气管切开术

气管切开术 气管切开术是一种抢救急危重病人时常用的手术。 一、 气管应用解剖 气管位于第六颈椎与第五胸椎水平之间，由软骨、肌肉、黏膜和结缔组织构成管腔，其中16~20个“C”形软骨环由结缔组织连接，软骨环缺口向后，由纤维结缔组织和平滑肌封闭，且与食管前壁相接，术中切开气管时应注意避免损伤气管后壁。 气管分为颈段和胸段，其中颈段气管的长度、深浅依据患者的年龄、颈部长短、头部位置而异，头后仰时颈段气管变长、位置变浅，反之则暴露气管困难。 颈段气管前左右两侧肌肉借深筋膜于颈前中线处相连，术中沿此线分离肌肉教易暴露气管，且可避免损伤气管两侧的重要结构。而甲状腺峡部位于第2、3气管环前，手术时可能需要将其向上牵拉或切断、缝扎。第7、8气管环前方与甲状腺下动脉、静脉或无名动、静脉相邻，因此切开气管不应低于第5环。另外，小儿胸膜顶常高于第一肋骨，分离不宜过于向下。 二、 气管切开术的治疗作用 1. 解除或预防各种原因引起的喉梗阻。 2. 有利于吸除下呼吸道内积存的分泌物。 3. 减少呼吸道死腔，更有效地进行气体交换。 4. 减轻呼吸道阻力，减少体力消耗及耗氧量。 5. 若应用带有气囊的气管套管，可行辅助呼吸治疗。 三、 手术适应症 1. 各种原因引起的喉梗阻。 2. 各种原因引起的下呼吸道分泌物阻塞，如昏迷、咳嗽反射消失;胸外伤; 胸腹部手术等。 3. 咽部、喉部或颈部较大手术，先行气管切开、保持呼吸道通畅。 4. 各种原因所致的呼吸功能减退，气管切开术进行辅助呼吸。 5. 偶有经气管切开途径取除气管异物。 四、 术前准备 手术器械主要包括注射器及针头、圆头刀尖头刀、解剖剪、直弯形止血钳、 甲状腺拉钩、气管撑开器、气管套管等。 气管套管的选择必须坚固耐用、表面光洁、管径长度恰当，内外管吻合无 间隙、长度一致，插入或取出内管无阻力。下表列出建议的气管套管。 号别 00 0 1 2 3 4 5 6 直径×长度4.0×40 4.5×45 5.5×55 6.0×60 7.0×65 8.0×70 9.0×75 10×80 (mm) 适用年龄 1~5个月 1岁 2岁 3~5岁 6~12岁 13~18岁 成年妇女 成年男子 五、 手术方法 有常规气管切开术、紧急气管切开术和气管造口术三种方式。病情极其危急时也可行环甲膜切开术。 1. 常规气管切开术 (1) 体位:多仰卧位，肩下垫枕，头后仰，助手保持头颈部正中位。若呼吸 困难非常严重，不可平卧时，可半卧位或坐位，肩下垫枕、头后仰。 (2) 麻醉:含少量1:1000肾上腺素的1%普鲁卡因在切口区皮下、深部组织 注射。 (3) 切口:纵切口于颈前正中，自环状软骨下缘至胸骨上窝，纵行切开皮肤， 操作方便，较易暴露气管，适用于病情紧急时，但术后瘢痕明显。横切 口在颈前环状软骨下缘1cm处沿皮纹横行切开4~5cm切口。 (4) 分离舌骨下肌群:分离、剪开皮下组织、颈阔肌后，直剪沿中线分离胸 骨舌骨肌、胸骨甲状肌，沿中线拉钩均匀用力将其向两侧牵拉。 (5) 暴露气管:将第2、3气管环前的甲状腺峡部向上牵拉，即可暴露气管。 若峡部过大、暴露困难，可将其分离、切断、缝扎。 (6) 切开气管:用手指触摸或注射器穿刺确认气管后，尖刀自下而上于第2~4 气管环切开气管前壁，避免损伤环状软骨而造成术后喉狭窄，也应避免 刺入过深损伤气管后壁。 (7) 插入套管:弯血管钳或气管撑开器扩大气管切口，也可切除切口两侧少 许软骨，以便于导入气管套管。将事先准备好的带有管芯的套管经切口 插入气管，迅速拔出管芯，此时，若有分泌物自管口咳出则证明套管确 已插入气管，否则取出套管重新插放。或以少许纱布纤维至于管口，观 察其是否随呼吸飘动进行判定。 (8) 切口处理:检查切口有无出血、止血。可于切口上端缝合1、2针。套 管系带松紧适度，防止套管脱出，切口周围放置纱布垫。 2. 紧急气管切开术 极度呼吸困难的患者，无条件立即进行经口插入支气管镜或直接喉镜下气管插管以迅速解除呼吸困难时，可行紧急气管切开术，无需麻醉，在最短的时 间内解除气道阻塞。 (1) 摸清气管:仰卧、肩下垫枕，左手拇指和第3、4指在环状软骨下将颈 部血管推向气管两侧、胸锁乳突肌下，左手食指辨别气管。 (2) 切口:在左手食指引导下，沿颈前中线，自甲状软骨下缘至胸骨上窝切 开达气管前壁。 (3) 确认气管:左手食指深入切口，触及气管软骨环。 (4) 切开气管:在左手食指指导下切开2、3软骨环。 (5) 插入套管:用止血钳、刀柄或其他管状替代物撑开气管切口，插入套管。 (6) 清理呼吸道、止血。 3. 气管造口术 用于需要长期气管切开的患者。术中切除部分气管软骨环，颈部皮肤与气管造口处黏膜直接缝合，愈合后形成永久性瘘口，无需带管。 4. 环甲膜切开术 用于病情紧急时，可直接切开环甲膜。病情缓解后尽快常规气管切开。操作时左手拇指、中指固定甲状软骨和环状软骨，于甲状软骨与环状软骨间作3~4cm横行切口，摸清环甲间隙后切开环甲膜，止血钳撑开切口顺势插入硅胶或塑料套管。 六、 术后处理 应保持呼吸道通畅，预防、减少各种并发症。病房内应备有氧气、站灯、气管切开包、吸引器、吸痰管等急救设备。 1. 体位 半卧位或平卧位，以利于咳痰。对于呼吸道分泌物多者，可头低平卧位。 。2. 室内环境 一般温度要求20~22C，相对湿度60%左右。也可采用雾化吸入、气管套管内滴入药液。 3. 套管清洗 为清除套管内管内附着的分泌物、保持套管通畅，应每4~6小时清洗一次，并根据病情适当增加清洗次数，尤其是年龄小的患者其套管细或分泌物多的患者。争取尽快重新放入内管。 4. 更换敷料 为利于伤口愈合，应每日清洁创面、更换纱布垫，注意观察有无皮下气肿、感染。 5. 调换外管 一般术后第一周不需经常调换外管。长期戴管者1~2个月更换一次，最长6个更换一次。对于可能外管重新插入困难者，应谨慎考虑、充分准备。 6. 保持下呼吸道通畅 术后应进行雾化吸入或套管内滴入抗生素药液，使痰液变稀以利于咳出。禁忌应用可待因等镇咳药物。 7. 避免套管脱出 可引起窒息，应立即重新插入套管。脱出的原因可能为固定套管的带子过松，或套管太短、切口位置过低，或取出内管时将外管一并拔出。 8. 拔管 必须先连续堵管48~72小时，若活动、睡眠平稳，可拔管，颈部切口不必缝合。拔管1~2天内注意呼吸情况，备气管切开设备。 七、 术后并发症 1. 皮下气肿 多发生于术时，为气体进入皮下组织，可于术后1~2天内逐渐加重。同时应检查有无合并纵隔气肿、气胸。一般不需特殊处理，可逐渐吸收，必要时拆除切口缝线。为预防发生皮下气肿，暴露气管时不宜过多分离气管前筋膜，避免术中剧烈咳嗽，切口缝线也不宜过紧。 2. 纵隔气肿、气胸 过多分离气管前筋膜可发生纵隔气肿。少量纵隔气肿常无明显症状，可自行吸收;气肿明显时，胸部X线片可见气体影、纵隔增宽，导致心肺功能紊乱时可行纵隔引流术。 气管切开分离过多时，损伤胸膜而并发气胸，尤其小儿胸膜顶常突向颈部切口。也可因极度呼吸困难，胸腔内负压过高，剧烈咳嗽后肺泡破裂而造成自发性气胸。少量气胸临床症状常不明显，气胸明显时可引起呼吸困难，患侧肺部呼吸降低，胸部X线检查可确诊，应抽除积气或作胸腔闭合引流。 3. 出血 术中损伤甲状腺狭部或颈前静脉，妥善处理后止血效果较肯定。术时止血不彻底或结扎线松脱可发生术后当日出血，应探察伤口、重新结扎，对于少量渗血者可用明胶海绵或凡士林纱布压迫止血。 4. 呼吸暂停 二氧化碳主要作用于呼吸中枢，早期兴奋呼吸，后期则抑制呼吸。慢性缺氧时，血中二氧化碳含量增高，呼吸中枢处于抑制状态，此时呼吸调节主要依赖化学感受器的刺激。而气管切开后，血氧含量骤增，对化学感受器的刺激作用消失，而二氧化碳对呼吸中枢的抑制作用未解除，从而发生呼吸暂停。 5. 切口感染 痰液刺激使局部切口常有轻度炎症，局部换药、抗生素治疗多可控制。不宜长期应用激素。 6. 肺部感染 应用抗生素、加强咳痰肺部炎症多可消退，必要时吸除下呼吸道痰液。 7. 颈部瘘管 少数戴管时间长者，套管周围上皮长入而形成瘘管。修补后可愈合。 8. 气管食管瘘 可因切开气管时损伤气管后壁，或套管气囊压迫气管后壁形成溃疡而继发。鼻饲后可自行愈合，较大瘘孔者需手术修补。 9. 喉狭窄 气管切开位置过高，损伤环状软骨造成。 10. 气管狭窄 多见于儿童。气管软骨切除过多，肉芽形成，瘢痕收缩所致。也可为套管或气囊压迫气管壁，局部坏死修复后瘢痕收缩。 11. 拔管困难 极少数拔管困难。可能为上呼吸道原发病变未治愈，喉狭窄，气管狭窄，套管太粗，或下呼吸道分泌物较多。 叶京英