诊断与治疗胃食道逆流症

诊断与治疗胃食道逆流症 診斷與治療胃食道逆流症的利器 新光醫院腸胃肝膽科主治醫師 徐以信「二十四小時食道酸鹼監測」是一種相當特殊與精緻的檢查。危險性低，接受度高。可以提供我們很多很有價值的資料，作為診斷與治療「胃食道逆流症」的重要參考。 胃食道逆流症漸增 許多人都曾經有胃酸逆流至食道的經驗。有人感覺是一股酸液由胃往食道上來，有人則覺得是一種由下往上的心頭灼熱。這些情況偶而發生是無妨的。然而，如果發生過於頻繁，則會造成身心上的不適，亦即，所謂「胃食道逆流症」。 在美國幾近十分之一的成人有這種問題。可能是受西方生活飲食的影響，國內患有這種疾病的成人也有逐漸增加的趨勢。 這種疾病除了會造成擾人的症狀外，也可能因胃液的過度刺激而產生「逆流性食道炎」。長期的逆流性食道炎可能併發食道狹窄，也會增加食道癌的機會。此外，「胃食道逆流症」還可以併發一些不似食道病變的症狀或問題，如胸痛、氣喘、咳嗽、咽喉炎等。這些症狀或問題有時會單獨出現，亦即，沒有伴隨典型症狀的出現「心頭灼熱、胃酸逆流」，使得診斷起來相當頭痛。 當患者有了心頭灼熱、胃酸逆流等典型症狀，對於抗酸藥物的治療也有反應;或者在內視鏡檢查發現逆流性食道炎，醫師可以很確定地診斷出「胃食道逆流症」。 對於症狀不典型，內視鏡檢查又沒有發現病變者(「胃食道逆流症」患者一半以上內視鏡檢查不會出現「逆流性食道炎」)，則非有特殊的檢查不可。目前，「二十四小時食道酸鹼監測」是診斷這些非典型「胃食道逆流症」的最有效工具。 何謂「24小時食道酸鹼監測」, 「二十四小時食道酸鹼監測」是以一條細小軟管經由鼻孔放置於食道內。此小管的前端有一至二個微小感應器(圖一)，當胃酸逆流至食道，使食道內酸度增高時，感應器可將此變化傳遞至一個比一般手機稍大的記錄器。受測者可攜帶此裝置自由行動，正常飲食作息(圖二)。 其間，如果有症狀(包括典型、非典型)出現時，亦可自行按下記錄器上的鍵鈕。二十四小時後，將記錄器的資料灌入電腦分析，即可得知一天食道內酸鹼變化，以及酸鹼變化與症狀之間的關係。 這種檢查能提供我們兩個重要的診斷資料:一個是二十四小時中食道內過酸的時間所佔的比率，正常人一般小於四,，若多於四,則認為有過多胃酸逆流的現象;另一個是症狀與胃酸逆流間的相關性，例如若受測者每次發生胸痛時，都同時伴隨有食道內酸度增高，即顯示胸痛的原因來自胃食道逆流，而不是心絞痛。 除了可用來診斷非典型「胃食道逆流症」外，「二十四小時食道酸鹼監測」還是「胃食道逆流症」患者接受抗逆流手術時，術前評估的重要檢查。也是「胃食道逆流症」患者藥物治療失敗時，分析原因的有力工具。 一般檢查過程 受測者必須於檢查前幾天停用一些可能影響檢查的藥物。主要是會抑制胃酸或影響胃以及食道蠕動的藥物。 檢查當天，先空腹六小時。接著，進行「食道壓力測量術」(註一)，找出下「下食道括約肌」的位置，以作為酸鹼測定管放置點的參考。然後，將酸鹼測定管以及記錄器裝配於受測者身上。 受測者可攜帶此裝置回家，正常飲食作息。但是，由於酸鹼測定器是一種精密度及敏感度高的儀器，會受撞擊或潮溼影響。所以，行動上還是要留意外，檢查間也不能洗澡。此外，受測者還須記錄症狀(如胸痛、胃酸逆流)發生時間，以及二十四小時內的有關活動，包括:飲食、抽煙、睡眠等。以便於事後的分析。檢查隔日，將酸鹼測定器帶回。由醫師或技術人員協助拆下，即大功告成。 檢查可能造成的不適與併發症 由於檢查時須將軟管經鼻孔放置於食道內，受測者會有短暫的不適，如作嘔、嘔吐等。不過，大多數人都可適應而完成檢查。 至於，併發症並不多見。主要是鼻咽部的受傷。由於檢查時所使用的測定管是經過精心設計的軟管，一般不易造成明顯傷口，通常會很快的自行復元。其他極少見的併發症有支氣管痙攣、反射性昏厥、誘發三叉神經痛、食道胃受傷或穿孔、感染等。為了將併發症減至最低，不適合的患者應避免接受檢查。 不適於接受檢查的患者 ?鼻咽部或食道有結構性阻塞、受傷或其他急性病變(如發炎)等。 ?嚴重凝血異常 ?心臟功能不良 ?易發生反射性昏厥者 其他如食道靜脈瘤、食道潰瘍、配合度低的患者，如果因為病情所須還是可以作，不過，需要小心。 在睡眠时监测鼻和食道压力 在最近二十年，作为探测25和定量监测4呼吸强度或气道阻力15一项技术，食管压力监测已经应用在睡眠室。这项传统技术采用的是较大的食管气囊的硬质导管且相当不舒适18,19。