常见周围神经疾病诊疗指南

指南与共识 常见周围神经疾病诊疗指南 中图分类号 : R745　　　　文献标识码 : C　　　　文章编号 : 1008 - 1089 (2009) 11 - 0074 - 05 doi: 10. 3969 / j. issn. 1008 - 1089. 2009. 11. 027 1　急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病 急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病 (A IDP)是 以周围神经和神经根的脱髓鞘及小血管周围淋巴细 胞及巨噬细胞浸润的炎性反应为病理特点的自身免 疫病。又称吉兰 -巴雷综合征 ( GBS)。 1. 1　临床表现 　多数患者病前 1～4周有胃肠道或 呼吸道感染症状或疫苗接种史。急性或亚急性起 病 ,出现四肢完全性瘫痪及呼吸肌麻痹。瘫痪可始 于下肢、上肢或四肢同时发生 ,下肢常较早出现 ,可 自肢体近端或远端开始。呈弛缓性瘫痪 ,腱反射减 低或消失。部分患者在 1～2天内迅速加重 ,多于数 日至 2周达到高峰。发病时多有肢体感觉异常如烧 灼感、麻木、刺痛和不适感 ,可先于瘫痪或同时出现 , 呈手套袜套样分布 ,震动觉和关节运动觉障碍少见 , 约 30%患者有肌肉痛。可有 Kernig征和 Lasegue征 等神经根刺激症状。颅神经麻痹可为首发症状 ,双 侧周围性面瘫最常见 ,其次是延髓麻痹 ,眼肌及舌肌 瘫痪较少见。可有皮肤潮红、出汗增多、手足肿胀及 营养障碍。单相病程 ,多于发病后 4周左右肌力开 始恢复 ,恢复中可有短暂波动 ,但无复发缓解。 1. 2　辅助检查 1. 2. 1　脑脊液蛋白细胞分离 　即蛋白含量增高而细胞 数正常 ,是本病的特征之一。起病之初蛋白含量正 常 ,至病后第 3周蛋白增高最明显。 1. 2. 2　神经传导速度和肌电图检查 　在发病早期可见 F波或 H反射延迟或消失 ,神经传导速度减慢、远端 潜伏期延长、波幅正常或轻度异常等。病情严重可 有远端波幅减低甚至不能引出。 1. 2. 3　腓肠神经活检 　发现脱髓鞘及炎性细胞浸润 可提示 GBS。 1. 3　诊断 　①根据病前 1～4周有感染史 ; ②急性 或亚急性起病 ,四肢对称性弛缓性瘫 ,可有感觉异 常、末梢型感觉障碍、颅神经受累 ; ③常有脑脊液蛋 白细胞分离 ; ④早期 F波或 H反射延迟、神经传导 速度减慢、运动末端潜伏期延长及 CMAP波幅下降 等电生理改变。 1. 4　鉴别诊断 1. 4. 1　低血钾型周期性瘫痪 　无病前感染史 ,突然出 现四肢瘫 ,近端重。起病快 ,恢复也快 ,无感觉障碍。 补钾有效。 1. 4. 2　脊髓灰质炎 　多在发热数天之后出现瘫痪 ,常 累及一侧下肢 ,无感觉障碍及颅神经受累。电生理 检查有助于鉴别诊断。 1. 4. 3　全身型重症肌无力 　可呈四肢弛缓性瘫痪 ,但 起病较慢 ,无感觉症状 ,症状有波动 ,表现晨轻暮重 , 疲劳试验、依酚氯铵试验阳性 ,脑脊液检查正常。 1. 5　治疗 1. 5. 1　辅助呼吸 　当呼吸肌受累出现呼吸困难时 ,应 行气管插管或气管切开 ,及早使用呼吸机辅助呼吸。 1. 5. 2　对症治疗及预防长时间卧床的并发症 　需加强护 理 ,预防并发症 ,保持呼吸道通畅 ,定时翻身拍背、雾 化吸入和吸痰 ,使呼吸道分泌物及时排出 ,预防肺不 张。合并呼吸道、泌尿道感染时应用抗生素。保持 床单平整 ,勤翻身 ,预防褥疮。早期进行肢体被动活 动防止挛缩。 1. 5. 3　病因治疗 1. 5. 3. 1　血浆置换 　每次置换血浆量按 40m l/kg 体重或 1～1. 5倍血浆容量计算 ,根据病情程度决定 血浆置换的频率和次数。