2012-08-26 22：00 儿内科首次病程记录
患儿潘瑞之子，男，7小时。以“早产、口周发绀7小时”为代主诉入院。患儿第3胎第3产，早产（孕29w+4），剖宫产（瘢痕子宫）出生。出生后无窒息，哭声低，反应差、口周青紫、气促、呼吸浅快、咳嗽、咳痰、哭闹不停、四肢肌张力高、原始反射减弱。遂急来我院诊查，查后门诊以“1、早产2、宫内感染性肺炎3、新生儿呼吸窘迫综合症”收入我科。入院查体：T：36.9℃ P：145次/分 R：43次/分 Wt：3.3kg ，发育正常，早产儿貌，易激惹，精神差，全身皮肤粘无黄染、出血点及蜘蛛痣。浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，前囟饱满。眼睑无水肿，巩膜无黄疸，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳鼻无畸形，无异常分泌物，耳后有皮损，口周紫绀，口腔粘膜光滑。颈软，气管居中，颈静脉无怒张，甲状腺不肿大。胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度一致，叩诊呈清音，两肺呼吸音粗，双下肺可闻及大量湿性罗音；心率145次/分，律不齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹胀，脐带包扎，脐周干燥。肝肋缘下右锁骨中线处0.5cm可触及，质软。脾肋缘下未触及；腹部叩诊呈鼓音，无移动性浊音；肠鸣音弱。外生殖器正常。脊柱无畸形，生理弯曲存。在四肢无畸形，四肢肌力正常，肌张力高。原始反射减弱，生理反射存在，病理反射未引出。辅检：血常规示：WBC：31.6×109/L RBC：6.1×109/L PLT：211×109/L。血生化示：未见异常。入院诊断：1、早产2、宫内感染性肺炎3、新生儿呼吸窘迫综合症诊断依据：1、以“早产、口周发绀7小时”为代主诉入院。2、依据症状及体征。鉴别诊断：新生儿缺血缺氧性脑病。依据病史、症状及体征可与之鉴别。诊疗
计划
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：1、完善相关检查2、吸氧3、血氧监护4、抗炎5、保护心肌6、营养支持7、对症处理8、告病危。
2012-08-27 8：00 张永成副主任查房记录
今日随张永成副主任查房，主任详阅病历仔细查看病人后指出：病历书写认真、及时、符合
要求
对教师党员的评价套管和固井爆破片与爆破装置仓库管理基本要求三甲医院都需要复审吗
。1、以“早产、口周发绀7小时”为代主诉入院。2、查体：T：37.0℃，早产儿貌，易激惹，精神差，前囟饱满。耳后有皮损，口周紫绀，叩诊呈清音，两肺呼吸音粗，双下肺可闻及大量湿性罗音；心率145次/分，律不齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹胀，脐带包扎，脐周干燥。肝肋缘下右锁骨中线处0.5cm可触及，质软。肠鸣音弱。在四肢无畸形，四肢肌力正常，肌张力高。原始反射减弱，生理反射存在，病理反射未引出。张永成副主任该患儿诊断明确，按原治疗
方案
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治疗。注意患儿的保暖、密切关注患儿的病情变化以便及时处理。执行张主任意见。
2012-08-28 8：00
今日查房，患儿神志清，精神差、饮食差。T：37.0℃、反应差、哭声低，反应差、呼吸浅快、咳嗽、咳痰、无呕吐、腹泻等症状。大小便正常。查体：早产儿貌，易激惹，前囟饱满。耳后有皮损，口周略紫绀，叩诊呈清音，两肺呼吸音粗，双下肺可闻及大量湿性罗音；心率145次/分，律不齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹胀，肝肋缘下右锁骨中线处0.5cm可触及，质软。肠鸣音弱。在四肢无畸形，四肢肌力正常，肌张力高。原始反射减弱，生理反射存在，病理反射未引出。观察病情变化及时处理。
2012-08-29 08：00