因此食管压力的测定主要限制在研究领域。无论如何，随着对上气道阻力综合征的描述，通过使用更舒适、小的液体灌注导管，食管压力的测定已引入到了临床睡眠医学中。食管压力的监测成为量化呼吸强度和测定有关醒觉的呼吸努力(RERAs)的金 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 。该技术已成为诊断上气道阻力综合征中一项必须具备要素11-13。不管如何，尽管它已在临床中应用，但食管监测仅在少数睡眠中心常规使用。而大多数睡眠室则是通过监测胸和腹的运动来测定呼吸强度。毫无疑问是由于食管压力监测具有更多的创伤性和需要另外增加技术员 培训 焊锡培训资料ppt免费下载焊接培训教程 ppt 下载特设培训下载班长管理培训下载培训时间表下载 和专业人员。 ; ; 最近，由于引进了鼻压力监测，从而取代了在睡眠常规监测中普遍使用热敏电阻或热电偶来检测气流21,22。鼻压力信号对气流的变化更敏感3,20。时间变化信号可实时显示清楚，也能发现气流受限(平台型)6,14,22。该技术患者感觉舒适，几项最近研究显示在鼻压力和食管压力两者对有关醒觉的呼吸努力发现，或高上气道阻力的出现是相当一致的。虽食管压力仍然是测定呼吸强度的金标准，但鼻压力监测将可能得到更广泛应用。本章主要讨论两者在技术和临床方面使用。 ; (一) 上气道生理和气流受限 ; 在压力、流量和阻力两者之间关系可得出以下公式:压力=气流 X 阻力(公式1) ; 这里的压力是驱动压。测量单位是cmH2O(压力)，升/秒(流量)和cmH2O/升/秒(阻力)。 ; ; 气流通过呼吸速度描记器可准确测定。该设备测定遇到阻力时压力降低。阻力被设定为随流量变化的常数(线形阻力)。如果通过使用旋转流量计得到已知流量和测定压力变化，那么呼吸速度描计器可被校准来测定流量。在睡眠研究期间气流可通过覆盖口和鼻面罩中安置的呼吸速度描计器来准确测定。 ; ; 上气道阻力(UAR)通过使用放置在喉上部压力传感导管(声门上压力)和来自覆盖口鼻面罩呼吸速度描计器中气流进行测定，使用以下公式:UAR=(面罩压力-声门上压力)/流量(公式2) ; 清醒期间，尽管在吸气时腔内负压，但上气道肌肉可维持一个刚硬的气道。不管如何，在睡眠期间，上气道肌肉松弛和气道活动如斯塔林电阻器，如胸内压降低超过某点称为临界压(Pcrit)14时气道将塌陷。在清醒期间，当越过气道驱动压增加时，其流量成比例增加(阻力是常数)，流量曲线是典型圆形。而在睡眠期间，当吸气驱动压增高时(腔内压变得更负)，呼吸时气道可能狭窄和阻力增高，流量曲线可能显示为平台形。气流受限被定义为持续的或流量率降低，而驱动压持续增高。 ; ; 图1说明了流量三种理想化的模拟图形，并与吸气时声门上压力图形一致。在例A图中，上气道阻力不变，压力流量的关系则为常数;气流曲线为圆形。在例B和C图中，各显示为轻和中度气流受限，尽管吸气时间恒定，但在大多数病例中有明显的气流受限，且吸气时间延长。 ; ; 在图1例中，显示说明了气道阻力如何变化的特点(在呼吸期间阻力增加)，且在声门上压力差无增加时，可引起气流受限。不管如何，典型的气流受限除与上气道阻力增高有关外，还与压力增高的时间有关。在正常人群中，当睡眠开始时，上气道阻力和声门上压力差两者均增高15。这是因为气流虽仅轻微下降，但上气道阻力则成倍增高11。正常人群中在睡眠期间，发生气流受限是不常见的14,23。 ; ; 图1. ; 气流和声门上压力对时间互相变化曲线。在流量对压力图表，线性斜率等于1/阻力。在例A中，无气流受限，在整个呼吸期间阻力则为常数，流量曲线为圆形。在例B中，有轻度的气流受限，尽管压力逐渐增高，有一段流量是常数。在例C中，有更严重的气流受限，气流对时间曲线出现明显平台。在所有的病例中，驱动压是相同的，在呼吸期间阻力的变化引起气流受限模形。 ; (二) 食道压力监测 ; 1( 食道压力检测的生理 ; ; 食道压力检测为胸腔内压力变化提供了一个好评估19。在吸气时任何点，呼气末测定的压力变化(DPes)反映了随流量通过上下气道阻力压力的变化(DPesresistance)，还反映出随肺容量增加克服肺的弹性回缩压力(DPeselastic)18。