通常采用每日 1次或隔日 1次 ,连续 3～5次。禁忌证是严重感染、严重心律 失常、心功能不全及凝血系统疾病。 1. 5. 3. 2　静脉注射免疫球蛋白 　每天 0. 4g/kg,连 用 5天。禁忌证是免疫球蛋白过敏或先天性 IgA缺 乏患者。多次应用可发生过敏反应 ,发热和面红等常 见的不良反应 ,可通过减慢输液速度减轻。个别 报告 软件系统测试报告下载sgs报告如何下载关于路面塌陷情况报告535n,sgs报告怎么下载竣工报告下载 可发生无菌性脑膜炎、肾衰、脑梗死及肝功能损害。 1. 5. 3. 3　皮质类固醇 　皮质激素治疗 GBS的疗效 不确定。 ·47· 中国临床医生 2009年 第 37卷 第 11期 (总 874) Chinese Journal For Clinicians © 1994-2012 China Academic Journal Electronic Publishing House. All rights reserved. http://www.cnki.net 1. 5. 4　康复治疗 　被动或主动运动 ,针灸、按摩、理疗 及步态训练。 2　慢性炎症性脱髓鞘性多发性神经病 慢性炎症性脱髓鞘性多发性神经病 (C IDP)也称 慢性吉兰 -巴雷综合征 ,为慢性进行性、脱髓鞘性感 觉运动性周围神经病 ,常累及四肢 ,对激素治疗敏感。 2. 1　临床表现 　发病率低 ,男女患病比率相似 ;各 年龄均可发病 ,儿童少。隐袭发病 ,多无前驱因素 , 进展期数月至数年 ,平均 3个月 ;其自然病程有阶梯 式进展、稳定进展和复发缓解等 3种形式。常见对 称分布的肢体远端及近端无力 ,自远端向近端发展 , 腱反射减弱或消失 ;呼吸肌及颅神经受累少见 ;大多 数患者同时存在运动和感觉障碍 ,可有痛觉过敏、深 感觉障碍及感觉性共济失调 ;少数病例可有 Horner 征、尿便功能障碍和阳痿等。 2. 2　辅助检查 　①CSF可见蛋白细胞分离 ,部分患 者寡克隆区带阳性。②神经传导速度、远端潜伏期、 F波潜伏期等均可异常 ,电生理检查显示程度不同 的脱髓鞘及继发轴索损害。③腓肠神经活检可见到 节段性脱髓鞘和“洋葱头 ”样肥大改变。 2. 3　诊断　主要根据病情缓慢进展 ,或缓解、复发历 时 6个月以上 ,多发性周围神经病 ,脑脊液检查提示 蛋白细胞分离现象 ,电生理检查见神经传导速度减 慢 ,对激素治疗效果明显等。有时需神经活检确诊。 2. 4　鉴别诊断 2. 4. 1　遗传性运动感觉性神经病 　隐袭起病、家族史 , 弓形足体征等以及神经活检有助于鉴别。 2. 4. 2　结缔组织病 　如系统性红斑狼疮、血管炎和干 燥综合征等自身免疫性疾病所致周围神经病 ,临床 的相关表现和血清学检查可以鉴别。 2. 4. 3　异常蛋白血症合并周围神经病 　是一组异质性 神经病 ,多伴发有良性单克隆丙种球蛋白病血症 ,少 数患者有潜在的恶性浆细胞增生性疾病、W alden2 strom巨球蛋白血症、POEMS综合征等。 2. 4. 4　多灶性运动神经病 　是仅累及运动神经的脱髓 鞘性神经病 ,表现为不对称性 ,节段性神经传导速度 减慢或阻滞 ,抗 GM1抗体滴度增高。 2. 4. 5　副肿瘤性神经病 　周围神经病可出现在临床发 现肿瘤前 ,多为纯感觉性或感觉运动性 ,感觉症状明 显 ,可出现感觉性共济失调 ,血及脑脊液抗 Hu抗 体、抗 Yo抗体及抗 R i抗体测定有助于早期诊断。 2. 4. 6　淋巴瘤和白血病 　可浸润神经根造成慢性多神 经病 ,多神经病可为淋巴瘤的首发症状。 2. 4. 7　中毒性周围神经病 　有长期暴露于可引起周围 神经病的药物或毒物的病史。 2. 5　治疗 2. 5. 