脾脏超声

脾脏超声 脾脏超声解剖概要 脾脏是人体最大的周围淋巴器官，位于左上腹深部的腹腔内。体表投影是：脾上 极在腋中线相当于第9肋骨高度，下极约在左腋前线第11肋骨。长轴与左侧第10肋骨平行。脾外形似半圆形，大小约12x7x4cm，重约300g。排空储血后重约120-200g。由于受脾动脉流量和脾静脉压力的影响，个体差异很大。 脾脏表面分成脏面和膈面二部分。脏面中央为脾门，是重要的超声检查标志。脾 血管、淋巴管和神经由脾门出入，组成脾蒂。前缘常有1～3个切迹。脏面又可分为四个面：前面为胃面；后面为肾面；下面为结肠面；在脾门下方有胰面。膈 面为凸面，与膈相依，面积最大。 脾脏血管包括脾动脉和脾静脉。脾动脉起自腹腔动脉，为其最大支。再分出胃左 动脉后，沿胰腺上缘至脾门附近分支入脾。在脾内为终末支。互相交通者不到 1/10。脾静脉在脾内与动脉伴行，在脾门汇成脾静脉干，沿胰动脉后方越过肠系 膜上动脉向右走行。在行程中再汇纳部分胃短静脉、胃左静脉和胰静脉的若干细 支，最后在胰颈后方与肠系膜上静脉汇成门静脉。 脾脏超声检查技术 首选高分辨力灰阶实时超声诊断仪。探头以凸阵或线阵探头为好。探头频率多用 3.5～5.0MHz，儿童可用5MHz。仪器增益条件同肝脏检查。 检查前准备 以空腹检查为佳。脾肿大和脾区肿块难以鉴别时，可空腹饮水500ml后再查。小儿可在喂乳后检查。 检查体位 1. 常规采用右侧卧位或右侧450卧位。如肋间隙较窄时，可让患者将左臂 伸到头上，将毛巾卷放在右胸廓下，使肋间隙增宽。 2. 仰卧位：检查时脾脏不会因体位变动而显著移位，即使脾脏较小或萎缩 者也可显示。但易受肋骨声影干扰而影响观察。 检查方法 标准断面检查方法 冠状断面扫查 仰卧位，将探头置于左侧腋中线与腋后线之间，使声速朝向脊柱，以显示脾肾图 形及其与脊柱关系。并测量最大长经。 前倾冠状断面扫查 由上诉冠状断面，将探头声速平面向前腹壁慢转动，直至显示脾门和脾门血管断 面时冻结。测量脾传统长经和后经。同时动态观察脾脏与邻近器官如肾、胃和膈 的关系，并注意有无胸腔积液、腹水和膈下积液。 左肋间斜断面扫查 右侧卧位，探头置于第8～10肋间，适当调整扫查角度，可以获得接近与长轴的 脾脏斜断面，是观查其形态和内部结构的最常用断面。由于此断面与脾门血管接 近平行，所以也是对脾血管进行超声多普勒检查的理想断面。 左上腹部横断面扫查 仰卧位，将探头置于前腹壁，相当于第1～2腰椎平面作横断面扫查，或沿脾脏 长轴将探头旋转900，显示脾门和脾静脉处横断面。测量脾静脉内经。 并可沿胰尾和胰体的后方显示脾静脉的最长部分，测量脾静脉的各级内经。也可作超声 多普勒检查，了解脾静脉的血液动力学变化。 超声测量： 一.径线测量： 1.长径测量：包括传统长径和最大长径，后者应用较多。 传统长径：在前倾冠状端面上，测量肺外下缘与脾隔面交界处至脾下端的间径， 为传统长径。由于脾的上部被含气的左肺下叶遮盖，通常难以显示完整的脾脏， 因此传统长径也不能代表脾的真正长径。 最大长径：在冠状断面上，测量脾上下端间径，称最大长径。严格地说，此径也 不能代表脾的真正长径。因为脾的形态呈内凹的曲面体，上下端的直线测值总比 实际解剖学长径小。理想的脾上下端间径应取弧线，如仪器上有扫描轨迹装置， 既可作狐线测量，较接近于真正长径。 2.厚径：在前倾冠状端面上，由脾门处脾静脉中心向脾下端作一直线，再从脾静 脉中心作该直线的垂直线，与对侧脾膈面相交，此纵线为厚径。 3.宽径：在横断面上测量脾两侧缘间径，为宽径。 二. 截面积测量： 1．利用仪器的自动测量装置，描绘出脾脏最大断面轮廓，进行直接读数。 2．脾面积指数（SI）:SI=(axb)cm2；在前倾冠状端面上测量。 （a为脾门脾静脉中心至脾下端距离；b为从脾静脉中心作该线的垂直线，与对 侧膈面相交的距离。