因此以下公式描述了在吸气时间压力的变化:DPes=DPesresistance ; + DPeselastic DPesresistance = 流量(上气道阻力 + 下气道阻力) (公式3) ; Hudgel ; 和他的同事15采用食道气囊、呼吸速度描记器和声门上插管来测定正常人上气道和下气道阻力(喉和肺)。在清醒期间，上段和下段阻力各约为4cmH2O/升/秒;而在睡眠期间，下气道阻力虽无变化，但上气道阻力则成倍增高;通过上下气道压力的变化约为6 ; cmH2O，流量为0.5升/秒。DPeselastic等于肺容量变化(来自呼气末容量)乘以1/肺的顺应性，为0~3 ; cmH2O。当阻力变化为0时，在吸气末时压力为最大。 ; ; 根据作者Hudgel等11研究显示顺应性从清醒到睡眠时无变化。为了本章的目的，我们忽略DPeselastic和下气道阻力两者在睡眠期间均无明显变化;因此在睡眠期间确定食道压力差变化 要么反映上气道阻力。正常人在清醒期间食道压力差低于5cmH2O，在要么反映呼吸驱动变化， 睡眠期间典型大约为5~10 ; cmH2O。 ; ; 在睡眠期间发生食道压力差增高时，通常同时出现平台气流曲线(气流受限)6,14。不管如何，人们不能认为气流受限与压力差增高是同义的，例如在快眼动(REM)睡眠期间，食道压力差降低时常见到与气流受限一致(图2)。在正常人，气流受限平台出现时可发生在无食道压力差增高时23。人们也能很少见到食道压力差增高时与正常或接近正常流量曲线相关2。气流曲线的形状取决于是否在呼吸期间有效阻力增高，而压力差的大小除取决于阻力的大小外，还取决于流量(对呼吸驱动的反映)。 ; 图2 快动眼睡眠期间气流受限(平台气流曲线用X标记)可出现在食道压力差正常或降低时。 ; 2( 食道监测的临床应用 ; 在非快眼动睡眠(NREM)阻塞性呼吸暂停期间，食道压力波动起初几个减低，然而逐渐增大接近呼吸暂停终止(图3);该形式采用胸腹运动监测常不能被记录到。在REM睡眠期间，食道压力差常不能显示出稳定地逐渐增加图形，而在NREM睡眠阻塞性呼吸暂停期间则可见到。在中枢性呼吸暂停期间，可见到食道压力波动消失，尽管在食道压力描记时可见到典型的心脏跳动(图3) ; ; 图3. ; A:在NREM睡眠期间，一次混合性呼吸暂停显示起初为中枢部分C无食道压力偏差;及末期为阻塞性部分，在事件终止前有个进行性的呼吸努力增加。在中枢部分，小的波纹反映了心脏跳动。 ; B:在REM睡眠期间，一次阻塞性呼吸暂停显示了食道压力偏差一种较随意的图形。 ; ; 在睡眠期间食道压力监测最常见的理由见列表1。食道压力监测在测定睡眠期间呼吸强度方面比监测胸腹式运动更敏感。在阻塞性睡眠呼吸暂停期间有时在肥胖患者中只有轻微的呼吸活动，而当胸腹式监测带位置不当或调整不好时，就可能把阻塞性呼吸暂停误认为中枢性。Stats 和他的同事25通过采用校正呼吸感应体积描记图和食道压力两者来监测胸腹式运动;他们发现有些呼吸暂停通过食道压力波动测定体表运动误认为中枢性呼吸暂停，更明显的是通过校正的呼吸感应体积描记图一般比使用压电传感器带监测躯体活动更敏感26。 ; 表1 食道压力监测的原因 呼吸运动消失) ; 1(准确区分中枢性呼吸暂停( ; 2(准确区分阻塞性低通气(呼吸活动正常或增强) ; 3(发现有关觉醒呼吸努力(RERAs) ; 4(诊断上气道阻力综合征(UARS) ; 5(CPAP滴定目标=食道压力差小于10 cmH2O ; 6(检测在儿童或成人中高上气道阻力持续时间 ; ; 低通气通常定义为流量的变化成比例下降(通常下降为50%)持续10秒或更长。有些也应有血氧饱和度降低2%到4%或觉醒。由于流量取决于驱动压和阻力两者(公式1)，流量下降可能有以下三方面的原因:(1)驱动压减低(中枢性低通气);(2)阻力增高(阻塞性低通气);或(3)阻力增高/驱动压下降(混合性低通气)。 ; ; 在阻塞性低通气中，食道压力波形在事件终止前常显示渐增大波动图形逐增(图4)。在中枢性低通气中，流量下降继发于呼吸驱动降低;典型的是在流量和食道压力差两者间成比例下降。在“混合性低通气”中，食道压力差下降，但流量下降更显著(阻力增加)。在临床使用 低通气。一般来说，阻塞性低通气与胸腹式矛盾胸腹式带实际工作中，人们不可能准确区分出 运动有关26。无论如何，取决于检测胸/腹式运动使用的 方法 快递客服问题件处理详细方法山木方法pdf计算方法pdf华与华方法下载八字理论方法下载 ，如采用了准确测定气流的方法(呼吸速度描记仪或鼻压力)，那么就可见到阻塞性低通气的典型平台图形(气流受限)。 ; 图4 ; 中枢性和阻塞性低通气图例。在中枢性低通气例A中，有气流和食道压力差两者降低(箭头所指);在该例低通气期间，呼吸是圆形曲线。在阻塞性低通气例B中，气流下降与食道压力差增大相关(圆点所指)，并超过了基线水平(b所指);且看到在事件终止前逐增;通过呼吸速度描记仪(PTN)或鼻压力监测显示气流曲线表现为一个很低的平台。 ; ; 有关觉醒呼吸努力(RERAs)被定义为呼吸强度增大(食道压力差增大)时间在10秒钟以上，随后出现觉醒。可能与气流下降有关，但它持续不够长或足够大被分类为低通气。典型的食道压力显示为在觉醒前随几次呼吸逐增波形(图5)。无论如何，有些患者中显示为长时间的增大食道压力差，且打鼾先于觉醒。更明显的是在随后的觉醒有食道压力差突然降低。对一些事件也可能有RERA的确定的食道压力特点，但缺乏觉醒。这些事件也可能有生理意义12，将在以下讨论。一项最近研究已发现通过食道压力监测，发现大多数RERAs也可根据觉醒前气流受限并有在觉醒时流量受限突然恢复来识别2。这需要采用呼吸速度描记仪或鼻导管/压力传感器来检测气流。 ; 图5 ; 一幅RERA图例。注意到轻微的气流下降与气流曲线有点平台相关，无论如何食道压力差图形有明确的逐增，而引起觉醒。觉醒后有气流受限(圆形的气流曲线)和食道压力差减少两者恢复。 ; ; 对呼吸紊乱指数低于必须值的睡眠患者来诊断OSAS，除有频繁的RERAs诊断外，还应有上气道阻力综合征(UARS)的存在。对有关是否该综合征的争论是有截然不同的统一体或阻塞性睡眠呼吸暂停中简单地轻度部分8,13。用AHI值来区分OSAS和UARS两者，虽除了有准确的RERA指数(RERAs次数/睡眠小时)外，但对UARS诊断仍无清楚地定义。在起初描述UARS中，必须至少有每小时中有10次呼吸与觉醒有关11。平均觉醒指数是31/小时。患者是否患有轻度的OSAS 或UARS将取决于区分该综合征的AHI标准，低通气的定义，测定气流所采用的方法。如采用AHI大于等于5诊断OSAS，较宽的低通气的定义(流量和觉醒有任何变化)，测定气流的敏感方法(如鼻压力)，有食道压力差增大的多数非暂停的事件将归为低通气而不是RERAs，对患有轻度病变的大多数患者将诊为轻度OSAS而不是UARS2。 ; ; 在正常人群中根据食道压力监测来确定RERAs频率，有关的资料相对很少。一项研究显示在正常受试者中总的觉醒指数高达20到25/小时17。Rees等23对一组患有UARS(被定义为睡眠中AHI小于15/小时)8名患者中与年龄、体重指数相匹配组的8名正常受试者来确定阻力事件(食道压力差增大的事件)的次数;通过对与觉醒有关的阻力事件和与觉醒无关的阻力事件两者计算;RERAs的平均次数在UARS组是10/小时，在正常组是3/小时;有趣的是无觉醒的阻力事件的次数在两组中均高(平均值在UARS组为16/小时，正常组为12/小时)。事实上，对确定正常人群中RERAs的次数还需进行大量研究。 ; 食道压力监测也可用来确定觉醒域。对中到重度阻塞性睡眠呼吸暂停患者，仅当食道压力差达到40~60 ; cmH2O或更高后常觉醒4。在起初描述UARS中，觉醒时平均食道压最低点是33 cmH2O ; 11。在最近的编辑上，提示UARS患者可觉醒的较低的压力(为-6 ; cmH2O低)13。Rees等23也发现一小组UARS患者觉醒的食道压最低点从-10~ -20 ; cmH2O。因此，UARS患者在较低的食道压时比大多数中到重度阻塞性睡眠呼吸暂停患者趋于觉醒。不管如何，对有轻度OSAS(假定UARS是一个截然不同的综合征)患者有不可置疑地相当大的重叠。 ; 使用食道压力监测另一个原因是测定在睡眠期间无反复觉醒的上气道阻力增高持续的时间。例如， ; OSAS儿童在评估上气道阻力期间可能有长时间的低通气(潮气末二氧化碳压力增高)呼吸。 述了一组有白天嗜睡的成人女性，在睡眠期间高的食道压力但无Guilleminault和同事12也描 离散的RERAs，该组对经鼻CPAP治疗有反应。 ; ; 在CPAP滴定期间，通常的目的是在整个睡眠期和体位找到一个将消除呼吸暂停、低通气、鼾声和血氧饱和度减低的压力。在有些患者中，尽管达到该目的，但仍然有上气道阻力残留在高的水平20。