骨科术后感染

骨科术后感染（讲 稿） 青岛大学医学院附属医院骨科  夏精武 骨科术后感染是临床医生值得重视的问 题 快递公司问题件快递公司问题件货款处理关于圆的周长面积重点题型关于解方程组的题及答案关于南海问题 ，导致感染的原因，可以是医院的内环境污染，耐药性细菌的增多，复杂大手术的施行，新诊断方法和治疗法的采用等诸多因素引起。 有很多本可以避免的骨科术后感染，可由于医务人员过分依赖抗生素的作用，而放松无菌操作或违背了外科操作原则而发生。感染的后果有时很严重，处理相当困难。 一、发病率、病原菌及病因： 据统计，骨科无菌手术后感染率约为3%，多发生在髋、膝关节和脊椎。开放伤术后感染率为10-20%不等；人工关节置换术后，深部感染率，大宗病例为1.6-2.5%，专科中心报导为0.06%。 致病菌多为金黄色葡萄球菌，表皮葡萄球菌、D群链球菌等，革兰氏阳性球菌和蜡样芽胞杆菌、枯草杆菌等，革兰氏阳性杆菌。革兰氏阴性细菌出现频率相对较少。 引起骨科术后感染的原因有以下几个方面： （一）空气污染 手术创口的细菌污染，30%是由于手术室空气中的细菌直接落入而引起，而人是手术室空气污染的最大来源，多数人是金葡菌带菌者。手术室中空气和衣物上的污染微生物的数目与手术时间的长短，室内每小时气体交换频率，手术室的人员出入手术室的频率有着密切的关系。若使用具有空气调节装置的超清洁手术室，缩短手术时间及控制手术室内人员，感染率可明显下降。 有人曾做过手术时切口污染情况调查，在相同时间内，落入手术野中的细菌量，以单位体积计算，普通手术间手术切口附近的细菌数，平均为1415/㎡，净化手术间为125/㎡，前者为后者的10倍以上。 （二）术中直接污染 手术创口的污染，70%是接触手、器械和置入物，如：人工假体、髓内针、钢板、库骨、引流条等引起。包括手术者的布质，手术衣及夏天头额上的汗水滴入伤口，都可成为污染源。因此，术者从洗手，手术野消毒，覆盖敷料及器械消毒均需严格把关。 （三）手术野局部因素 切口局部组织坏死、积血等，有利于细菌生长繁殖而发生感染。 如：1、切口太小，过度牵拉致使皮肤及软组织发生坏死； 2、止血不彻底，术后伤口积血； 3、拔除引流过早； 4、皮肤缝合张力大而导致裂开； 5、死腔； 6、手术时间长； 7、污染伤口清创不彻底； 8、对污染较重的开放性骨折，做了不适宜的内固定，如：髓内针，钢板等。 9、切口内残留不应有的异物，如：沙布、碎石、玻璃等异物。 （四）病人体质虚弱或存在潜伏感染灶 1、有全身疾病者，术前未能控制或治愈，均可因抵抗力低而发生术后感染，如：糖尿病、低蛋白血症、贫血、活动性类风湿性关节炎等。临床统计，类风湿性关节炎患者，术后感染率为无此病患者的1.5-5倍。 2、现有感染病灶：包括身体其他部位的疖痈、软组织或骨感染，术后感染率是正常人手术感染的3倍，显然是血源性感染等。 3、原有潜伏感染的病灶：骨关节、深部软组织过去曾较长期慢性感染，愈合以后再手术。胥少汀将此属骨科四类切口，即潜伏期感染切口，术后感染率为5.36%。 （五）开放伤为污染伤口：MonSon（1984）报导，预后取决于污染程度，手术时间和清创的彻底性。开放性骨折的感染率为5%-20%，约70%开放性骨折的病人入院时，细菌培养为阳性，其后感染再培养的细菌基本与初次培养结果一致。 