有关,因此,影像学技术对确诊起到极其 抗凝血酶?缺乏 新生儿脐炎 重要的作用。 蛋白 缺乏 阑尾炎 门静脉血栓的影像诊断技术分为侵袭性和非 蛋白 缺乏 憩室炎因子突变 胰腺炎 侵袭性 。侵袭性包括门静脉造影和肠系膜上动脉 凝血因子? 突变 胆囊炎 造影等;非侵袭性包括超声、 成像和等。在 亚基四氢叶酸还原酶突变 一 消化性溃肠穿孔 获得性因素 结核性淋巴结炎 诊断上,各种影像诊断技术都其各自的优点和 缺点 恶性肿瘤 门静脉损伤 表 。经颈内静脉或经皮肝穿刺的直接门静脉造 骨髓异常增生综合征 外科门体分流手术 影、经肠系膜上动脉或经脾动脉的间接门静脉造影 口服避孕药 切脾手术 妊娠及产后 胃、结肠切除术 均为门静脉血栓传统的诊断技术,但由于其对患者 抗磷脂综合征 肝移植 的侵袭性及超声、等非侵袭性诊断技术的不断 阵发性夜间血红蛋白尿 钝挫伤 出现,其已逐渐较少应用。 混合性因素 腹部器官肿瘤 高同型半胱氨酸血症 肝硬化 本病的治疗原则包括原发病的治疗、开通堵塞 表 门静脉血栓的影像学诊断技术 诊断方法 图像所示 诊断方法的特点与限制 直接门静脉造影 可清晰地观察到血管狭窄程度、阻塞范围、 非侵袭性诊断技术不能确诊时可选择此种方法;造影与介入治疗可先后进行;手术 间接门静脉造影 充盈缺损以及静脉侧支循环的建立 前需患者进行仔细评估;直接门静脉造影可 检测 工程第三方检测合同工程防雷检测合同植筋拉拔检测方案传感器技术课后答案检测机构通用要求培训 相关血管压力;被认为是诊断门 静脉血检的特异性最高的方法。具有一定危险性、操作不当易产生严重并发症 彩色多普勒超声 阻塞血管腔产生的回声;近端血管扩张;门 显示静脉血流动力学变化优于 型超声及 ;鉴于此法的非侵袭性、简易性、高敏感静脉血流部分或完全消失;侧支循环建 性和特异性,诊断上常首选 , %患者无法行超声检查;脾静脉成像较差;结 立 门静脉海绵状变性 果易受操作者的主观影响;门静脉解剖变异、胆道积气等所带来的诊断困难 部分血栓阻塞表现为注入对比剂后呈现 三维 血管造影可较准确地为伴有海绵状变性患者确定穿刺路径。但无法显 盈缺损征;完全性血栓阻塞表现为注入 示血流速度等;肝内门静脉血管成像困难 对比剂后呈现车轨征。 自旋回波 显示门静脉管腔内异常信号, 表现为等信号强度,但近期形成的血 栓表现为高信号强度 表现为更高信号强度;梯度回波可对肝移植患者进行术前、术后的评估;其他非侵袭性技术无法确定病变时可 可显示血管构造,较自旋回波成像速 应用;与 相比,可不需要对比剂 度快;可显示门静脉系统的血液及开 通情况,曲张静脉的分布和范围;增强 可显示肝内及肝外的门静脉系统 的门静脉及并发症的防治。我们应尽可能地去除 经常需要联合使用,如短期静脉滴注肝素后长期维 危险因素并积极治疗原发病,如口服避孕药的患者 持口服抗凝剂、经皮穿刺至门静脉血栓部位联合溶 应立即停止服用;门静脉炎的患者应立即应用广谱 栓与球囊扩张等方法。 抗生素与抗凝治疗;炎症性肠病的患者一旦诊断合 对于选择哪种或哪几种方法治疗时,我们首先 并有门静脉血栓,应立即实施肠切除术,这样不仅 应分清门静脉血栓发病的急缓。对于急性或亚急性 有助于治疗肠病,而且有益于阻塞静脉的再通。 门静脉血栓的患者来说,多主张使用抗凝和溶栓疗 开通门静脉血栓的治疗方法包括抗凝、溶栓、 法。这主要是考虑抗凝治疗后急性门静脉血栓再通 血管介入以及外科手术等。每种方法都有其各自的 率可超过 % 但最近一项欧洲肝脏血管研究小组 特点及适用范围 表 ,每种方法的不同方式之间 的研究报道仅三分之一的急性血栓患者得到了成介入放射学杂志年 月第 卷第 期 , . , . 