心力衰竭患者利尿剂抵抗进展的探究心内科学员：段钗凤
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下载：www.1ppt.com/jiaoan/13一、背景知识心力衰竭定义：心衰是一种临床综合征，其特征是存在由于心脏结构和/或功能异常，引起静息或负荷时心输出量减少和/或心内压力增高，从而导致的典型症状（如呼吸困难、踝部水肿和疲乏），也可伴有体征（如颈静脉压升高、肺部啰音和外周水肿）。心力衰竭是大多数心血管疾病的最终归宿。目前，在国际上把心衰患者BNP（B型利钠肽）的阳性阈值定为100ng/L，当BNP测值在正常值以下时，可以认为能够排除心衰。分类：1.射血分数降低的心衰（HFrEF，LVEF＜40%）2.射血分数中间值的心衰（HFmrEF，LVEF40—49%）3.射血分数保留的心衰（HFpEF，LVEF＞50%）舒张性心衰收缩性心衰[1].ESC急性和慢性心力衰竭诊断和治疗工作组，ESC急、慢性心力衰竭诊断和治疗指南[J]2016一、背景知识心力衰竭治疗要点：1.急性心力衰竭的治疗应致力于快速稳定血流动力学状况、纠正低氧血症。2.积极处理可治疗或逆转的病因和诱因。3.利尿剂是心衰治疗中唯一能够减轻液体潴留的药物。4.ACEI和β受体阻滞剂是慢性收缩性心力衰竭药物治疗中的两大基石，应尽早联合使用。[2].张澍，霍勇，内科学心血管内科分册.2016，人民卫生出版社：42一、背景知识利尿剂分类：注意事项：1.利尿剂都可以导致血压下降，脱水，大部分的利尿剂引起低钾血症，除了保钾利尿剂。2.低钾血症时鼓励病人吃富含钾的食物。使用利尿剂时要注意血钾的情况，低钾血症容易导致洋地黄药物中毒。3.利尿剂一般建议上午服用，不要在晚上睡觉前服用，以免影响睡眠。4.使用利尿剂后要注意观察尿量 分类 利尿效果 主要作用部位 代表药 排钠力（滤过钠量%） 尿电解质排泄 Na+ Cl- K+ HCO3- 襻利尿剂 速效 髓襻升支粗段 呋塞米、托拉塞米、布美他尼 23 +++ ++++ + 0 噻嗪类 中效 远曲小管 氢氯噻嗪吲达帕胺 8 ++ ++ + + 碳酸酐酶抑制剂 弱效 近曲小管 乙酰唑胺 4 + 0 ++ +++ 保钾利尿剂 弱效 远曲小管和集合管 螺内酯、氨苯蝶啶 2 + + - 0二、进展探究利尿剂抵抗：利尿剂是心力衰竭治疗的基础用药，临床上常常遇到在应用利尿剂的过程中出现利尿效果降低，多称之为利尿剂抵抗。利尿剂抵抗的定义目前尚未统一，但多数学者同意利尿剂抵抗是指每日静脉呋塞米剂量≥80mg或相当于上述呋塞米的日剂量，但仍不能达到合适的尿量(0.5～1.0ml/kg·h)。也有学者认为利尿剂抵抗是指在适宜的剂量下，体质量减少不能达到每天0.5～1kg。还有学者进一步将利尿剂抵抗区分为短期抵抗和长期抵抗。有研究表明，利尿剂抵抗的发生率可达20%～35%;并且利尿剂抵抗患者近期及远期死亡率均会明显增高.[3].崔炜，心力衰竭患者利尿剂抵抗的处理策略[J].中国心血管杂志，2015,20（1）:1-3二、进展探究利尿剂抵抗原因：(1)肾功能不全。(2)利尿剂到达肾小管障碍。(3)药物相互作用:如阿司匹林及非甾体类抗炎药可降低利尿剂的利尿效果。(4)远端肾小管对钠重吸收增加。(5)利尿后钠潴留。(6)肾素-血管紧张素-醛固酮(RAS)系统激活。(7)低钠及低蛋白血症。(8)低血压。(9)食物影响(利尿剂需空腹服用，如与食物同服将影响吸收)及用药依从性差。[3].崔炜，心力衰竭患者利尿剂抵抗的处理策略[J].中国心血管杂志，2015,20（1）:1-3二、进展探究利尿剂抵抗处理办法：1.针对具体原因处理急性肾损伤，2.停用可能与利尿剂产生相互作用的药物如非甾体类抗炎药。3.联合应用不同种类的利尿剂或换用其他袢利尿剂。4.将呋塞米用药方式由静脉注射改为持续静脉滴注。5.换用或在使用袢利尿剂的基础上加用新型利尿剂，如精氨酸加压素受体拮抗剂托伐普坦。6.联合静脉滴注呋塞米和小剂量的多巴胺。7.提高血浆渗透压(包括胶体和晶体渗透压)。8.降低腹内压。9.静脉输注重组人脑利钠肽(rhBNP)。10.对于利尿剂抵抗患者，如果时间允许，还可以给予糖皮质激素。11.超滤处理。[3].崔炜，心力衰竭患者利尿剂抵抗的处理策略[J].中国心血管杂志，2015,20（1）:1-3[4].李梅臣，慢性心力衰竭利尿剂抵抗患者应用托伐普坦的疗效分析[J].河北医科大学学报，2016,37（3）:313-316[4].杨靖，托伐普坦治疗合并低钠血症及利尿剂抵抗的心力衰竭[J].第二军医大学学报，2015,36（10）[4].马素霞，托伐普坦治疗顽固性心力衰竭中严重利尿剂抵抗疗效观察[J].中国现代医药杂志，2014,16（7）:54-56结论讨论：对利尿剂抵抗的心衰患者的疗效是确切的，但是使用托伐普坦的具体剂量和时间没有具体的指南，因此安全性还有待更多循证医学证据的支持。尽管以上列举了多种改善利尿剂抵抗的策略，但具体采用哪种措施应根据患者的具体情况及主要原因灵活进行选择，并可联合应用多种措施。此外，还应该注意患者服药的依从性、食物对口服药物吸收的影响以及患者钠盐的摄入情况。多数干预措施应该在早期就应采用，这样才能够保证较好的临床效果。请各位老师和同学批评指正！谢谢！
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