产后出血（postpartumhemorrhagePPH）一、定义胎儿娩出后24小时内出血量超过500ml称为产后出血。产前出血：晚期产后出血：胎儿分娩24H以后至产褥期内发生的子宫大量出血；产科出血：占孕产妇死亡原因的48.5%前置胎盘8.3%胎盘早剥2.9%胎盘滞留44.6%宫缩乏力25.2%子宫破裂9.2%软产道裂伤5.6%子宫内翻2.5%凝血障碍:1.0%其它:0.7%产后出血分为三个时期：胎儿娩出后至胎盘娩出；胎盘娩出后至产后2小时；产后2小时至产后24小时；常用估计出血量的方法有：(1)面积法15*15=10ml；(2)容积法弯盘及量杯收集计算量；(3)目测法最不准确；（4）称重法：(4)休克指数(脉率/收缩压)正常为0.54，休克指数估计失血量占循环比例1．0100023%1．5150033%2．0200043%(5)收缩压：《8ommHg，估计失血量》1000ml。(6)中心静脉压：正常9~12cm水柱，最理想的方法血压、中心静脉压及输血输液的关系血压中心静脉压输血输液处理上升正常足够维持不升低于正常不够加快输入不升高于正常治疗心衰(7)HCT<30%或Hb〈7g表示出血量超过1000ml，或HCT减少10%以上，有出血需输血治疗者；二、产后出血的分类(一)产后宫缩乏力：占产后出血发生的90%。1.病因(1)产妇精神紧张；(2)分娩过程中过多应用镇静剂、麻醉剂；(3)阻塞性难产，产程过长；(4)子宫发育异常或肌瘤；双胎、巨大胎儿、羊水过多；(5)多产妇；2.特点：(1)分娩过程中有宫缩乏力的表现；(2)腹部检查摸不到宫底；子宫轮廓不清；(3)出血多者出现失血性休克的临床症状；(4)间歇性出血，挤压子宫可有大量凝血块；(二)软产道损伤1.病因(1)胎儿过大，产力好，产程进展快；(2)急产；(3)催产素应用不当；(4)会阴保护不当；(5)粗暴阴道操作；2.特点：(1)胎儿娩出后即出血；(2)出血颜色鲜红，淋漓不净；（3）下段损伤时休克症状与外出血不呈比例；（4）可发生于下段、宫颈、阴道穹窿、侧壁、会阴部等；宫颈裂伤1cm内且无活动性出血不须处理阴道裂伤：会阴裂伤分为三度：Ⅰ°：会阴皮肤及阴道入口粘膜损伤；Ⅱ°：裂伤达会阴体肌层，累及阴道后壁；Ⅲ°：肛门外括约肌断裂，甚至阴道直肠隔及部分直肠前裂伤（三）胎盘因素1.病因：5大原因：(1).胎盘剥离不全或滞留；(2).胎盘嵌顿：粗暴按摩子宫或使用麦角新碱致子宫下段收缩；(3).胎盘粘连；(4).胎盘植入：胎盘绒毛种植于子宫肌层，须通过B超与胎盘粘连相鉴别；分为完全性和部分性，前者不出血(5).胎盘残留，较多见，过早牵拉脐带、过早用力按摩子宫所致，包括胎膜残留2.特点：与胎盘剥离异常相关；(四)、凝血功能障碍病因:(1)血液系统疾病；(2)妊娠并发症：胎盘早剥、羊水栓塞、死胎滞留过久，重度妊高征并发HELLP综合征；(3)严重肝病；三、治疗：（一）对因治疗：发现产后出血的病因1．子宫收缩乏力：加强宫缩、按摩子宫：（1）腹部按摩、腹部阴道联合按摩（2）缩宫素：20～40U催产素，以250～500ml/h速度持续静脉滴注，未经稀释的催产素不能直接静脉注射，因可导致短暂但严重的低血压；（3）麦角新碱：0.2mg直接肌内注射，可引起强直性子宫收缩，每隔2～4h可重复用药，禁用于有潜在心血管病变者，如有心绞痛史及脑血管疾病者。2．软产道裂伤：(1)按解剖层次逐层缝合，不留死腔；(2)活动性出血点单独结扎；(3)应在裂伤上方0.5cm缝合第一针；(4)子宫下段裂伤或阔韧带血肿应开腹止血;(5)会阴阴道血肿应切开，清除血块，闭合死腔，或加压止血；3．胎盘因素：(1)胎盘剥离不全或滞留者给予缩宫素即可娩出胎盘；(2)胎盘嵌顿可用乙醚吸入松弛子宫下段；(3)怀疑胎盘粘连可行人工剥离胎盘；(4)胎盘残留，立即清除残留胎盘，并应用缩宫素及抗生素；(5)胎盘植入：保守治疗：要求保留生育能力，将脐带尽可能在根部结扎，将胎盘留在子宫内，应用抗生素及MTX治疗；部分剥离+缝扎；切除子宫：4．凝血机制障碍：对因治疗(二)产后出血的进一步处理方法1.药物治疗：(1)前列腺素F2α：催产素无效时采用。前列腺素F2α剂量为0.25mg肌内注射。需要时可每15～90min重复用药，总量不超过2mg，可行宫腔灌洗；(2)米索前列醇：断脐后，口服600μg，优点：口服、经阴道吸收。最快2.5min、最慢20min，平均为6.7min即可引起子宫收缩；米索前列醇直肠用药，能有效治疗产后出血。(3)前列腺素E2(PGE2)：500～1000ml生理盐水中加入PGE21mg静脉滴注；但PGE2可引起血管扩张及加重低血压；2’子宫腔填塞纱条止血法：适应征：因宫缩乏力、胎盘植入及前置胎盘引起的难治性出血的患者；方法：从宫底部填起，均匀填紧至阴道上段。填塞后持续应用催产素12～24h，并于24～36h后取出全部填塞纱条。3.手术治疗：子宫切除术是最有效方法盆腔血管结扎止血法：单侧子宫动脉结扎；②双侧子宫动脉结扎；③子宫动脉下行支结扎；④单侧卵巢动脉(骨盆漏斗韧带)结扎；⑤双侧卵巢动脉结扎。完成五步盆腔血管结扎者则成功率达100%，且无明显并发症。（2）髂内动脉结扎术：治疗子宫破裂或阔韧带血肿、子宫动脉结扎失败而强烈要求保留生育功能的病例（3）选择性动脉造影栓塞术：避免开腹手术；适用于血流动力学参数不稳定，麻醉有一定危险性的病例；其主要适应证为：宫缩乏力(67%)；下生殖道裂伤；胎盘残留及子宫破裂。并发症：栓塞后缺血；盆腔感染及血管造影术本身的并发症（4）子宫切除术：全子宫切除术是最快、最有效的措施，胎盘植入则成为子宫切除术的主要手术指征。三、一般治疗：抗休克治疗出血量的估计决定输血、输液出血量输血量晶体（ml）胶体（ml）《750--平衡盐水--750~1000依情平衡盐水》1000低右500或血浆1000~300070%平衡盐水2000低右500或血浆》300080%（鲜血）平衡盐水》2000低右500或血浆500预防1.加强产前检查，不宜妊娠者应在孕早期终止；2.具有产后出血的产妇作好早处理的准备；3．加强产程管理，尤其是第二、第三产程，子宫收缩无力者应4．用缩宫素，正确处理第三产程；5．产后严密观察；6．早期哺乳，促进子宫收缩；
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