如脾静脉在脾门外分支后入脾，则取脾静脉分支汇合点相对 的脾门凹陷处为中心）。由于脾的上部被肺遮盖，脾又呈曲面体，很难测出其实 际面积。如以脾肺交界处作测量标志，则由于该点个体变异大，且随呼吸改变， 因而难以掌握，导致计算结果不稳定。以脾门脾静脉和脾下端作为测量标志，不 但容易清晰显示，而且不受呼吸影响，便于测量标准化，故实用可靠。 3．Koga氏面积计算公式：S=K.ab （S为截面积，a为脾最大长径，b为脾厚径，k为常数，正常人k=0.8）。 8.2.4.2.3体积计算 上述多种计算方法对区分正常与肿大的脾脏有高度准确性。但由于难以完全显示 弯曲的脾脏轮廓，因此没有一种计算结果能真正代表脾脏的面积和体积。为了在 实际工作中迅速分析脾脏的大小，可进行大致估计。在横断面，90%患者正常脾脏不会出现在主动脉前缘的前面，纵端面不会伸展到肋缘下，否则可认为脾肿大。 多普勒超声检查 被检者空腹右侧卧位或仰卧位，前倾冠状断面上显示脾静脉长轴，将取样容积置 于距脾门约0.5～1cm处的管腔中央。取样容积用5～10mm，尽量使入射声束与脾静脉长轴平行，并校正其角度，获得清晰血流频谱后，令被检者屏住呼吸数秒 钟，冻结图象测量3～5个心动周期频谱，取其均值。计算平均血流速度（Vmean）、 心率（HR），并测量该处脾静脉内径（R），计算脾静脉每分钟平均血流量（V）， V=n/4R2Vmeanx HR。 检查注意事项 1.扫查脾脏必须全面，由于脾脏上部常被左肺外下缘遮盖，形成盲区。必须采用 多种体位，使用凸阵或扇扫探头，以便观察到脾脏的各个部分，减少漏诊。 2.必须熟悉脾脏的正常生理变异，如脾下极边缘和内部回声的变异，切勿误认为 占位性病变。 3.由于脾脏是内凹的曲面体，因此不同的手法，断面和探头都可以测值，应加以 注意。 4.超声检测脾脏时，应尽量利用脾静脉作为超声解剖标志，以便标准化。 5.密切结合临床，进行动态观测，定期随访。尤其是对有腹部外伤史者，应仔细 扫查，即使急诊超声检查未发现明显异常，亦不易过早结论，应继续观察，以免 漏诊，延误病情。 声像图观察 内容 财务内部控制制度的内容财务内部控制制度的内容人员招聘与配置的内容项目成本控制的内容消防安全演练内容 1.首先观察脾脏数目，位置和形态，以排除先天异常引起的疾病。 2.观察脾脏大小，边缘及内部回声。了解脾脏是否肿大，是弥漫性肿大还是限局 性肿大。如脾脏偏小，应注意有无萎缩。 3.观察脾脏内有无占位性病变，如有，应进一步检查病变的位置、大小、范围、 形态、数目、内部回声结构及与周围脏器的关系。并进一步结合临床分析病变的 性质，并提出可能的诊断。 4.应仔细观察脾脏血管及其周围分支的变化，尤其是在脾静脉扩张时，应跟踪观 察门静脉及其周围血管的变化，判断是门脉高压引起的脾静脉扩张还是脾静脉阻 塞引起的脾静脉扩张。若是脾静脉阻塞引起的脾静脉扩张，则应进一步了解阻塞 的部位及原因。 5.观察周围脏器有无病变，及与脾脏的关系。 脾脏超声检查适应症 1. 脾脏先天性异常：数目和形态异常（无脾综合征，多脾综合征，副脾，脾脏 分叶畸形）及位置异常（游走脾，脾下垂，内脏转位等） 2.脾肿大或脾萎缩。 3.脾脏感染：脾结核、脾脓肿、血吸虫病、脾包虫病。 4.脾肿瘤 5.脾囊肿：真性囊肿、假性囊肿 6.脾血管病变：脾动脉瘤、脾梗塞、脾静脉阻塞综合征 7.脾脏外伤 8.自体移植脾观察 9.脾脏占位性病变的超声引导下经皮穿刺细针活组织检查 正常声像图表现 正常脾脏轮廓清晰，表面光整、平滑。脾脏被膜呈高回声线。脾实质呈均匀的中 等回声，即在中等增益条件时，脾实质的回声水平略低于肝脏，比左肾实质略高。 在不同的体位检查时或增益条件改变时，脾实质的回声水平可有一些变化。