这种情况可能与不可解释的觉醒相伴随。更明显的是如采用准确的气流测定，那么残留在高上气道阻力的事件也经常与气流受限相关7。例如，大多数睡眠室CPAP单元能从内置的呼吸速度描记仪中提供流量信号。 ; 3( 食道压力监测设备 ; 食道压力可用气体灌注食管气囊、尖部带传感器的导管或液体灌注导管来监测。现代的食管气囊导管比老的更舒适18,19，该技术将提供绝对的压力测定。尖部带传感器的导管很小(图6)，但通常十分昂贵。大多数睡眠室需重复使用，且需消毒。 ; ; 本章详细描述液体灌注导管技术。该技术对食道压力变化提供了准确测定，该方法是临床睡眠室最普遍使用的。不管如何，绝对压力的测定是较难得到，正如在导管尖部和传感器两者高度差别影响压力测定。为临床目的，压力差到那种程度是必须的。对有关插管的评论将采用不同类型导管。 ; 常使用的液体灌注导管是易弯曲的儿童鼻饲管(见图6)。有些带有探针和增加尖部重量来帮助插入;许多导管上也有深度刻度标记;该种导管柔软、光滑和易曲，一旦插入十分舒适。导管通过管子与压力传感器相连。易曲的压力传感器被使用在ICU病房为了动脉线路监测，方便且敏感性始终如一。我们已发现一旦放大器通过被固定的传感器校正，那么在不同的单元间就不需改变。重症监护人员也可帮助睡眠技术员获取可任意使用传感器的必须技能。 ; ; 图6 ; 压力传感器和重要连接部位示意图。在监测期间，活塞排孔关闭。在校正期间，监测位关闭。传感器通过活塞排孔与大气压或负压源(注射器和U形管压力计)连接。 ; 4( 压力传感器系统设置 ; ; 压力传感器与采用静脉内注射管路装置的一个500毫升盐水袋连接来提供传感器。压力袋置于盐水袋上方，通常可泵到300mmHg，较低的压力也可能是足够的。传感器和管路可用生理盐水冲洗，且必须排除管路中所有的气泡，否则它们可引起一个衰减信号。冲洗系统的原理(猪尾巴或挤压阀)是安置在传感器上，冲洗机制是超乘低流量阀，仅允许很低流量通过该系统(当压力达到300 ; mmHg时，其流速仅为每小时3毫升)。设计滴灌是为了避免监测管闭塞。 ; ; 传感器上的活塞(图6)允许传感器被打开向上的管路进入患者(监测位置)或大气(排气位置)。活塞柄特有地指向关闭位置(不连接传感器)。压力校正水源可与活塞排孔处连接，由于该系统是液体灌注，在监测管末端压力测定的值取决于传感器和顶部两者高度差。传感器大约应位于患者处于仰卧位时导管顶部水平位置。在临床睡眠研究实际测定过程中，由于压力(差)相对的变化，故不可能得到绝对准确的结果。 ; 传感器必须与低流量直流电放大器连接，以便能为该设备提供一个激发电压。 ; 5( 食道监测的校正程序 ; ; 通过使用U形管压力计或数字压力计可容易校正传感器。当传感器与大气压开放时，基线位置被设定(压力为0);U形管压力计与传感器和注射器连接(图6)。通过注射器轻轻的吸出，负压便可在压力计上读出;当负压给到-20cmH2O采用至传感器时，放大器可调整以便描笔或描计图形显示合适;在实际中常用向下的负压差;而基线设定在食道描计图形信道分配的空间中央上方;这给予了负压差一个宽的范围，而将不至于侵入不同的信道。在基线高度方面小的 差值的测定将不变;基线位置较大的变化可通过向上或下移变化可采用放大器基线控制调整， 动传感器来调整。预期范围应是0~ ; -40 cmH2O。如对重度OSAS患者进行监测，就应需较大范围)。 ; 大多数放大器有一个设置范围(2mV/cm, 1mV/cm, ; 0.5mV/cm)和精细的调节功能(敏感度)。例如，如需要的范围是0.1mV/cm，敏感度就被调节到-20cmH2O，引起-20cm差。如在研究期间，食道压力波形偏出了刻度，此范围可变到0.2mV/cm。这对校正准确留下了余地，虽是一个-40 ; cmH2O压力变化，现在引起的是一个- 20cmH2O差。 ; 今天，大多数睡眠室采用计算机化系统。校正程序是相同的，每次采用基线为0，然后负压为-20 ; cmH2O，指令计算机程序采用该压力值。计算机程序将使用测定的电压通过对每次和已知压力值进行类似数字转换。 ; 6( 插入食道导管 ; 患者应该禁食、水至少3小时。通过患者用手指压闭一侧鼻孔，另一侧鼻孔用力吸的方法来发现更通的一侧鼻孔。患者需对利多卡因不过敏，采用2~4毫升利多卡因对选者的鼻道和咽部进行麻醉。