1　皮质类固醇激素 　最常用泼尼松 ,可长期口服 , 每日 1次 ,连用 2～4周 ,后逐渐减量 ,大多数患者平 均在 2个月时临床出现肌力改善。方法可以采用隔 日用药及隔日减量MATCH_ word word文档格式规范word作业纸小票打印word模板word简历模板免费word简历 _1714625429753_2。长期应用激素应当注意其 不良反应。 2. 5. 2　血浆置换 　每周接受 2次 ,连用 3周 , 3周时 疗效最明显。 2. 5. 3　静脉注射免疫球蛋白 　每天 0. 4g/kg,连续 5 天。 2. 5. 4　免疫抑制剂 　可以选择环磷酰胺、硫唑嘌呤、 环孢素 A等。 3　多灶性运动神经病 多灶性运动神经病 (MMN)是指免疫介导的、主 要累及运动纤维的、多灶性的运动神经病。1982年 Lewis等首先描述 , 1988年由 Pestronk等正式命名 为 MMN。该病的主要临床特点为非对称性的、缓慢 进展的、以上肢为著的肢体无力 ;电生理上表现为持 续性节段性运动神经传导阻滞 (CB ) ;病理上以脱髓 鞘为主 ,少数可伴有轻微轴索损害 ,不伴炎性细胞浸 润及水肿 ;免疫学检查部分患者抗神经节苷脂抗体 ( GM1)滴度升高 ;对免疫球蛋白及环磷酰胺等治疗 有效。 3. 1　临床表现 　①起病隐袭 ,缓慢进展 ; ②发病年 龄 20～50岁多见 ,一般 40岁左右 ,男 ∶女为 2. 6∶1; ③主要表现为非对称性的肢体无力 ,以上肢受累多 见 ;远端重于近端 ,部分患者伴有不同程度的肌肉萎 缩 ,通常不伴有感觉障碍 ,部分病人主观可有感觉异 常的主诉。该病临床上难以与运动神经元病 (MND )中的脊髓性肌萎缩和肌萎缩侧索硬化症早 期相鉴别 ,前者一般不累及舌肌和眼外肌。 3. 2　辅助检查 3. 2. 1　脑脊液 　通常正常 ,部分可有蛋白轻度增高。 3. 2. 2　血清 　GM1抗体滴度增高。 3. 2. 3　节段性运动神经传导测定 　节段性运动传导测 定时表现的节段性 CB是 MMN特征性的神经电生 理改变。CB通常是指神经纤维在轴索结构完整的 情况下 ,由于脱髓鞘、嵌压、局部麻醉、缺血等原因所 导致的跨某个节段神经冲动传导受阻的电生理表 现。关于 CB的诊断 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 目前尚未统一。1999年美 国 AAEM将 CB分为确定和拟诊标准 :前者指上下 肢近端波幅较远端分别降低 50%和 60% ,不伴波形 离散 ;后者指伴有 TD或较以上降低 10%而不伴有 波形离散 ,最重要的是波幅的突然降低。SCV一般 正常。 ·57· 中国临床医生 2009年 第 37卷 第 11期 (总 875) 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ·指南与共识· 　 © 1994-2012 China Academic Journal Electronic Publishing House. All rights reserved. http://www.cnki.net 3. 2. 4　常规肌电图 　可表现为神经源性损害 ,以上肢 的远端多见 ,临床无症状的肌肉 EMG通常正常。 3. 3　诊断 　①缓慢进展的以纯运动系统受累的临 床表现 ; ②节段性运动神经传导可见 CB, EMG为神 经源性损害 ; ③血清 GM1抗体滴度增高 ; ④排除其 他原因所致的神经病。 3. 4　鉴别诊断 　本病应与慢性感染性脱髓鞘性多 发性神经病和肌萎缩侧索硬化鉴别 ,前者可有感觉 神经传导速度异常 ;后者为进行性病程 , EMG广泛 神经源性损害而无 CB有助于诊断和鉴别诊断。 3. 5　治疗 3. 5. 1　静脉注射免疫球蛋白 　治疗剂量为每天 0. 