清创术后，创面重复污染，常见的错误有： 1、清创顺序混乱，而造成遗漏或重复清创； 2、参加手术人员，步调不一致，助手尚在清创，术者已在修复； 3、物品摆放混乱，在修复阶段，误用已污染的物品。 （六）火器伤：残废率高，除早期可发生严重休克和感染，尤其是厌氧感染外，盲管伤多，污染重，有时合并血管、神经、肌腱损伤，处理不当可导致严重感染、残废甚至死亡。 火器伤有以下特点： （1）伤道形成：高速子弹穿入人体后，可形成原发伤道，并伴有强大的侧冲力，产生爆炸效应，组织血循可发生严重障碍，可有充血、水肿、血栓形成； （2）伤道污染：污物可有子弹弹片带入人体，或由负压，将其吸入伤口内； （3）损伤严重：子弹、弹片的初速度愈大，损伤范围愈大，骨骼多为粉碎性骨折，有的还有高热和冲击波的作用。严重火器伤，由于损伤严重，感染率高，如将伤口Ⅰ期缝合，将使炎症渗出物，得不到充分引流，损伤区的坏死组织无法排出，而诱发化脓性或厌氧性感染。 （七）关节镜检查：关节镜的临床应用已很普及，发生感染的原因，除前述的原因外，还可以由于器械消毒不严格，检查时间过长，冲洗液受污染，插管对皮肤的过度压迫等因素诱发。 （八）人工关节置换：国内外已广泛开展此手术，由于关节置换导致感染的原因可以是： 1、关节假体所形成的死腔有利于细菌的繁殖； 2、植入物组织相容性不够理想，对组织有害，有利于致病菌生长。假体上磨损下来的金属碎片，如：钴镍或钴铬合金，可损害机体防卫机制； 3、骨水泥其单体能从骨水泥中释放出来，影响细胞的吞噬功能； 4、原有该关节手术史，局部瘢痕组织血供差，使组织抗感染能力降低； 5、其它如病室环境的污染，术前准备失误等。 二、诊断： 急性发病诊断不难，周身发热，局部肿痛，深部感染患处软组织深压痛，凹陷水肿，典型的伤口益脓，白细胞计数增高，核左移，血沉快，穿刺可抽出脓液。 慢性发作时，诊断有一定的难度，可以从以下几个方面考虑： 1、有无医源性因素：如：手术、穿刺、造影等； 2、周身持续低热，患处隐痛； 3、患处压痛，肢体或躯干活动障碍，病程长，可有肌萎； 4、白血球总数、血沉及C反应蛋白指标高； 5、伤口愈合不佳，甚至溢脓。 为确立诊断，除摄X线片外，根据需要尚可做窦道造影，放射性核素扫描及穿刺液细菌培养等。穿刺检查尤为可靠，诊断深部感染的阳性率可达到73%，如抽不出脓液，可注入生理盐水后再抽。 三、预防： （一）注意纠正全身情况，包括补充高蛋白，多种维生素饮食。贫血、低蛋白血症患者，必要时少量多次输鲜血。术前积极、正规治疗原发病。原有骨关节感染者，再次手术宜在原感染病灶治愈半年以后实施手术。 （二）预防和减少细菌污染： 1、严格无菌操作：洗手、穿衣、消毒术区、铺敷料、手术、穿刺、换药等，均应遵守无菌操作原则； 2、无菌手术具有以下情况之一，建议暂缓手术。 ① 体温超过37.5℃； ② 远处皮肤有痈肿； ③ 切口部皮肤不健康；如：抓、划痕、皮肤病； ④ 口腔病灶急性期；如：扁桃体炎、牙周炎等； ⑤ 月经来潮期。 3、人工假体置换术，手术区无菌备皮三天； 4、手术当日，术者及助手术前不接触病人创面； 5、无菌手术，术区剃毛，术前一小时做； 6、临时浸泡器械，一定要达到规定时间，浸泡液要按时更换； 7、内固定器械，一定要高温高压灭菌，严禁火烤。 （三）保持良好的手术环境： 1、空气清洁：手术室每立方英尺空气中含有5个菌落颗粒是允许的。