麻醉剂应该通过注射器挤入鼻孔，然后让它流入口咽部，让患者坐在低的椅子上，头向后仰，防止麻醉剂流出鼻前。当麻醉剂流到口咽部时伴随着苦味;麻醉剂进入口咽时可以吞咽或稍作停留，然后吐出。其目的是鼻道很麻木而咽部不至于过量麻醉。如患者咽部过量麻醉，就可感觉到喉部麻木，或当喉部过于麻木，也就可能出现吞咽困难。 ; ; 如无深度刻度标记，那么导管插入深度在34~36厘米之间;从鼻到食道开口距离大约18~20厘米，到胃食管交界处大约42厘米。目的是放置导管顶部位于食管下三分之一处(成人34~36厘米);个子高的人需插深一点。导管需涂润滑剂，从选者一侧鼻腔轻柔地插入，并沿着鼻道和与鼻中膈平行。常见的错误是顶部太高，或太靠一侧。当导管通过后鼻孔时可遇到轻微的一点阻力，到口咽部时头应向下。不管如何，导管决不能用力强迫前进。如遇到阻力，导管应该往回拔，然后轻微改变一点角度再插入。 ; ; 一旦导管顶部到了口咽部，患者可辅助导管进入食道。一个普遍的插入方法是嘱患者吸一小口水，然后咽下;随着每次吞咽，技术员轻柔地送入导管;过度地用力插入将引起导管卷曲;下颚向胸前靠将有所帮助。如患者开始剧烈咳嗽，导管应该撤回到口咽部，很可能是进入了气管。放置后，应该用压舌板和手电筒观察咽后部，排除导管卷曲在口咽部。 ; ; 带探针的导管，因较硬可能更易插入，但必须避免损伤鼻或咽的黏膜。一旦到位，应立即撤回探针。当导管是在患者中，探针决不能重新插入，否则可引起导管壁破裂使食管损伤或穿孔。有些导管有内置的润滑剂，通过湿化后可被激活。 ; ; 当导管已放好了位置，就用胶带临时固定，让患者上床;把来自传感器方的监测管与导管连接好，并用生理盐水冲洗导管，然后观察食道压力描计图形。患者应迅速用力吸看是否有快速向下偏差(图7)。当患者吞咽时，应该有一个较大的正偏差。在用力吸期间正偏差或在安静呼吸期间的吸气可提示导管顶部是在胃里。如在用力吸期间的偏差不是尖锐的，那么导管和传感器应该再冲洗。衰减的信号常见于导管顶部部分闭塞或在监测管或传感器中有气泡。如心脏的伪差为主，导管可移进或移出几厘米。通过减低高滤过设置(3赫兹)，也可减少心脏伪差。一旦是满意的描计图形，然后就把导管永久地固定在这个位置。 ; ; 图7. ; 一例快速用力吸后食道描计出对称的图形;而在右边，见到是一个衰减的描计图，这通常继发于导管顶部部分阻塞或在监测管道或传感器中有气泡。 ; 7( 食道压力测定:并发症和问题 ; ; 食道监测时可发生一些潜在的问题(表2)。第一个问题是患者接受性差。在保证接受性方面对患者合理的教育是必须的。如有接诊的医生向患者解释为什么做该项监测的必要性时则有所帮助。对一个有自信心和有经验的人来进行该项插管技术，也可提高患者的接受能力。 ; ; 在该项检测中可见到其他的小的副作用。鼻出血可发生在创伤性插入时，通过使用足够的麻醉剂尽量减少呕吐。通过避免过度的局麻来减少潜在的吸入或不经意的进入气管，并采取下颚向前胸靠位，让患者吞咽有助于导管进入食管中。出现持续咳嗽应立即拔出导管。通过使用一次性导管或细心消毒可预防感染。插入导管时应采取常规的防范措施(如戴手套、眼罩)，以避免沾染到患者的分泌物。 ; 它也可干扰睡眠。无论如何，Chervin和他的同事5发现采用微量液体灌注食管导管对睡眠质量仅有很小量的缩减。 ; 使用食管导管的禁忌症包括食道狭窄，不能保护上气道，对利多卡因过敏(无麻醉剂可使用润滑剂)和凝血病(鼻出血)。 表2 食道监测潜在的问题 患者; ; 技术方面 接受性差; 导管卷曲在喉部 干扰睡眠; 描计图形衰减(气泡，导管顶部闭塞) 鼻道困难; 压力偏差太大 呕吐; ; 心脏假象 鼻出血 出入气管 ; (三) 鼻压力监测 ; 1( 鼻压力监测生理 ; ; 在面罩中采用呼吸速度描计器可准确测定气流，而传统地使用热敏电阻或热电偶也可检测;实际上这些设备都是通过气流引起温度感觉的变化。它们产生的信号不能准确评估流量变化，且对时间反应也慢。在鼻压力检测技术方面，通过鼻套管连接一个压力敏感传感器横跨在鼻入口来测定压力下降。在入口外的压力为0(大气)，因此，在套管顶部测定的压力等于横跨鼻入口压力差。该技术真正地使用了鼻的阻力，从而取代了呼吸速度描计器初筛。不管如何，不象呼吸速度描计器一样，鼻入口的阻力是非线性。