如仰 卧位检查时，正常脾脏可呈中等回声或稍低回声，在俯卧位时，由于声束被较多 衰减，脾实质的回声可更低。在右侧卧位时脾脏可呈低～高回声。脾实质的回声 水平易变的原因是多方面的，目前仍未被确定。彩色和能量多普勒可以显示脾血 管及其分支走行。 正常成人脾脏超声测值 1.脾脏长度（脾脏传统长径5.29?1.39cm,最大长径9.23?0.90cm） 2.脾脏厚径3.0?0.52cm 3.脾脏宽径5.44?1.55cm 4.脾脏面积指数12.2?3.8cm2(m2?1SD) 5.脾脏体积代表值155.28?65.40cm3 正常成人脾脏血管测值 正常成人脾静脉管径0.91?0.208cm，•脾内分支内径0.1?0.09cm，腹主动脉前方的脾静脉管径为1.021cm。 48.4.3.3.正常成人脾脏直方图测定 AC值（平均亮度）为13.1?2.5，峰值?11.9?3db，谱宽(0％频率)分布宽度为 26.1?3.8db，25％频率db分布宽度15.9? 3.0db，50％频率db分布宽度为 11.2?1.5db，75％频率db分布宽度为5.1?2.4db，脾直方图型为左偏型，包 络线形态为常态曲线。 脾脏疾病超声诊断 1脾脏先天性异常 1.1无脾综合证 1.1.1病理和临床表现 无脾综合症常伴心脏畸形和内脏转位，先天性脾脏缺如的病因和发病机理尚不清 楚。 1.1.2声像图表现 在脾区及其它部位仔细扫查，不显示脾脏声像图、肝脏位置居中。 1.1.3诊断与鉴别诊断 根据超声检查发现脾脏缺如，即可诊断。但应与脾萎缩、游走脾和内脏转位鉴别。 脾萎缩多见于老年人，脾区可发现厚径〈2cm的脾脏。游走脾虽然脾在常规位置 查不到脾脏，但在腹腔内仍能找到脾脏的声像图。内脏转位则有脾区显示肝脏声 像图，而在肝区可找到脾脏的声像图。 1.2 副脾 1.2.1病理和临床表现 副脾是指除正常位置的脾脏外，还有一个或多个与脾脏结构相似，功能相同的内 皮组织存在。副脾发生率10-30％。副脾的发生位置的频度依次为脾门、脾血管、 胰尾部腹膜后、沿胃大弯的大网膜、小肠、大肠系膜、女性的左侧阔韧带、Douglas窝和左睾丸附近。副脾的数量不等，多为单发。大小相差很大，从只有显微镜下 才能发现到与正脾大小相当。脾周围副脾的血供多数来自脾动脉。 副脾无特殊临床表现。偶可发生自发性破裂、栓塞和蒂扭转等。在血液病，特别 是原发性血小板减少性紫癜和溶血性贫血患者采用切除脾治疗后，如症状再现， 就应考虑到副脾存在的可能性。应仔细寻找，如发现副脾须在切除。 1.2.2声像图表现 在相应部位检出，边缘清晰，包膜光整，内部为均匀细点状回声，回声强度与正 脾相似，但与正脾的分界清楚。多呈近似圆形或椭圆形的实质肿块。约54％的副脾有与正脾门处动、静脉相通的血管分支，用彩色多普勒检查可以清楚显示。 1.2.3诊断与鉴别诊断 对位于脾脏周围较大的副脾，可根据在正脾外，有超声显示均匀性实质团块的声 像图特征，进行诊断。需与多脾综合征、脾门淋马结肿大、肾上腺肿瘤、腹膜后 肿瘤或其他异位组织（如子宫内膜异位症）等鉴别。 1.多脾综合征：是一种罕见的先天性畸形。声像图上可显示两个或两个以上的脾 脏回声，聚合在一起，同时合并先天性心脏畸形，如肺静脉异位引流、室间隔缺 损、房间隔左侧偏位、腔静脉畸形等，有助于与副脾鉴别。 2.脾门淋巴结肿大：常有原发病。肿大的淋巴结多数是多发性。声像图上表现为 大小不等，边缘光整的低回声团块，没有与脾门相通的血管分支。如用彩色多普 勒检查较易区分。当单个淋巴结肿大时，则鉴别困难。若系肿瘤转移所致者，定 期复查，转移灶增长较快而副脾无明显改变，有助于鉴别。 3.其它病变：肾上腺肿瘤，多数伴有肾上腺功能异常的临床表现。腹膜后恶性肿 瘤，增大迅速，短期内复查变化较大。这些肿瘤都没有脾门血管进入其内的特征， 较易鉴别。 