4g/ kg,疗程 3～5天 ,起效时间一般在用药后 1～2周 , 维持数周至 6个月。 3. 5. 2　口服环磷酰胺 　有效率 50%左右 ,应注意出血 性膀胱炎和骨髓抑制。 3. 5. 3　其他治疗 　包括β - 干扰素、血浆置换和肾上 腺皮质激素等 ,但疗效不肯定。 4　多发性神经病 多发性神经病也称末梢神经炎或多发性神经 炎。多发性神经病是由各种原因所致的周围神经 病 ,包括遗传性、感染后或变态反应性、中毒性、营养 缺乏性、代谢性等。临床主要表现为四肢对称性感 觉障碍、下运动神经元性瘫痪和自主神经功能障碍。 4. 1　病因 4. 1. 1　中毒 　①药物中毒 :如异烟肼、呋喃类、呋喃 唑酮、磺胺类、乙胺丁醇、苯妥英钠、长春新碱、链霉 素、顺铂、甲巯咪唑和氯喹等 ; ②化学品中毒 :二硫化 碳、三氯乙烯、四氯乙烷、丙烯酰胺、有机磷农药和有 机氯杀虫剂等 ; ③重金属 :铅、砷、汞、铊、铋和锑等 ; ④生物毒素 :白喉毒素等。 4. 1. 2　营养缺乏和 (或 )代谢障碍 　如 B族维生素缺 乏、慢性酒精中毒、妊娠、慢性胃肠道疾病或手术后 等 ;代谢障碍包括糖尿病、尿毒症、血卟啉病、黏液性 水肿、淀粉样变性、肢端肥大症及恶病质所致的代谢 障碍。 4. 1. 3　继发于胶原血管病 　如结节性多动脉炎、系统 性红斑狼疮、硬皮病、类风湿性关节炎以及结节病 等。 4. 1. 4　感染后或变态反应 　如吉兰 - 巴雷综合征和急 性过敏性神经病 (血清注射或疫苗接种后神经病 ) 等。 4. 1. 5　感染 　如白喉、麻风及莱姆病引起的多发性 神经病。 4. 1. 6　遗传 　如遗传性运动感觉性周围神经病、肥 大性多发性神经病 (Dejerine2Sottas病 )、遗传性共济 失调性多发性神经病 (Refsum病 )、遗传性感觉性神 经病及遗传性自主神经障碍等。 4. 1. 7　其他 　癌性周围神经病、癌性感觉神经元病 以及 POEMS综合征等。 4. 2　分类 　多发性神经病可以根据病理改变的特 点、起病方式、受损神经的功能和受累神经分布的范 围进行分类。 4. 3　临床表现 4. 3. 1　起病形式 　急性、亚急性、慢性进行性和复发 性等。 4. 3. 2　发病年龄 　任何年龄均可受累 ,遗传性周围神 经病通常有家族遗传史。 4. 3. 3　感觉障碍 　感觉异常 (疼痛、麻木、蚁走感及烧 灼感等 ) ;客观检查可发现手套 - 袜套型深浅感觉 障碍 ,神经干压痛等。 4. 3. 4　运动障碍 　肢体远端对称性肌肉无力和萎缩。 4. 3. 5　腱反射改变 　腱反射减低或消失 ,以跟腱反射 减低或消失最为常见。 4. 3. 6　自主神经障碍 　多汗或少汗、皮肤粗糙、干燥、 变薄、发亮、及指甲 (趾甲 )松脆等 ;还可有体位性低 血压、阳痿、括约肌功能障碍等。 4. 4　实验室检查 4. 4. 1　脑脊液检查 　一般正常 ,少数可见蛋白增高。 4. 4. 2　肌电图和神经传导速度测定 　①鉴别神经源性损 害和肌源性损害 ; ②鉴别轴索损害和髓鞘损害 ,前者 EMG表现神经源性损害 ,神经传导速度正常或轻度 减慢 ,但波幅降低 ;后者表现为传导速度减慢 ,如未继 发轴索损害则表现为传导速度减慢 ,而 EMG正常。 4. 4. 3　周围神经活检 　原因不明的周围神经病应行 腓肠神经活检 ,有助于对病变的性质和程度的确定。 4. 5　诊断 　①根据病史和起病的特点 ; ②周围神经 病的典型临床表现 ; ③肌电图和神经传导速度测定 结果 ; ④腓肠神经活检等 ; ⑤病因诊断 :周围神经病 的病因诊断非常重要 ,是进行治疗的主要依据。 4. 6　鉴别诊断 4. 6. 