Montserrat和他的同事21采用覆盖鼻和口面罩中的呼吸速度描计器来同时测定鼻压力和流量;他们发现在流量和鼻压力两者之间关系大约可通过一个简单的二次方程式表示: ; 鼻压力=K(流量)2 或 流量=常数X(鼻压力)1/2 (公式4) ; ; 因此，他们发现流量是与鼻压力平方根成比例。在临床实践中，通常监测的鼻压力不采用平方根。但应该认识到鼻压力往往是高估了流量变化。在低的实际流量时，鼻压力信号的大小甚至比实际更大;与大多数热敏电阻事实相反，它们则往往是低估了流量的变化。即使不使用平方根，鼻压力比热敏电阻提供了一个对流量大小更事实的评估，而时间反应也较快，对时间轮廓有一个更好的评估，同时也能检测到气流受限。 ; 2( 鼻压力监测的临床应用 ; ; 鼻压力信号的幅度对检测气流变化显示出很敏感(图8)。在一项对清醒的受试者研究中，进行间接的气流测定(热敏电阻，鼻压力，呼吸感应体积描计图)与一项直接方法比较，Berg等3发现鼻压力在检测低通气(通气下降大于50%)时比热敏电阻更敏感;不管如何，其特异性仅为61%。在三个热敏电阻研究中就有二个是假阳性。如前所述，鼻压力的大小往往高估了流量的变化。 ; ; 图8. ; 该图解释了鼻压力在检测气流的变化中比热敏电阻更敏感。在觉醒时热敏电阻中气流仅有细微的变化，与在鼻压力信号图形和幅度两者方面陡峭的变化形成对照。该事件归为低通气，因为鼻压力流量降低大于前面基线的50%。 ; 在睡眠监测期间也进行了几项鼻压力研究，Series和 ; Marc24对鼻压力、热敏电阻和呼吸阻抗体积描计仪来比较识别低通气的能力，热敏电阻识别的事件极少，而鼻压力最多。Norman和他的同事22也发现鼻压力可监测出几乎所有的事件，但它也检测出许多另外的事件。Epstein等9也发现鼻压力/感应系统对检测呼吸觉醒比热敏电阻更敏感。在轻度UARS患者，其敏感性差别最大。 ; ; 在睡眠监测期间，是否使用鼻压力还是呼吸速度描计仪来测定流量、流量对时间曲线，可提供有益的信息。研究已显示显著的流量受限或上气道阻力增高常可通过鼻压力平台或呼吸速度描计仪信号检测出6,14。Ayappa等2发现平台的鼻压力信号先于觉醒随后气流受限暂时恢复来识别大多数RERAs，并通过食道压力监测确定。因此，这两种技术可确定一些事件，而其他的则不能。正如前面所述，气流受限可发生在无食道压力差增高时，反过来也是这样。该项研究涉及一小组的5名正常受试者和10名OSAS/UARS患者。希望的是该结果将被较大的研究来证实。 ; ; 而使用鼻压力来检测RERAs(“流量受限RERAs”)将可能成为一项临床上有用的技术，人们应该记住对RERA检测的金标准是食道压力增高先于觉醒。它是吸气努力的水平和无阻力或气流受限来触发RERAs4。另外，几乎无现成的资料来定义流量受限频次的正常值，或应该多少值来确定患有UARS。 ; 3( 鼻压力设备 ; ; 许多各种各样的鼻导管，从小的氧管到二氧化碳套管(图9)，均可用来测定鼻压力。有些商家可提供一次性导管和合适的传感器;传感器必须足够敏感，以便得到合理的压力波动? 2~5cmH2O信号。有些传感器也可出现无滤过的信号，除了允许检测气流外，还可检测鼾声。理想的是来自传感器的信号应该有放大器，采用直流或可获取直流输入计算机系统。如采用交流放大器，时间恒定必须足够长(或足够小的低滤过装置)，允许流量曲线的最高段清楚地显示出来22。 ; 4( 鼻压力局限性和争论 ; ; 对主要通过口呼吸的患者，鼻压力监测可能是受到最明显的局限性。在几项研究中，主要通过口呼吸，有2%到9%被监测患者中出现了不足够的鼻压力信号22,24。有些实验室通过采用一个鼻压力套管和口鼻热敏电阻来处理此现象。最近，有几家鼻压力套管制造商已生产出具有口和鼻两者联合的导管(图9)。如何使用这些改进仍需进一步决定，如采用了该种导管，那么公式4就不再有效。 ; ; 图9 左图，为鼻压力监测的鼻套管。右图，被改进的鼻压力监测的套管来检测口呼吸。 ; ; 在研究中，鼻套管可能会被分泌物堵塞或移位;对这种情况可能需冲洗/清洗和重新恢复导管位置。无论如何，一般来说，在大多数患者中很难得到好的描计图形。大多数传感器制造商推荐在传感器末端采用防水滤器来防止水对传感器的损伤。 ; ; 因为在对气流变化检测方面，鼻压力监测比热敏电阻更敏感，以及对气流受限形式较容易真实地检测到，可能会对低通气有过多的评估趋势;尤其真实的是如对流量下降(流量降低50%)没有确定的标准，或在氧饱和度方面有关的下降或觉醒没有必要时。