1.3游走脾 1.3.1病理和临床表现 脾脏离开其正常解剖位置而异位于腹腔其它部位，称为游走脾，或异位脾。 游 走脾少见。半数以上在20-40岁之间发病。其中经产妇较多。脾脏离开脾窝后可 达腹腔内任何部位。常在中腹部、左髂窝，或进入盆腔。 游走脾的症状随游走的部位而异，为脾脏牵引或压迫临近器官和组织所致。由于 游走脾缺乏韧带，仅靠较长的脾蒂支持，因此偶可在剧烈活动后发生扭转。急性 蒂扭转可导致脾缺血坏死，出现剧烈腹痛，甚至休克。慢性扭转可因静脉回流受 阻，使脾进行性肿大。严重时引起包膜下血肿或脾实质出血。 1.3.2声像图表现 在脾区扫查不到脾脏的回声，而在其他部位发现，内部回声与脾脏相类似的实体 团块，即可诊断。有时脾脏可随体位改变而移动。 1.3.3诊断与鉴别诊断 游走脾主要需与左肾、胰腺和胃肠道的肿块、淋巴结肿瘤鉴别。鉴别的要点是寻 找肿块，有无脾门切迹和脾门血管图像，此为脾脏区别于其它腹部脏器与肿瘤的 重要特征。 2 脾脏弥漫性肿大 2.1病理和临床表现 •脾脏弥漫性肿大，多数是全身性疾病的一部分，因此临床表现，除有不同程度 的脾肿大外，主要是全身性疾病的表现。可引起脾脏弥漫性肿大的病因见表 48-1。 2.2声像图表现 脾脏肿大表现为超声测值增加，形态饱满。脾下极超过肋弓下。脾内部回声通常 无明显改变，或轻度均匀性增强，脾血管增宽。 2.3脾肿大程度估测 1.轻度肿大：脾测值超过正常值，但仰卧位检查，深吸气时，•声像图脾下极不 超过肋弓下3cm。 2.中度肿大：脾脏失去正常形态，上下极园钝，脾门凹陷变浅，但对周围脏器未 产生压迫移位。各径线测值增大，仰卧位平静呼吸肋缘下，可探及脾脏；深吸气 时，脾下极超过肋弓下缘3cm ,但下极不超过脐水平线。 3.重度肿大：脾脏失去正常形态，上下极园钝，脾门凹陷消失，下极超过脐水平 线以下。脾脏周围器官受压移位。 2.5诊断与鉴别诊断 根据脾脏径线的增大，即可诊断。结合边缘形态，内部回声改变，可为临床提供 可能的病因诊断。 脾内有Gamna-Gandy结节时，需与脾结核的钙化灶相鉴别。后者回声更强，常伴 声影，分布更不均匀。有的合并其它脏器的结核或有结核病史。此外，尚需与腹 膜后巨大肿瘤，左肝巨大肿瘤，左肾和横结肠肿瘤，脾下垂和游走脾等鉴别。除 脾下垂和游走脾在脾区扫查不到脾脏外，上述其它病变均可在脾区发现脾脏。 3脾萎缩 3.1病理和临床表现 脾萎缩即脾的体积缩小和功能下降。本病老年人多见，称老年性脾萎缩。此外见 于非热带性口炎性腹泻（nontroopicalsprue），此病好发于30岁以上女性。疱疹性皮炎、系统性红斑狼疮、甲状腺机能亢进、蕈样真菌病及慢性肾功能衰竭偶 并发脾萎缩。 3.2声像图表现 脾明显缩小，厚径小于2cm，最大长径小于5cm，内部回声常增强、增粗。 4 脾结核 4.1病理和临床表现 脾结核在临床上通常分为继发性和原发性两类。前者多见，为全身性结核病的一 部分。后者罕见。虽然同时可能有其它部位结核病变的存在，但在临床表现上， 结核最突出或比较孤立的病变，是以脾结核为主，故称孤立性脾结核。 脾结核的病理类型分为三型： 1.粟粒型：为脾结核的相对早期阶段，脾内仅有散在的粟粒样结核结节。 2.干酷坏死型：为脾结核的进展期，脾内出现大小不等的脓腔，其内充满干酷样 坏死组织和脓液。 3.钙化型：为脾结核的稳定好转期，脾内有多数钙化灶。 • 临床上可表现为脾肿大、发绀、多血症或贫血症，常伴有发热、消瘦、盗汗和脾 区隐痛。 4.2声像图表现 脾结核的声像图表现与病理类型有关： 1.粟粒型：急性粟粒型脾结核显示脾脏轻～中度肿大，内部回声增强或无特殊改 变。粟粒结核钙化者，声像图见脾实质内均匀密布的小点状高回声或强回声，多 数无明显声影。偶尔有彗星尾征或有细线状回声者。 2.