肱骨、尺骨骨折伴桡神经损伤
9F 李华珍
查房目标
熟悉四肢骨折术前术后的功能锻炼。
了解桡神经的解剖。
熟悉桡神经损伤的原因。
掌握桡神经损伤的临床表现、康复训练
方法
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。
拟提的问题
桡神经的解剖
桡神经损伤的临床表现有哪些？
桡神经损伤如何康复训练？
病史
患者，男，23岁。诊断：左肱骨中段斜行粉碎性骨折右尺骨中上段粉碎性骨折伴近侧尺桡关节脱位 双侧桡神经损伤
主诉：外伤致全身多处肿痛伴双上肢活动受限3小时余。
体格检查：左上臂、右前臂肿胀、畸形、压痛，双手垂腕垂指垂拇畸形，虎口区皮肤麻木，指端血循环好。T37.3℃，P92次/分，R20次/分，BP110/68mmhg。
辅助检查：X线：左肱骨中段斜行粉碎性骨折右尺骨中上段粉碎性骨折伴近侧尺桡关节脱位 CT：两侧鼻骨及骨性鼻中隔骨折。
病史—治疗
入院后予以一级
护理
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、流汁饮食，双上肢石膏固定。 完善各项术前常规检查，择期于2月28日气插全麻下行“左肱骨中段、右尺骨中上段骨折切复内固定+鼻骨闭合复位术”。术后抗炎、止痛、消肿、营养神经等治疗，现已拆线出院。出院时双上肢石膏固定，左手垂腕垂指垂拇畸形，虎口区皮肤麻木，左拇食指麻木，右手腕背伸活动较前好转，感觉稍麻木。
心理社会评估
患者，临海人，公务员，未婚，性情内向，与家人关系和睦，无宗教信仰，少量烟酒，平素体健，对疾病有关知识缺乏，对手术预后有恐惧心理，担心手残疾。因对工作有影响，害怕失业。
主要护理问题
知识缺乏：
疼痛：及时评估病人疼痛程度，遵嘱予以有效止痛。
恐惧、焦虑：同病种术后恢复良好病人现身说法，动员家属心理上、经济上予以支持，医护人员多关心病人，满足病人各种需求。
讨论问题
桡神经的解剖
桡神经是臂丛神经中最大的分支。它来自于臂丛神经后束，在腋动脉后方，即向下延续为桡神经。在大圆肌平面分出肌支支配肱三头肌和肘肌，然后主干进入肱骨的桡神经沟。在肘关节上方发出分支到肱桡肌和桡侧腕长伸肌，在肱骨外上髁平面分为深支和浅支继续下行，深支在前臂支配除桡侧腕长伸肌以外的前臂所有伸肌，浅支负责传导腕、手背部桡侧2个半手指皮肤的感觉。
手皮肤神经的分布
桡神经损伤的原因
肱骨干骨折
腋杖压迫
上肢置于外展位的手术
桡骨颈骨折
大量骨痂生成
桡神经损伤的临床表现
畸形：由于伸腕、伸拇、伸指肌瘫痪手呈腕下垂畸形。肘以下平面损伤时，由于桡侧伸腕肌分支已发出，故腕关节可背伸，但向桡偏、伸拇伸指不能。
感觉 损伤后在手背桡侧、上臂下半桡侧的后部及前臂后部感觉减退或消失。
运动 桡神经在上臂损伤后，各伸肌广泛瘫痪，因此出现腕下垂，拇指及各手指均下垂，不能伸掌指关节；前臂不能旋后，有旋前畸形，拇指内收畸形
检查
检查三头肌与伸腕肌时，应在反地心引力方向进行。拇指失去外展作用后，不能稳定掌指关节，拇指功能严重障碍。因尺侧腕伸肌与桡侧腕长伸肌瘫痪，腕部向两侧活动困难。前臂背侧肌肉明显萎缩。桡神经在前臂损伤多为骨间背神经损伤，感觉及肱三头肌、肘后肌、桡侧腕长伸肌均不受影响。
1.垂腕（桡神经）；
2 .“爪形手”（尺神经）；
3.正中神经损伤时的手形；
4.“猿手”（正中神经与尺神经合并损伤）
非手术治疗
解除骨折端的压迫
防止瘫痪肌肉过度伸展
保持关节动度
理疗、按摩及适当电刺激
锻炼尚存在和恢复中的肌肉，改进肢体功能。
手术治疗
神经损伤后，原则上越早修复越好。
锐器伤应争取一期修复，如早期未修复，亦应争取二期修复。二期修复时间以伤口愈合后3～4周为宜。
火器伤早期清创时不作一期修复，待伤口愈合后3～4周行二期修复。
时间不是绝对的因素，晚期修复也可取得一定的效果，不要轻易放弃对晚期就诊患者的治疗。
手术治疗—方法
神经松解术（神经外、神经内松解术）
神经吻合术
神经转移术和移植术
肌肉转移术
康复治疗
康复的重点为恢复运动功能。
桡神经损伤后感觉障碍不明显，但运动障碍很严重。
应用支具使腕背伸30°、指关节伸展、拇指外展，并进行被动运动，以避免关节强直和肌腱挛缩。如已经发生了挛缩，则可进行被动牵伸、按摩、超声波治疗、中频电疗、温热治疗等。伸腕伸指肌的锻炼方法较简单，应鼓励病人回家后继续锻炼。
康复训练
防止瘫痪肌肉过度伸展 选用适当夹板保持肌肉在松弛位置。
如桡神经瘫痪可用悬吊弹簧夹板。
（1）纠正下垂 （2）锻炼腕、指活动
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