表 门静脉血栓的治疗方法 功开通;全身溶栓疗法也被证明可有效地减少出 随机对照实验限制广泛应用于门静脉血栓的 血和感染并发症的发生。对于慢性门静脉血栓、症状 治疗。 较重的患者来说,少有文献报道应用抗凝、溶栓治 . 联合经皮经肝穿刺途径开通门静脉 疗,但更多考虑采用以血管介入治疗为主,可联合 早在年, 等 就已经报道了 抗凝和溶栓治疗,主要是因为单独应用药物治疗慢 经皮肝穿刺门静脉治疗门静脉高压的介入治疗技 性门静脉血栓往往效果欠佳,并且多数慢性患者门 术。等于 年率先将联合经肝 静脉高压的症状较为明显 反复出现曲张静脉破裂 穿刺门静脉的方法应用于开通门静脉,并推荐对于 出血 ,这样,抗凝与溶栓治疗可能会加重出血。 长期存在的血栓,可采用联合经皮肝穿刺的 我们也应明确区分有无肝硬化及有无肝脏海 技术。之后, 等” 报道的 例门静脉血栓患者 绵状变性等问题。由于肝硬化门静脉血栓患者大多 也采用了经皮肝穿刺途径开通门静脉;等 报 存在慢性门脉高压 ,因此我们可通过经皮经颈、 道的 例患者中有 例在术前采用了经皮 经肝或经脾穿刺途径到达堵塞门静脉后,采用溶 肝穿刺开通门静脉; 等 报道的 例患者中 栓、机械切栓及球囊扩张等多种方式开通门静脉 例采用了经皮肝穿刺途径成功开通门静脉。但经 对机化的血栓或静脉狭窄也可植人支架 ,继而建 肝穿刺途径与经颈静脉途径相比,肝被膜穿刺的出 立门体分流道,以达到降低门静脉压力的作用。 血危险性高,特别是伴有腹水、缩小的肝脏和接受 门静脉血栓并发症的治疗主要是针对门静脉 抗凝治疗的患者。因此,有学者认为处理门静脉血栓 高压所引起的食管胃底静脉曲张破裂出血及腹水 首选经颈静脉途径,如果手术失败或术中无法准确 等。由于目前缺乏明确的循证医学证据,治疗方法 穿刺门静脉,可采取经肝穿刺途径”。除经肝穿刺 与肝硬化所致门静脉高压的治疗相似 ,主要包括 开通门静脉以外,经腹经肠系膜静脉以及经皮经脾 药物治疗、内镜下硬化治疗、三腔管压迫止血治疗、 途径也可以被尝试用于开通门静脉,然而,由于 腹腔穿刺放腹水、经颈内静脉肝内门体分流术、门 这些技术操作难度大及手术时间长等缺点,尚无法 体分流术及断流术等。 广泛用于临床。 . 手术失败的原因治疗门静脉血栓文献回顾 目前,仅有 篇文献 分析 定性数据统计分析pdf销售业绩分析模板建筑结构震害分析销售进度分析表京东商城竞争战略分析 了手术成功的预测因 治疗门静脉血栓主要是通过 建立门体分 素 ,其结果显示血栓范围、血栓时间、血栓程度、 流道,导丝到达血栓部位,应用球囊扩张、血栓抽 有无肝脏海绵状变性及门静脉血栓等的病因 项 吸、机械切栓及注入溶栓剂等方法开通门静脉血 因素并不能有效预测手术的成功或失败,而 栓,达到降低门静脉高压的作用 然而,在 只有开通的肝内门静脉分支与成功呈显著性 临床应用的早期,门静脉血栓被归为手术禁忌证。 相关. 。 等?于年首次报道了治疗 另外,海绵状变性是手术失败的常见原 例门静脉血栓患者,其中 例成功。此后,许多学者 因。目前,鉴于多个报道中所有海绵状变性患者尝 陆续报道治疗伴或不伴肝硬化、伴或不伴海 试治疗均失败的结果,有关应用的临床 绵状变性的急性或慢性门静脉血栓患者的治疗效 实践指南将海绵状变性列入手术禁忌证 。 等口 治疗了 例海绵状变性患者中 例失败, 例 果。虽然现有治疗经验已证实其可行性和疗效,但 目前最多的报道例数只有 例 ,且缺少前瞻性 虽然已穿刺到达了门静脉分支,但无法穿刺入门静介入放射学杂志年 月第 卷第 期, . , . 