干酷坏死型：脾脏呈中～重度肿大，脾内有多个大小不等，形态不规则的混合 性回声区，内部可有液化形成的无回声区，其间可见散在的细点状回声。接近被 膜的病灶，可以使脾表面呈结节状隆起。 3.钙化型：脾脏轻度肿大，脾内有单个、多个点状、团块状强回声，其后有声影。 有时亦可表现为等号样强回声。 4 .3诊断与鉴别诊断 脾结核诊断较困难，但在超声检查若发现上述改变时，结合并存的其它器官结核 和临床有结核中毒症状，应考虑脾结核的可能性。本病应与下列疾病作鉴别： 1.脾脓肿：脾脓肿液化与脾结核干酷坏死型的声像图很相似，但前者以单个为主， 后者常以多个为主。在超声引导下穿刺抽脓，如在脓液中分离出结核杆菌则可确 诊。 2.脾梗塞：所致凝固性环死与脾结核钙化的声像图亦需鉴别。前者虽也可以呈现 强回声，但面积较大，形态不规则或呈楔形，并接近外周，可资鉴别。若能结合 心血管病史，则更易区别。 3.其它疾病：原发性脾淋巴瘤、肝硬化门脉高压所致Gamna-Gandy•结节、脾周围炎等鉴别。 5 脾脓肿 5.1病理和临床表现 脾脓肿多数为单发，少数为多发。后者以血源性继发感染较多。早期主要表现为 发热、左上腹痛及白细胞数升高。当脓肿位于脾脏下极时，可于肋下扪及触痛明 显的肿大的脾脏。部分脾脓肿可能发生破裂，并发弥漫性腹膜炎。或破入左膈下、 胃、结肠或小肠。外伤性继发感染的脾脓肿破裂常合并大出血。 5.2声像图表现 1.脾肿大：半数以上患者有脾肿大。脾肿大的程度与脓肿发生的部位、大小及数 量有关。单发或早期脓肿，脾肿大可不明显。 2.脾内异常回声：小而散在的多发性脾脓肿，早期超声显像无特殊改变。较大的 脾脓肿，早期脾内表现为单个或多个圆形、卵圆形或不定形的回声增强或减低区， 边缘不规则，内部回声不均匀。随着病情的进展，病灶内坏死液化，内部出现不 规则无回声区，其间有散有的小点状及斑片状高回声，随体位改变而浮动。无回 声区壁厚，后方回声增强。当病灶回声伸于脾被膜与实质之间，并使脾表面局部 隆起时，应考虑脾被膜下脓肿。•超声导向细针穿刺可抽出脓液。 5.3诊断与鉴别诊断 根据肿大的脾内有厚壁液性无回声区，无回声区内有随体位改变浮动的点状及斑 片状高回声。结合临床资料，诊断比较容易。若穿刺出脓液，即可诊断。脾脓肿 应与以下疾病作鉴别。 1.脾囊肿：脾囊肿囊壁薄，轮廓清晰，内透声好。一般较易与脾脓肿鉴别。 2.脾血肿：脾血肿因出血量和时间不同，内部回声有动态变化，从低或无回声到 高回声。结合外伤史及声象图的动态变化与脾脓肿较易鉴别。 3.脾梗塞：绝大多数脾梗塞表现为指向脾门的楔形异常低回声区，与脾血管走行 一致。 4.淋巴瘤：显示为脾内均质性低回声团块，常可发现原发病灶。 5.转移性癌；表现为低回声或强回声团，与未液化的脾脓肿较难鉴别。但在动态 观察下，脾脓肿短期内变化较大。超声引导下细针抽吸细胞学检查是可靠的确诊 手段。 6脾包虫病 6.1病理和临床表现 本病为食入被细粒棘球绦虫虫卵污染的食物或水所引起。多发生在牧区，有密切 犬羊接触史。脾包虫病患者占同期腹部包虫病患者的2.5％。单独的脾包虫病较少，大部分伴有肝包虫或其他脏器的包虫，有时同时多个脏器受累。本病自觉症 状较轻，左上腹隐痛可能为患者的唯一症状。大部分患者可触及脾脏或左上腹包 块，有囊性感，血液嗜酸性粒细胞增多。Casoni氏皮试强阳性，对诊断本病有 一定价值。•但由于存在较多的假阳性，•现多改用可靠的Ghesini-Weinberg补体结合试验。 6.2声像图表现 脾脏肿大。脾内出现边缘清晰的囊性无回声区，呈圆形或椭圆形，囊壁光滑但较 厚，后方回声增强。囊内常有子囊或孙囊形成的小无回声区。这种囊中有囊的声 像图表现为包虫囊肿的特征。内壁脱离时，囊内出现条带状回声，或呈“蜂房状” 或“车轮状”分隔。部分囊内可见点状或云雾样回声。其声像图类似肝包虫囊肿。 