为保持手术室清洁，有条件的医院可采用个人隔离系统（Personal Isolator System），身体全罩式排出系统（Helmeted  body exhaust unit）和空气层流系统（Laminal air-flow system）,即保持清洁的空气和避免细菌从人体散落； 2、定期清洗手术室门窗、地板及用具，尤其是做完污染手术后，要彻底清洗一次； 3、手术前后，手术室宜用紫外线照射消毒； 4、严格控制手术室人员出入，参观手术人员未经院方及手术者、护士长同意，不得入内； 5、无纺布制品制成的手术衣，可减少空气中60%的细菌。 （四）伤口处理： 1、皮肤消毒：常用洗必太酯洗涤除垢，再用溶于70%酒精中的0.5%洗必太涂抹； 2、避免过度使用电灼，皮下层若注入肾上腺素，浓度宜低； 3、对粘合巾的应用尚有争议； 4、较大关节、骨腔手术，术后应用负压引流； 5、切口不应太小，止血要彻底，引流拔除不可过早； 6、皮肤缝合张力大时，应采用减张切口缝合或采用植皮及皮瓣转移术覆盖创面； 7、严防伤口内遗留纱布等异物。 （五）正确处理创伤：对严重污染的开放伤或火器伤要及时、彻底清创，切口作延期缝合。要严格掌握内固定手术适应症。 感染是开放性骨折的严重并发症，实施彻底的清创手术，采用骨外固定器固定骨折，延迟闭合伤口，对污染严重受伤时时间超过6个小时的Ⅲ度开放性骨折，是减少术后感染发生率的重要 措施 《全国民用建筑工程设计技术措施》规划•建筑•景观全国民用建筑工程设计技术措施》规划•建筑•景观软件质量保证措施下载工地伤害及预防措施下载关于贯彻落实的具体措施 。 从清创效果来看，虽然多数创面清创后，创面细菌数量明显减少，但减少的程度不甚一致，提示清创时，在具体操作步骤上还有不足之处。故有必要将清创术作一 规范 编程规范下载gsp规范下载钢格栅规范下载警徽规范下载建设厅规范下载 ： 1、清创术：为避免重复感染，必须准备两个手术包。一个专供清创术用（含止血钳6 把、手术刀1把，带齿镊1把、剪刀1把，消毒钳1把、棉球、纱布若干，4号及1号线锭各一枚）。另一个专供软组织修复和固定骨折用（骨折内固定所需器械）。 2、清创步骤： ① 术者用肥皂液洗手后，擦干，穿戴橡皮围裙及无菌手套； ② 病人麻醉生效后，伤口用无菌纱布填塞，如有活动性出血，钳夹结扎止血。伤口周围若有油污物，可先用汽油或乙醚液擦洗干净，再将伤口周围较大范围的毛发刮净； ③ 用消毒刷子沾肥皂液或灭菌王液连续洗刷伤处外周部皮肤，每次不少于3-5分钟，计3次。用生理盐水或无菌水冲洗，尽量避免冲洗液流入伤口内。最后用无菌纱布擦干，取出伤口内无菌纱布，伤口用双氧水及0.1%新洁尔灭菌液冲洗2-3次，擦干； ④ 切除碾挫坏死组织及伤口内异物：顺序应先外后内、由浅入深，不整齐的皮缘应切除1-2㎜。挫灭无生机的皮肤，污染的皮下组织及肌肉也一并切除，直至出血为止。对游离的污染骨片，可取出清洗后浸泡于抗生素液内，清除完毕后再植入，绝不可为方便闭合伤口，而保留污染或无生机的组织。清创过程中，应充分暴露创面，特别注意是否有创袋或创腔存在，必要时适当剪开皮肤，显露深而远处的盲角。冲洗液既要足量，又要有一定的冲击力，因为即使用高压脉冲冲洗器和大量抗生素溶液冲洗，也不能完全清除出接种于创面的细菌。而切除创面污染组织比仅用冲洗的方法清除创面细菌污染更为彻底。彻底清创是保证伤口Ⅰ期愈合的关键。 ⑤ 清创前后创面应做细菌培养和抗生素药物敏感试验，由条件的单位对切除组织进行细菌计数和培养。 ⑥ 最后术者及助手重新洗手、穿手术衣、戴无菌手套、消毒皮肤、铺无菌单、更换器械，做骨折和创面处理。 3、骨折端固定：尽量选用骨外固定器固定骨折，采用钢板内固定，因剥离骨膜或用髓内钉手术，要扩大髓腔，均易使细菌扩散。而骨折外固定器，则方法简便、安全、固定牢靠、不干扰创伤区，且可兼顾创口处理。 4、伤口闭合：按创伤治疗原则，创伤在6-8小时以内，经彻底清创后，可Ⅰ期缝合；8-12个小时者，清创后不缝合，待急性炎症控制后做Ⅱ期缝合；12小时以上或有明显感染征象，仅作引流术。Ⅲ度开放性骨折创面多污染严重，特别是受伤超过6小时后，创面细菌大量繁殖，并向深层渗入，清创难以彻底。清创后暂用人造皮或灭菌敷料覆盖创面，病人住消毒隔离病房，经无菌换药和再次清创，一周内闭合创口，防止交叉感染。 （六）病室环境：加强病房管理，保持清洁卫生，病房、病床及用具定期清洗、消毒。为避免病室内细菌交叉感染，有菌手术病人应单独隔离。 （七）预防性抗生素的应用：原则为早期、足量、短程、有效。选择药物应有效、低毒、价廉。 临床经验已证明，头孢菌素效果好且副作用小。一般情况下，单选第1或第2代头孢菌素即可，手术前、后24小时内应用。患者抵抗力低下或感染严重者，可考虑联合用药。选择头孢菌素类或抗青霉素酶的半合成青霉素加氨基醣苷类抗生素，用药时间为一周以内。 骨水泥在聚合过程中发出高热和释放出游离单体，能杀灭约66%的细菌，但作用是短暂的，为防止人工假体置换术后感染，用抗生素加强骨水泥的抑菌力更有实际意义。 1970年，国外首先采用含抗生素的骨水泥固定人工关节假体，使人工关节假体置换术后感染率下降到0.09%，现国内也广泛应用。先是用青霉素，后改用红霉素，最后认为庆大霉素最为理想，其浓度为40克骨水泥，放入0.5-1克庆大霉素粉剂，抗生素渗入骨水泥后，其活性不被破坏，可长期逐步从骨水泥中释放，产生局部高浓度易杀灭隐匿在假体周围的细菌。Wahing测得含4.5㎎庆大霉素碱的骨水泥，在体内80天仍可释放10ug/d，是金葡菌最低抑菌浓度的166倍。术后5年的病人组织中仍可测出庆大霉素，且不会产生毒性反应。 四、治疗及预后： （一）全身支持疗法：卧床、患处制动、补充营养及维生素，注意水、电解质的平衡，输鲜血。 （二）抗生素的应用：根据细菌的种类、药敏、药物在组织中渗透性及有效浓度、维持时间和毒性反应等方面考虑。头孢类或抗青霉素酶的半合成青霉素加氨基醣苷类合用为首选，并根据细菌培养结果及药敏加以调整。治疗过程中，应与感染科专家密切配合。持续用药至症状消失后4周左右。 （三）局部治疗：患肢制动并抬高，热敷或理疗，也可行穿刺抽液后注入抗生素。无效时，及时切开引流。 （四）人工关节置换术后感染率较高发生在翻修术后病例，术前关节有手术史及糖尿病史者，假体在体内停留时间及患者生存时间延长，关节置换术后感染发生率可能会增高。术前使用抗生素的患者，则在感染时，也会导致细菌培养阴性结果。以上几点应引起临床医师的足够重视。 人工关节置换术后一旦感染，对假体的处置如下： 1、对低毒感染且细菌对抗生素敏感，仍可考虑保留假体，用一段时间抗生素，静脉给药4-6周，而后改口服3个月； 2、对急性感染者，可急诊手术清创，保留假体。病灶处放硅胶管，大量抗生素液冲洗至引流液清亮，细菌培养阴性。静脉抗生素配合； 3、感染时间长，假体已松动，建议取出假体，局部清创，周身应用抗生素； 4、感染严重无法控制，危及生命时，则考虑截肢及关节离断术。