最近一致同意推荐气流下降如为50%或更大并持续10秒以上、或在流量信号方面任何可评估的下降持续10秒以上并与觉醒或氧饱和度下降3%以上相关1，均可被认为是低通气。对鼻压力监测采用这些标准将可 如接受了任何与限制与觉醒或减氧饱和度无关的流量事件而过多的评估为低通气。另一方面，觉醒有关下降的信号作为低通气将意味着仅有很短压力事件(小于10秒钟)，可被认为是“流量受限”的 ; RERAs2。 ; ; 当同时使用热敏电阻和鼻压力监测两者，有一些事件通过口鼻热敏电阻应被划分为低通气，但通过鼻压力则显示为呼吸暂停(图10)。一个解释可能是全部的持续口气流，此理由是鼻压力信号方面无波动呈现。无论如何，通过全面罩的呼吸速度描计器监测显示，在有些患者中有绝对的吸气呼吸暂停(无吸气气流)，而有小量的呼气气息存在(图10)。如这些气息是来自口的，这就可解释波动在热敏电阻信号里。因此，该问题方面的事件可能是“吸气”呼吸暂停。 ; ; 通过鼻压力来解决呼吸暂停和通过热敏电阻来解决低通气的问题的最好方法是不清楚的。但在重度的低通气(气流低于基线25%)和呼吸暂停两者间，几乎无临床差别。因此，把无鼻压力波动和微小的热敏电阻波动的事件归为呼吸暂停，并在事件之间只要患者在鼻压力方面有明显的波动，就为合理。 ; 正如该例采用了食道压力监测，将有一些鼻压力事件(流量限制事件)，另外满足了对“流量受限” ; RERA的标准，但与觉醒无关—例如一个明显的流量受限发作，随后一次较大的呼吸和流量受限恢复。是否该事件应列表分开不清楚，如它们被包括在内，那么正常界限将需被确定。在一项研究中22，如把所有的流量受限事件(有或没有觉醒)和呼吸暂停总和，则每小时30次的水平就可把有症状和无症状人群分离开。Ree和他的同事23也发现在正常人群组中，与觉醒无关的流量受限事件平均数是每小时16次。因此，在解释与觉醒或减氧饱和度无关的气流受限的意义方面，建议应小心谨慎。 ; ; 图10. A:一例呼吸事件，根据热敏电阻测的气流可能评为低通气，而根据鼻压力信号则为阻塞性呼吸暂停。 ; B:一例阻塞性(吸气)呼吸暂停显示小量的呼气气息(箭头)，通过敏感的呼吸速度描计器所检测的。 ; 参考文献 ; 1. American Academy of Sleep Medicine Task Force. Sleep Related ; breathing disorders in adults: recommendation for syndrome ; definition and measurement techniques in clinical research . Sleep ; 22: 667-689, 1999. ; 2. Ayappa I, Norman RG, Krieger AC, et al. Non-invasive detection on ; respiratory effort related arousals (RERAs) by nasal ; cannula/pressure transducer system. Sleep 23: 763-771, 2000. ; 3. Berg S, Haight JSJ, Yap V, et al. Comparison of direct and ; indirect measurements of respiratory airflow: implications for ; hypopneas. Sleep 20: 60-64, 1997. ; 4. Berry RB, Gleeson K. Respiratory arousal from sleep. Sleep ; 20:654-675, 1997. ; 5. Chervin RD, Aldrich MS. Effects of esophageal pressure monitoring ; on sleep architecture. Am J Respir Crit Care Med 156:881-885, 1997. ; 6. Clark SA, Wilson CR, Satoh M, et al. 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