当囊肿很小时，脾外形和体积改变不明显，当囊肿较大时，可引起实质的压迫现 象。脾包虫病囊壁钙化少见。因钙化多发生于囊肿形成5-10年后，而脾包虫病的病程往往较短。若病程长时，囊壁亦有可能出现钙化，呈“蛋壳样”强回声。 6.3诊断与鉴别诊断 根据超声显示脾脏囊性病灶，结合阳性血清学检查结果及流行病史，即可诊断。 脾包虫囊肿需与脾假性囊肿鉴别，前者内部多无回声，有时显示“囊中有囊”的 现象，而后者壁较厚，内部可出现弥漫性细点头回声，有组织细胞片沉渣时，可 在囊肿底部出现较粗的点状或斑片状回声，壁较薄，血清学检查阴性。 7 脾肿瘤 7.1病理和临床表现 脾脏肿瘤包括脾原发性肿瘤和继发性肿瘤，前者又分为良性肿瘤和恶性肿瘤。 脾脏原发性肿瘤较少见，其中脾恶性肿瘤占59.8％，良性肿瘤粘40.2％。恶性肿瘤中以恶性淋巴瘤最多见，占64.2％。其次为脉管组织来源的肉瘤。 脾脏转移性肿瘤一般是指源于上皮系统的恶性肿瘤，不包括来源于造血系统的恶 性肿瘤，如白血病。 原发性脾良性肿瘤一般无临床症状。恶性肿瘤最早的临床症状和体征表现为左上 腹不适或持续性钝痛，伴全身乏力、恶心，继而出现脾肿大、脾内肿块。 转移性脾肿瘤早期多无特殊症状或仅表现为原发病灶引起的症状。在脾明显增大 时，可产生类似原发性脾肿瘤的症状。部分患者还伴有脾功能亢进、恶性贫血、 胸腔积液、恶病质等。脾功能亢进可能是癌患者贫血原因之一。恶性脾肿瘤偶尔 可发生自发性脾破裂。 7.2声像图表现 脾肿瘤的共同声像图表现为脾实质内局部占位病变，伴有规则或不规则性脾肿 大。 7.2.1 脾血管瘤 脾血管瘤的声像图与肝血管瘤相似，多数表现为边界清晰的高回声团块，无声影。 边缘欠光整，有时可见周围血管进入病灶，使边缘出现裂隙现象。瘤体内回声强 度一致，其间可有回声较低的不均匀圆点状或细管状结构少数病例也可表现为混 合性回声或弱回声团块，•内部回声不均匀。有时可见大血窦形成的不规则无回声区。瘤体血管窦腔隙显著扩大者，多有显著脾肿大。脾静脉若发生栓塞或合并 血流在窦腔内凝固则往往加速脾肿大进程。 7.2.2 脾恶性淋巴瘤 本病的声像表现因其生长形式不同而异。肿瘤组织在脾实质内呈局限性增长时， 脾实质内出现单个或多个边缘清晰、光滑的低回声或弱回声圆形肿块，直径多小 于5cm，无包膜，•内部回声均匀。后方无增强效应。当肿瘤融合时，可呈分叶 状。肿瘤内部也可发生液化，形成无回声区。肿瘤呈弥散性浸润生长时，脾脏明 显肿大，内部回声减低，•无占位性病变特征。肿瘤呈小结节状弥漫性分布时，脾实质内可见密布的小弱回声区，间以较厚的高回声分隔，呈蜂房状。 7.2.3 原发性脾肉瘤 声像图表现类似局限性生长的脾恶性淋巴瘤，通常为单发。 7.2.4 转移性脾恶性肿瘤 声像图表现较复杂，共同表现为不同程度的脾肿大和脾实质内团块状回声，内部 回声水平与肿瘤的病理结构有关。组织界面多的肿瘤呈高回声或混合性回声；组 织界面少的肿瘤呈弱回声，甚至无回声；肿瘤内部有坏死、液化者，可类似囊肿 表现；周围水肿或有较多血管者，可出现低回声晕环。发现原发病灶，是诊断脾 转移瘤的佐证。 7.3诊断与鉴别诊断 根据声像图显示脾实质内占位性改变，诊断脾肿瘤比较容易。但是，对脾脏肿瘤 良性与恶性的鉴别比较困难。 脾肿瘤尚需与脾梗塞、血肿、假性囊肿、脓肿、包虫囊肿、结核等鉴别。脾梗塞 和脾血肿在早期表现为低或无回声，以后呈混合性回声。脾血肿多有外伤史，多 呈特有的新月形。典型的脾梗塞呈楔形。脾假性囊肿有外伤或感染病史，其无回 声区有明显的壁，透声性好。脾脓肿有急性感染症状，脾实质内呈不规则无回声 区，其内有碎屑样回声。当鉴别困难时，可采用超声导向经皮脾脏细针抽吸细胞 学检查，以明确诊断。 8 脾囊肿 8.2 声像图表现 •1.脾内可见大小不等的圆形无回声区单发或多发，合并出血、感染时，内部可 有弥漫性低、中强度回声。 