1　脊髓病变 　在某些脊髓病变的临床表现可类 似周围神经病变 ,如运动神经元病、脊髓灰质炎、脊 髓空洞症等 ,可出现下运动神经元受累的体征 ,但详 细的病史、仔细的体格检查明确病变的分布特点以 及肌电图检查有助明确。 4. 6. 2　神经根或神经丛病变 　通常有神经根的刺激症 状 ,运动及感觉症状按根性或神经丛性分布 , EMG 检查对于协助判断受累神经的分布和明确诊断有重 要价值。 ·67· ·指南与共识·　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 (总 876) 中国临床医生 2009年 第 37卷 第 11期 　 © 1994-2012 China Academic Journal Electronic Publishing House. All rights reserved. http://www.cnki.net 4. 6. 3　神经肌肉接头病变 　如重症肌无力 (MG) ,临床 上表现为易疲劳和波动性肌肉无力 ,而且无感觉障 碍。EMG和 NCV通常正常 ,而 RNS通常异常 ,全身 型者 RNS阳性率较高。 4. 6. 4　肌病 　临床也可表现为肌肉无力和萎缩以及 腱反射减低等。但肌肉无力以近端为主 ,无感觉障 碍 ,大多数人伴有肌酶谱增高。EMG为肌源性损害 可明确诊断 ,必要时可行肌活检。 4. 7　治疗 4. 7. 1　病因治疗 　①中毒性周围神经病 :应采取措施 停止毒物继续进入体内 ,并加速排除和应用可能的 解毒剂。砷中毒可用二硫基丙醇 , 3mg/kg肌肉注 射 ,每 4～6小时 1次 , 2～3天后改为每日 2次 ,连 用 10天。铅中毒可用二巯丁二酸钠 ,每日 1g加入 5%葡萄糖 500m l静脉滴注 , 5～7天 1个疗程 ,可重 复 2～3个疗程。②急性感染性脱髓鞘性多发性神 经病 ( GBS) :可进行血浆置换 ,免疫球蛋白静点以及 应用皮质类固醇激素等。③营养缺乏和代谢障碍应 补充各种维生素类以及对原发病如糖尿病和尿毒症 等进行治疗。 4. 7. 2　对症治疗 　①疼痛可用卡马西平、双氯芬酸、 对乙酰氨基酚、布洛芬及三环类药物等 ; ②B族维生 素及神经营养药物等 ; ③血管扩张药物 ,如烟酸等 ; ④局部溃疡可用溃疡膏等。 4. 7. 3　一般治疗 　对重症病人应加强护理 ;对瘫痪肢 体应保持功能位 ,以利于防止关节挛缩和畸形 ;必要 时使用夹板和支架进行固定。 4. 7. 4　各种康复治疗 　理疗、针灸、按摩、主动和被动 功能锻炼等均有助于康复。 5　痛性臂丛神经炎 又称臂丛神经痛或神经痛性肌萎缩。主要为臂 丛所支配区的疼痛。泛指肩胛带及上肢疼痛、肌无 力和肌萎缩综合征。 5. 1　病因 　不明 ,现多认为是一种变态反应性疾 病 ,可能与感染和疫苗接种有关 ,也可能为臂丛分支 受压或外伤造成。 5. 2　临床表现 　成人发病 ,男性多见。临床以一侧 肩部和颈根部疼痛突发起病。肩部活动后可加重疼 痛。肩及上臂疼痛明显 ,肩部活动受限。可有三角 肌、前锯肌和棘肌萎缩。患侧上肢腱反射减退。腋 神经支配区可有感觉减退。 5. 3　诊断 　①有感染或异种血清、疫苗接种史 ,多 见于成年人 ; ②急性、亚急性起病 ,病前及发病早期 多伴有发热及全身症状 ; ③病初以肩和上肢疼痛为 主 ,继之出现肌无力和肌萎缩 ; ④肌电图检查提示臂 丛损害。 5. 4　鉴别诊断 5. 4. 1　颈椎病 　中老年多见 ,一侧上肢或肩颈部麻 木电击样疼痛 ,转颈、咳嗽时加重。颈椎 X线、CT 及 MR I可有骨质增生、椎间隙狭窄、椎体前后缘骨 赘形成和椎间孔狭窄等可鉴别。 5. 4. 2　胸廓出口综合征 　也可有臂丛范围的感觉运动 障碍 ,但女性好发 ,多有锁骨下动脉受阻现象如桡动 脉搏动减弱或消失等可鉴别。 5. 5　治疗 　对症止痛 ,剧烈疼痛可用卡马西平等。 