险,比如支架植入肝段下腔静脉或门静脉主干会增 脉主干; 例在过程中未见到开通的门静脉分 支,无法穿刺; 例是硬化的肝脏明显缩小,误穿人 加患肝切除的困难、伤及 术者等。因此,支架恰 当地植入肝内,才会降低了门静脉血栓患者的肝移 胆道并伤及肝被膜,遂放弃。为了有效地降低 手术的难度, 等 利用三维 血管造影 植难度。治疗门静脉血栓的优势在于不仅可以更 技术来确定海绵状变性门静脉栓患者分流道的最 佳穿刺路径,避免了穿刺到侧枝血管的危险。此外, 直接地、更容易地开通阻塞的门静脉,而且进一步 也有学者放弃开通堵塞的或已条索化的门静脉,而 通过建立门体分流道,降低门静脉压力,并使门静 脉远端血流通畅以有效地防止门静脉再堵塞。尽管 将支架置入粗大的侧枝建立分流道圳。 现有经验已证实了其可行性和有效性,我们也应清 . 术后并发症 门静脉系再栓塞及支架栓塞仍是最主要的 晰地看到其近期及远期并发症的弊端。另外,目前 术后并发症,其多发生在术后 年内, 年内 缺少前瞻性研究也严重地限制的应用。因此, 为更有效地权衡的利与弊,相关的循证医学 分流道狭窄率达 %~ %,等 报道了 例患者在术后 门静脉左支血栓形成,无任 证据应逐步加以完善。 何症状,遂未予任何处理,超声密切观察发现血栓 参 考 文献 自行消失。其他报道中支架栓塞的患者多采用术后 抗凝治疗、球囊扩张及再次植入支架治疗。, , ,. : 等 报道的 例患者术后再梗阻共发生 次, . , 均使用球囊扩张及抗凝治疗, 年内未见任何症状。 . :?. 术后静脉曲张出血和腹水复发也是治疗.。 ., / . ,, :? . 的难点之一,等 报道的 例患者中 例 , ,, .采用肝脾动脉栓塞术,有效 地控制术后静脉曲张出血和腹水复发。 等 个案报道中,由于患者 .,, :? 脾静脉压力达 ,为有效改善症状,放置 . 枚支架至脾静脉。 等 报道了 例成功建立, . . , , : 门体分流道后出血仍无法控制,遂行肠腔分流并实 . 施肝移植,取得较好的长期效果。 , , ?, . . 术后死亡原因: ? 手术成功患者的死亡原因,主要是肝功 能 . , , :? . 衰竭继发多脏器功能衰竭、晚期肿瘤进展、脓肿,少 ,,. 数因并发症致死。此外, 等 也报道了 : 例因术中肝被膜撕裂伤及穿入肠系膜静脉出血,,, : ? . 术中死亡。等 报道了 例患者成功植入 枚 ,,,. 直径 支架后第 天发生分流道梗阻,后 . ,, : ? .贺辰龙,崔进国,苏 秀琴,等.经颈静脉途径介人治疗门静脉 死于静脉曲张再出血。而失败患者的死亡原 血栓 .介入放射学杂志, , : ? . 因,主要是曲张静脉再出血。韩国宏,孟祥杰,殷占新,等.经颈内静脉肝内门 腔分流术及 . 治疗肝移植前伴有门静脉血栓患者 联合经皮肝/脾穿刺途径治疗门静脉血栓和 或 海绵样变性 伴有门静脉血栓的终末期肝病患者被归为肝 .中华医学杂志,, :?. 移植的相对禁忌证。虽然当前已有肝移植成功应用 宋 鹏,王茂强,段 峰,等.急性和亚急性肠系膜上静脉一 门静脉血栓的介入治疗 .中华消化外科杂志,, : 在门静脉血栓患者的报道,但手术难度大、术后并 ?. 发症多、病死率高等仍困扰着外科医师。通过 , ,, .降低了门静脉高压、改善腹水及再通门静脉,可有效地降低了肝移植术中出血及手术时间,消除了肝 . ,, : . , , , .移植术后门静脉血栓对供肝的影响 。然而, 支架植人位置不恰当反而会增加肝移植手术的风