IPO项目自然人股东、董事、监事、高级管理人员、核心技术人员调查表-律师事务所使用版

XX资源投资有限公司自然人股东、董事、监事、高级管理人员、核心技术人员调查 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 敬启者：XX资源投资有限公司（以下简称“XX”、“公司”）拟首次公开发行股票并上市，聘请XX律师事务所为其提供专项服务。根据《公司法》、《证券法》等规定，特编制本核查表，请协助填写。答复者与XX的关系：1、自然人股东（）；2、董事（）；3、监事（）；4、高级管理人员（）；5、核心技术人员（）1、个人基本情况 姓名 性别 出生年月 民族 政治面貌 职称 国籍 境外居留权情况及号码 学历 办公电话 手机 传真 身份证号 住所（家庭住址） 所在单位 是否拥有境外永久居留权（请注明国别及地区） 是否拥有香港澳门临时身份证 是否为国家公务员 学习经历 注：从高中始 主要工作经历及任期 注：从毕业后起至现在（包括在XX内部发生的任职变化）如曾在其他上市公司任职董事、监事、高级管理人员，请特别注明。 现任职务 所取得的职业资格证 书 关于书的成语关于读书的排比句社区图书漂流公约怎么写关于读书的小报汉书pdf 所获主要荣誉或成果 ★请一并提供相应身份证明文件的复印件；★如拥有境外永久居留权的请一并提供相关证明文件复印件2、董事、监事、高级管理人员任职资格（仅董事、监事、高级管理人员填写） 情况描述 答复 1、是否存在公司法第一百四十六条规定的不得担任公司董事、监事、高级管理人员的以下情形： （1）无民事行为能力或者限制民事行为能力； 是（）否（） （2）因贪污、贿赂、侵占财产、挪用财产或者破坏社会主义市场经济秩序，被判处刑罚，执行期满未逾五年，或者因犯罪被剥夺政治权利，执行期满未逾五年； 是（）否（） （3）担任破产清算的公司、企业的董事或者厂长、经理，对该公司、企业的破产负有个人责任，自该公司、企业破产清算完结之日起未逾三年； 是（）否（） （4）担任因违法被吊销营业执照、责令关闭的公司、企业的法定代表人，并负有个人责任，自该公司、企业被吊销营业执照之日起未逾三年； 是（）否（） （5）个人所负数额较大的债务到期未清偿； 是（）否（） 2、是否能够遵守公司法第一百四十七条规定的忠实义务和勤勉义务。 是（）否（） 3、董事和高管人员是否存在公司法第一百四十八条规定的以下不得从事的行为： （1）挪用公司资金； 是（）否（） （2）将公司资金以其个人名义或者以其他个人名义开立账户存储； 是（）否（） （3）违反公司章程的规定，未经股东会、股东大会或者董事会同意，将公司资金借贷给他人或者以公司财产为他人提供担保； 是（）否（） （4）违反公司章程的规定或者未经股东会、股东大会同意，与本公司订立合同或者进行交易； 是（）否（） （5）未经股东会或者股东大会同意，利用职务便利为自己或者他人谋取属于公司的商业机会，自营或者为他人经营与所任职公司同类的业务； 是（）否（） （6）接受他人与公司交易的佣金归为己有； 是（）否（） （7）擅自披露公司秘密； 是（）否（） （8）违反对公司忠实义务的其他行为。 是（）否（） 4、被中国证监会采取证券市场禁入措施尚在禁入期的。 是（）否（） 5、最近三年内是否受到中国证监会行政处罚，或者最近三年内是否受到证券交易所公开谴责或两次以上通报批评。 是（）否（） 6、是否因涉嫌犯罪被司法机关立案侦查或者涉嫌违法违规被中国证监会立案调查。 是（）否（） 7、是否处于被证券交易所公开认定为不适合担任上市公司董事的期间。 是（）否（） 8、最近十二个月内是否存在未履行向投资者作出的公开承诺的行为。 是（）否（） 9、是否属于现职的县处级以上党政领导干部、公务员、财政部副处级以上干部、教育部直属高校处级（中层）党员领导干部、高校党政领导班子在外兼职。 是（）否（）★如有，请具体说明3、独立董事资格（仅独立董事填写） 情况描述 答复 1、是否具有独立性，即是否存在以下情形：（1）本人及其直系亲属、主要社会关系（直系亲属是指配偶、父母、子女等；主要社会关系是指兄弟姐妹、岳父母、儿媳女婿、兄弟姐妹的配偶、配偶的兄弟姐妹等）在XX或者其附属企业任职；（2）直接或间接持有XX已发行股权1%以上或者是XX前十名股东中的自然人股东及其直系亲属；（3）在直接或间接持有XX已发行股权5%以上的股东单位或者在XX公司前五名股东单位任职的人员及其直系亲属；（4）最近一年内曾经具有前三项所列举情形；（5）为XX或者其附属企业提供财务、法律、咨询等服务。 是（）否（） 2、是否具备上市公司运作的基本知识，熟悉相关法律、行政法规、规章及规则。 是（）否（） 3、是否具有五年以上法律、经济或者其他履行独立董事职责所必需的工作经验。 