可试用激素治疗。 5. 6　预后 　良好 , 1～2年可完全恢复。 6　坐骨神经痛 坐骨神经痛是指沿坐骨神经走行的腰骶背部疼 痛和腿疼。该神经任何部位的受累均可引起临床症 状。能够引起坐骨神经痛的疾病很多 ,包括骶髂关 节和髋关节炎、结核、骨盆肿瘤、糖尿病、痛风等 ,最 常见的原因是腰椎间盘突出。 6. 1　临床表现 　①见于 30～60岁者 ,男性多于女 性 ,多为急性或亚急性起病 ; ②主要症状 :有腰背部 酸痛和病侧放射性疼痛 (由一侧腰向一侧臀部、大 腿后、腘窝、小腿外侧、足背放射 ,也可出现不典型的 放射 )。病人常采取减少疼痛的姿势 ,如站立时脊 柱侧弯 ,重心移向健侧 ;行走时膝关节呈持续轻微弯 曲以减少神经牵拉 ;卧位时喜向健侧卧 ,患侧膝部屈 曲。部分病人咳嗽、喷嚏、用力排便时疼痛加重。病 情轻重不等 ,轻者可仅有腰背部和腿后下部的不适 感 ,重者疼痛剧烈以致丧失劳动能力 ; ③主要体征 : 神经走行通路上有压痛点。牵拉神经的腿部运动可 诱发疼痛 ,如直腿抬高试验阳性。有时可有坐骨神 经支配肌肉的轻微无力 ,可有跟腱反射减低 ; ④辅助 检查 :电生理检查在坐骨神经的定位中有帮助。脊 柱 CT和 (或 )MR I检查有助于病因的鉴别。 6. 2　诊断 　根据典型的临床表现和体征可确定诊 断。症状不典型时电生理检查有助于诊断。 6. 3　鉴别诊断 　主要需对其病因进行鉴别。 6. 4　治疗 　①积极针对病因治疗 ; ②对症治疗 :采 用对症治疗以减轻疼痛。具体用药见三叉神经痛 节 ; ③一般处理 :卧床、物理治疗等。 7　腕管综合征 腕管由掌侧腕横韧带及背侧的腕骨组成 ,正中 神经从中通过 ,正中神经在腕管内的卡压称为腕管 综合征。常见于中年女性及妊娠期妇女 ,也可继发 于腕骨骨折、腕骨关节炎、肢端肥大症等疾病。 7. 1　临床表现 ·77· 中国临床医生 2009年 第 37卷 第 11期 (总 877) 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ·指南与共识· 　 © 1994-2012 China Academic Journal Electronic Publishing House. All rights reserved. http://www.cnki.net 7. 1. 1　主要症状 　早期症状主要表现为手指疼痛、麻 木 ,以桡侧 3指为著。症状常于夜间或清晨及劳累 时加重 ,甩手、局部按摩等可使症状减轻。加重之后 可出现鱼际肌萎缩 ,不能做搓捻、抓握动作。晚期可 出现血管运动和营养改变 ,表现为桡侧 3个半指皮 肤发干、色泽改变、甚至溃疡形成。 7. 1. 2　主要体征 　典型体征为桡侧 3个半指的感觉 障碍 , Tinel征 (叩击腕横韧带处可诱发或加重症状 , 向手指放射 )、Phalen征 (双手背紧贴 ,使双腕用力 屈曲 ,可诱发或加重局部疼痛和麻木 )。 7. 1. 3　辅助检查 　神经传导速度检查显示腕远侧正 中神经感觉或 (和 )运动传导异常 ,而同侧手尺神经 腕远侧端相对正常。严重病例肌电图 检测 工程第三方检测合同工程防雷检测合同植筋拉拔检测方案传感器技术课后答案检测机构通用要求培训 可显示失 神经改变。 7. 2　诊断 　患者出现典型临床表现 ,电生理检测显 示腕远侧正中神经感觉或 (和 )运动传导选择性异 常可确立诊断。 7. 3　治疗 　①腕管内注射治疗 :可予激素及局麻药 腕管内注射治疗 ,部分病人可缓解疼痛 ; ②手术治 疗 :可行腕横韧带切开术、正中神经松解术治疗 ; ③ 继发性腕管综合征需明确病因 ,对因治疗 ; ④局部物 理治疗 ; ⑤B族维生素治疗。 8　股外侧皮神经炎 又称感觉异常性股痛。