2.囊壁薄而清晰。若囊壁钙化，可显示斑块状强回声伴声影。其后壁及后方组织 回声增强。 3.脾脏外形可不规则或明显畸变，囊肿周围的正常脾组织被挤压变形。 8.3诊断与鉴别诊断 根据脾内典型的囊肿声像图改变，诊断并不困难。脾囊肿的鉴别诊断如下： 1.脾包膜下血种；本病应与脾假性囊肿鉴别，前者多呈新月形，内部有细点状回 声，而且新近有外伤史，脾区疼痛和叩击痛较明显，一般较易鉴别。 2.脾脓肿：脾脓肿亦可表现为脾内无回声区，但其边缘回声较强、模糊，内部常 有云雾样点状及带状回声，并有全身感染及脾区疼痛和叩击痛，可资鉴别。 3.脾肉瘤：有时表现为边界清晰光整的无回声区，后方回声增强，酷似囊肿声像 图表现。但加大增益后，可见其内有稀少的点状回声出现，而且边缘缺少囊肿的 明亮囊壁回声及侧壁声影，加压检查病灶也无明显变形，有时可显示脾门处淋巴 结及肝脏转移灶，可与脾囊肿鉴别。 4.多囊脾：本病与脾脏多发性囊肿均可在脾内显示多发性无回声区。前者是一种 先天性疾病，脾明显肿大，脾内布满大小不一的囊性无回声区，边缘较光滑、整 齐。囊肿之间无正常脾组织回声为其特征。可伴有多囊肝、肾，有助于与后者的 诊断。 5.胰腺假性囊肿、肾积水及腹膜后囊肿，鉴别要点是这三种疾病均呈无回声性， 可与脾囊肿混淆，仔细探查无回声区与脾脏关系可获得诊断依据。 9脾梗塞 9.1病理和临床表现 脾梗塞可由心脏或腹腔动脉内血栓、动脉插管术等导致动脉分枝阻塞引起，也可 因红细胞增多症，恶性肿瘤等使脾脏局部缺血坏死而形成。梗塞多在脾实质的前 缘部，梗塞局部组织水肿，坏死，逐渐机化，纤维化，形成疤痕。 左季肋部突发性疼痛并进行性加重是本病的症状特征。某些病例临床表现不明 显。梗塞范围较大的病例或合并感染者，可有发热。 9.2声像图表现 脾动脉栓塞引起的脾梗塞声像图表现为典型的尖端朝向脾门部的楔形或不规则 形回声异常区，边界清楚。内部回声因病程长短而异，梗塞早期为均质性低回声 或弱回声，周缘为回声更低的晕环。随着病程的延长，内部回声逐渐增强，而且 不均匀。当梗塞区坏死液化时，形成不规则无声区，可能发展为假性囊肿。局部 钙化后，出现伴有声影的强回声斑。彩色多普勒超声在梗塞部位不能显示血流信 号。 10 脾静脉阻塞综合征 10.1病理和临床表现 脾静脉阻塞综合征是指脾静脉血栓形成或脾静脉周围病变压迫，致使脾静脉阻塞 而出现的一系列临床症状和体征。最常见的病因为胰腺疾病，如胰腺炎、假性胰 腺囊肿、肿瘤等；其次为脾静脉损伤、感染；亦可见于骨髓增生及后腹膜纤维性 变。脾静脉直径约0.5cm，长约12cm，沿着胰腺后面走行，被胰腺所包围，故一旦胰腺有病变，即可累及脾静脉而产生区域性门静脉高压症，导致脾肿大、食道、 胃底静脉曲张，消化道出血等。酷似肝硬化门脉高压症的临床表现，两者极易混 淆。但脾静脉阻塞综合征有其特殊性：?一般无慢性肝病的临床表现，肝功能始 终正常；?很少出现腹水；?反复消化道出血，多数可在短期内(1～3天)得到 控制，这是因为出血后脾脏缩小，局部区域压力降低之故；?常有左上腹疼痛、 压痛，并可触及包块；?手术切除脾脏治疗效果很好。 10.2声像图表现 1.脾静脉平滑的无回声管腔发生受压性闭塞或静脉腔内显示实质性回声，使 管腔阻塞。 2.脾脏肿大，边缘圆钝。 3.阻塞远端脾静脉内径增宽、淤血。 4.彩色多普勒可清楚显示脾静脉血流受阻。 5.胰腺常可发现有病变。 6.肝区回声和门静脉内径正常。 10.3诊断与鉴别诊断 当声像图显示脾脏肿大，远端脾静脉扩张、迂曲，肝脏正常者。应考虑到脾 静脉阻塞综合征的可能。进一步注意脾静脉阻塞段内有否血栓形成，周围有无异 常回声。特别是胰腺疾病伴有脾肿大及／或反复上消化道出血者，应考虑本综合 征。脾静脉阻塞综合征主要应与门静脉高压症和其它原因引起的脾静脉扩张，脾 肿大鉴别。