是（）否（） 4、目前已在几家上市公司担任独立董事（包含XX在内）。 （）家 5、是否参加交易所 培训 焊锡培训资料ppt免费下载焊接培训教程 ppt 下载特设培训下载班长管理培训下载培训时间表下载 并取得独立董事任职资格。 是（）否（） 6、曾任职独立董事期间，连续两次未出席董事会会议，或者未亲自出席董事会会议的次数占当年董事会会议次数三分之一以上。 是（）否（） 7、曾任职独立董事期间，发表的独立意见明显与事实不符。 是（）否（） 8、是否属于党政领导干部辞去公职或者退（离）休后三年内，在本人原任职务管辖的地区和业务范围内的企业兼职（任职），或从事与原任职务管辖业务相关的营利性活动。 是（）否（） 9、是否属于原系领导成员的公务员在离职三年内，其他公务员在离职两年内，在与原工作业务直接相关的企业或者其他营利性组织任职，或从事与原工作业务直接相关的营利性活动。 是（）否（） 10、是否属于中管干部辞去公职或者退（离）休后三年内，在与本人原工作业务直接相关的上市公司、基金管理公司担任独立董事、独立监事。 是（）否（）★直系亲属指配偶、父母、子女★如有，请具体说明4、其他重要情况 1、是否与公司现任其他董事、监事、高级管理人员存在亲属关系。 是（）否（） 2、最近三年是否存在违规行为。 是（）否（） 3、自己及直系亲属是否存在自营或为他人经营与公司同类业务的情况。 是（）否（） 4、自己及直系亲属是否存在与公司利益发生冲突的对外投资。 是（）否（） 5、自己及直系亲属是否存在重大债务负担。 是（）否（） 6、是否涉及诉讼。 是（）否（） 7、是否有到期未偿还债务。 是（）否（）★如有，请具体说明5、本人对外投资及兼职情况 （一）本人对外投资情况 编号 对外投资/单位名称 持股比例（％） 对外投资的登记经营范围 对外投资的实际经营业务 1 2 3 4 5 （二）本人兼职情况 编号 兼职单位名称 职务 兼职单位的登记经营范围 兼职单位的实际经营业务 1 无 2 3 4 5 ★除在其他企业兼任职务外，兼职还包括在政府部门、行业协会、专业协会等所任社会职务，如人大代表、政协委员、理事、理事长等；★上述人员的对外投资应包括其所投资公司的所有直接及间接对外投资；★请提供上述公司的现行有效的营业执照、公司章程、最近一期验资报告、审计报告（如无审计报告，请提供的财务 报表 企业所得税申报表下载财务会计报表下载斯维尔报表下载外贸周报表下载关联申报表下载 ）。六、本人领取薪酬的情况 单位或组织名称 担任职务 领取薪酬的金额（万元/年） XX 除XX之外的其他请逐项列明 七、本人亲属关系及其对外投资、任职兼职情况本人的亲属关系如下表： 亲属关系 姓名 联系方式 身份证号 住址 父亲 母亲 配偶 年满18周岁子女及其配偶 兄弟姐妹及其配偶 配偶的父亲 配偶的母亲 配偶的兄弟姐妹及其配偶 其他重要亲属 上述亲属的对外投资情况如下表： 亲属姓名 所投资的公司名称 持股比例 公司登记经营范围 公司实际经营业务 是否与XX发生过关联交易 上述亲属的对外任职兼职情况如下表： 亲属姓名 兼职单位名称 职务 兼职单位的登记经营范围 兼职单位的实际经营业务 是否与XX发生过关联交易 ★亲属包括配偶、父母、配偶的父母、兄弟姐妹及其配偶、年满十八周岁的子女及其配偶、配偶的兄弟姐妹和子女配偶的父母。其中父亲、母亲、配偶、年满18周岁子女及其配偶必须填，其他亲属如无投资或任职，可以不填。★上述亲属的对外投资应包括其所投资公司的所有直接及间接对外投资；担任职务包括董事或高级管理人员。★任职兼职包括在其他企事业单位、政府部门、行业协会、专业协会等担任的所有社会职务。★请提供上述公司的现行有效的营业执照、公司章程、最近一期验资报告、审计报告（如无审计报告，请提供财务报表）。八、本人及近亲属直接或间接持有XX股权的情况直接持股情况： 姓名 持股数 持股比例 所持股权是否质押或被冻结 间接持股情况： 姓名 通过哪家公司间接持有本公司股权① 拥有①所列公司的出资额金额 拥有①所列公司的出资比例 九、本人到期未偿付债务情况 债权人（全称） 金额 起始日期 到期期限 是否由本公司及下属企业提供担保 ★若有，请提供相关借款协议。十、正在面临的诉讼或仲裁的情况 目前是否涉及针对本人的诉讼或仲裁 是（）否（） 诉讼或仲裁情况介绍：十一、与本公司重要客户、供应商的关联关系本人及其亲属在公司前五大供应商及客户中所占权益情况： 是否在公司前五大供应商及客户中直接或间接持有权益 是（）否（） 供应商或客户名称 本人是否在其中任职 本人直接或间接持有权益比例 ★若持有客户或供应商权益，请详细说明情况。十二、答复人承诺：本人所披露的上述信息真实、完整、准确，不存在任何欺骗、隐瞒和/或遗漏的情形。答复者签名：答复日期：9/9