股外侧皮神经分布于大 腿前外侧下 2 /3区的皮肤 ,此神经损伤造成上述区 域内感觉障碍或感觉异常称为股外侧皮神经炎。可 由外压性原因 (如勒紧裤带或安全带 )使股外侧皮 神经在髂前上棘处受压造成 ,也可见于糖尿病等 ,多 数原因不清。 8. 1　临床表现 8. 1. 1　主要症状 　大腿前外侧下 2 /3区的皮肤麻木 或刺痛 ,因股外侧皮神经为纯感觉神经 ,故患者无运 动障碍症状。 8. 1. 2　主要体征 　上述局部区域内感觉检查有感觉 过敏或感觉减退。 8. 1. 3　辅助检查 　神经传导检查显示跨越挤压部位 的传导异常。 8. 2　诊断 　根据典型症状及体征可明确诊断。 8. 3　鉴别诊断 　腰 3、4神经根受压 (如腰 3、4椎间盘突 出 )的患者也可表现为沿大腿外侧的放射性疼痛 ,但 临床症状及肌电图检查多显示同时伴有运动受损。 8. 4　治疗 　一般预后良好 ,可遗留麻木症状 ,可不 治疗。疼痛严重者可用卡马西平、苯妥英钠、氯硝西 泮等 ,具体剂量及用法参见三叉神经痛。此外 , B族 维生素治疗有一定作用。 9　肘管综合征 肘管的组成是由于尺侧腕屈肌于肘后有两个 头 ,一头起自尺骨鹰嘴 ,另一头起自肱骨内上髁 ,两 头合并处有增厚筋膜组成 ,形成肘管的顶部 ,肘关节 的内侧韧带则形成肘管的底部 ,尺神经常在肘管内 卡压 ,称为肘管综合征。 9. 1　临床表现 9. 1. 1　主要症状 　最早的临床表现包括小指及无名 指尺侧半的麻木、疼痛 ,肘部处于屈曲位时 ,可使症 状加重。继而出现第一骨间肌、小鱼际肌等其他尺 神经支配肌肉的无力、萎缩。 9. 1. 2　主要体征 　小指及无名指尺侧半的感觉障碍 , 较重者可出现并指无力 ,骨间肌萎缩 ;拇指内收无 力 ,小鱼际肌萎缩第 4、5指指间关节屈曲。部分病 人可于尺神经沟处扪及肿胀。 9. 1. 3　辅助检查 　电生理检查可协助明确尺神经损 害 ,并发现跨肘的尺神经运动或感觉传导速度减慢。 部分患者肘关节 X线片显示局部有骨质增生改变。 9. 2　诊断 　根据典型的临床表现和体征可确定诊 断 ,症状不典型时电生理检查有助于诊断。 9. 3　鉴别诊断 9. 3. 1　需与尺神经在其他部位的损伤相鉴别 　通常尺神 经在腕部损伤时 ,运动障碍主要局限于手部小肌肉 , 不会出现屈腕无力症状。临床鉴别有困难时 ,则需 借助电生理检查鉴别。 9. 3. 2　运动神经元病 　可以手肌无力为首发症状 ,但 运动神经元病患者无感觉障碍 ,可有肌束颤动 ,无力 及萎缩肌肉往往超出尺神经分布范围 ,可有上运动 神经元损害体征 ,如病理反射等。肌电图检查显示 广泛神经源性损害 ,即可明确诊断。 9. 3. 3　胸廓出口综合征 　即臂丛神经在胸廓出口处受 压造成的神经损害。部分病人可有受累侧肢体的脉 搏减弱或消失 ,可有斜角肌压迫实验、颈锁实验、过 度外展实验阳性。肘管综合征患者仅表现尺神经损 害 ,而无血管受压的表现。神经传导速度检查可证 实尺神经受压的部位 ,提供鉴别诊断的最后依据。 9. 4　治疗 9. 4. 1　手术治疗 　尺神经松解术可使部分病人症状 缓解。 9. 4. 2　B族维生素治疗。 收稿日期 : 2009 - 09 - 07 本文部分摘自北京协和医院编著 ,人民卫生出版社出版的《神经内科诊疗常规 》。 ·87· ·指南与共识·　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 (总 878) 中国临床医生 2009年 第 37卷 第 11期 　 © 1994-2012 China Academic Journal Electronic Publishing House. 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