这些情况均无脾静脉阻塞的声像图特征，容易鉴别。 11脾脏破裂 11.1•病理和临床表现 在钝性腹部外伤中，脾脏受伤的机会较其它脏器多。根据损伤的范围和程度 脾破裂可分为三种类型： 1.真性破裂 破损累及包膜，发生不同程度的腹腔内出血。为临床最为常见 的类型。破裂的程度悬殊很大，从仅有被膜撕裂到脾脏完全断裂，甚至粉碎。 2.中央型破裂 破裂发生在脾实质深部，包膜完好，部分形成实质内血肿。 3.包膜下破裂 破裂发生在脾实质周缘部，包膜无破损，形成包膜下血肿。 11.2声像图表现 1.真性破裂：因破裂的程度不同，声像图差别较大。多数表现为脾包膜连续 性中断，局部回声模糊，或有局限性无回声区。实质内有不均匀性回声增强或减 低区。小的破裂或发生于上极的破裂，脾脏声像图可能无明显异常。严重破裂者 脾脏失去正常轮廓，边界模糊不清，内部回声杂乱，或者实质分为不规则的低回 声碎块。但是，无论破裂程度如何，均可在脾外或腹腔内显示异常无回声区。 2.中央型破裂：脾外形不同程度增大，轮廓清楚、光整、实质内回声不均， 可见不规则的回声增强或减低区。有血肿形成者，脾实质内可见不规则无回声区。 3.包膜下破裂；脾脏肿大、变形。被膜光滑、完整。包膜下血肿部位可见局限性 无回声区，多是月牙状环抱脾实质。其间可有细点状回声。出血时间较长者，可 有血凝块形成的高回声团块，或机化形成的高回声条索。当血肿较大或内部压力 较高时，脾实质可有凹状压痕。 11.3诊断与鉴别诊断 根据外伤史和典型的声像图特征，诊断并不困难。关键在于提高警惕性，对 可疑病例应仔细询问病史，如受伤情况、部位、既往有无脾肿大史、左侧肋骨是 否有骨折等，尤其是发生于脾上极或内侧的较轻脾破裂，可因脾外伤裂口较小、 较浅，脾外形及包膜无明显改变，而使声像图无明显变化。对此，不宜过早排除 脾破裂，应在72小时内连续超声监测，必要时4周内定期随访。•脾破裂应与以下疾病鉴别； •••1.脾脏囊肿性疾病：如脾囊肿、脾包虫病、脾囊性淋巴管瘤等，它们的共同 特征为脾实质内出现圆形或椭圆形无回声区，边缘清晰、锐利、后方回声增强， 与梭形的脾包膜下血肿相似，结合外伤史和声像图的动态变化，可资鉴别。 2.脾分叶畸形：本病由于深陷的脾切迹可表现为自脾表面向内延伸的裂缝状回声 带，脾呈分叶状，内部回声正常。在有腹外伤史可被误诊为脾破裂血肿或左上腹 肿瘤而造成不必要的手术治疗。分叶畸形时腹、盆腔内块无积血现象，动态观察 有助于鉴别。 此外，当脾部外伤后腹腔内有游离无回声区，而脾脏声像图无明显异常时，除非 有其它脏器破裂的征象，否则很难排除真性脾破裂。 12自体移植脾 12.1病程和临床表现 随着脾切除后风险性感染（overwhelming Postsplenectomy •infection OPSI）的不断认识，近年来保留脾脏越来越受到重视。在脾切除时，尽可能保留 部分脾组织或副脾。自体脾移植是将脾组织块切成薄片、碎粒或脾糊，移植于大 网膜内，或脾床、腹膜后、腹直肌内。移植组织经历中心坏死，再生和生长三期， 历时3-5个月可恢复脾功能，至•12个月时停止生长。对脾功能的评价除周围血 血象，免疫球蛋白，补体水平检查外，多推荐超声显象检查。 12.2声像图表现 有报告，最早在移植术后7天可获得清晰的移植脾片的声像图。•一般移植后3个月脾块显像，常为椭圆形低回声区，边界清，轮廓光整，•如移植于大网膜囊袋内，可有完整的“包膜”显示。内部为密集而均匀的细点状回声。8-12个月内部回声接近于正常脾。如果脾的周边轮廓欠光整，内部回声不均匀，增强 粗乱。有条索状回声，则提示移植脾片已纤维化、无功能。 12.3诊断与鉴别诊断 ••••诊断主要根据手术史和移植部位近似于脾实质回声团块的声像表现。需与副 脾及脾腔内肿块相鉴别。