今日查房，患者精神差，反应差、呼吸浅慢、哭声响亮、易发惊，咳嗽、咳痰有所减轻。余无不适。查体：早产儿貌，前囟饱满。耳后有皮损，两肺呼吸音粗，双下肺可闻及湿性罗音；心率145次/分，律不齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹胀，肝肋缘下右锁骨中线处0.5cm可触及，质软。肠鸣音弱。在四肢无畸形，四肢肌力正常，肌张力高。原始反射减弱。观察病情变化及时处理。
2012-08-30 08：00
今日查房，患儿精神差，反应差、易发惊伴阵发性哭闹，查体：早产儿貌，前囟饱满。耳后有皮损，两肺呼吸音粗，双下肺可闻及湿性罗音；心率145次/分，律不齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹略胀，肝肋缘下右锁骨中线处0.5cm可触及，质软。肠鸣正常。在四肢无畸形，四肢肌力正常，肌张力高。原始反射减弱。继续按原治疗方案治疗。观察病情变化对症处理。
2012-08-31 08：00
今日查房，患儿一般情况可，未见明显不适。查体：早产儿貌，前囟饱满。耳后有皮损，两肺呼吸音粗，双下肺可闻及少量湿性罗音；心率145次/分，律不齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，肝肋缘下右锁骨中线处0.5cm可触及，质软。肠鸣正常。在四肢无畸形，四肢肌力正常，肌张力高。原始反射减弱。观察病情变化，对症处理。
2012-09-01 08：00
今日查房，患儿饮食可，反应一般、余无明显不适。查体：早产儿貌，前囟饱满。耳后有皮损，两肺呼吸音粗，双下肺可闻及少量湿性罗音；心率145次/分，律不齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，肝肋缘下右锁骨中线处0.5cm可触及，质软。肠鸣正常。在四肢无畸形，四肢肌力正常，肌张力稍高。原始反射正常。观察病情变化及时处理。
2012-09-02 08：00
今日查房，患儿一般情况可。查体：早产儿貌，前囟饱满。耳后有皮损，两肺呼吸音粗，双下肺未闻及干、湿性罗音；心率145次/分，律不齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，肝肋缘下右锁骨中线处0.5cm可触及，质软。肠鸣正常。在四肢无畸形，四肢肌力正常，肌张力正常。原始反射正常。对症处理。
2012-09-03 08:00 出院小结
患者：潘瑞之子，男，7小时。
入院时间：2012-08-26
出院时间：2012-09-03
住院天数：8天。
入院情况：患者：潘瑞之子，男，7小时，以“早产、口周发绀7小时”为代主诉入院。查体：入院查体：T：37.0℃，早产儿貌，易激惹，精神差，前囟饱满。耳后有皮损，口周紫绀，叩诊呈清音，两肺呼吸音粗，双下肺可闻及大量湿性罗音；心率145次/分，律不齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹胀，脐带包扎，脐周干燥。肝肋缘下右锁骨中线处0.5cm可触及，质软。肠鸣音弱。在四肢无畸形，四肢肌力正常，肌张力高。原始反射减弱，生理反射存在，病理反射未引出。余无异常。
入院诊断：1、早产2、宫内感染性肺炎3、新生儿呼吸窘迫综合症。
治疗计划：1、完善相关检查2、吸氧3、血氧监护4、抗炎5、保护心肌6、营养支持7、对症处理8、告病危。
出院情况：患儿一般情况可，查体：早产儿貌，前囟饱满。耳后有皮损，两肺呼吸音清，双下肺未闻及干、湿性罗音；心率145次/分，律不齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，肝肋缘下右锁骨中线处0.5cm可触及，质软。肠鸣正常。在四肢无畸形，四肢肌力正常，肌张力正常。原始反射正常。
出院诊断：1、早产2、宫内感染性肺炎3、新生儿呼吸窘迫综合症。
出院医嘱：1、注意保暖；
2、加强营养
3、不适随诊；
浙公网安备 33021202002483