经阴道注水腹腔镜致子宫后壁损伤2例报告

经阴道注水腹腔镜致子宫后壁损伤2例报告 主垦型盘查生箜卷第3期ChinJMinInvSurg,March2011,Vo1.11.No.3?285? ? 短篇报道? 经阴道注水腹腔镜致子宫后壁损伤2例报告 刘效群吕丽华张丽杜丽荣张亦心李丽辉 (河北省 计划 项目进度计划表范例计划下载计划下载计划下载课程教学计划下载 生育科学技术研究院生殖医学中心,石家庄 中图分类号:R713.O6文献标识:D 050071) 文章编号:1009—6604(2011)03—0285—02 经阴道注水腹腔镜(transvaginal hydrolaparosc0py,THL)以生理盐水作为膨胀介质, 将内镜经阴道后穹隆置人盆腔,直接观察盆腔解剖 及病变的微创技术,因其操作简单,微创,直视,病人 无需住院等优点,是不孕症微创检查盆腔的良好方 式.尽管THL的并发症较少,但仍不能忽视.我 院2009年1O月,2010年10月为166例不孕症实 施THL术,发生2例THL穿刺针损伤子宫后壁的并 发症,现报道. 1临床资料 例1:28岁,因原发不孕于2010年5月17Et 11:O0行THL联合宫腔镜检查术.术前检查:血红 蛋白108g/L,凝血酶原时间13.5S,活化部分凝血 活酶时间35.6s,B超提示子宫正常大小.官腔镜 诊断子宫内膜炎.因子宫后位,THL术中使用举宫 钳将子宫位置调整为前位,穿刺点利多卡因局麻,在 腹部B超监视下使用德国STORZ直径1.5mm Veress穿刺针自宫颈后唇下方10mm处穿刺人子宫 直肠窝,穿刺过程中患者体位有一突然变动,穿刺成 功后注人温生理盐水200,300ml,置德国STORZ 直径2.9mm微型腹腔镜,镜下见盆腔内膨胀液呈 血性,经由灌流系统置换膨胀液2次约300ml后仍 为血性,疑有活动性出血.在探查出血部位的过程 中,患者诉腹痛,不能配合,遂结束手术.术中给予 酚磺乙胺3.0g,氨甲苯酸0.3g,维生素c3.0g,静 ,每日2次. 脉滴注.术后口服奥硝唑胶囊0.5g/次 门诊观察2小时,患者无不适主诉,遂于下午2:00 离院.次El上午10:30患者返回医院,诉下腹持续 性坠胀痛,伴恶心,无阴道出血.查体:血压 90/60mmHg,脉搏90次/分,体温36.5?,腹部压 痛明显,无反跳痛,移动性浊音阳性.妇科检查:穿 刺孔处未见出血.B超提示子宫体正常大小,双附 件未及异常,分别于子宫体前方及子宫直肠窝探及 51.4mmx33.2mm,47.5mm×18.5mm液性暗区, 可见细小光点.血红蛋白97g/L.给予抗炎,补液, 止血治疗,严密观察生命体征及病情变化.至16:00 患者自觉腹痛好转,恶心症状消失,腹部检查有压 痛,肌紧张,血红蛋白87g/L,血压100/60mmHg, 脉搏108次/分,超声示两处盆腔积液区增大,分别 为70.4mm×43.7mm和71.5mmx20.7mm,考虑 盆腔有活动性出血.遂在全麻下行腹腔镜探查术. 术中见腹腔内积血,吸净积血后,见子宫浆膜轻度水 肿,子宫峡部后壁有一长约0.5cm的Veress穿刺针 划伤,创面缓慢渗血,以可吸收线缝合一针,静脉注 射缩宫素10u.术后抗炎,补液治疗,3天后出院. 门诊随访2个月,无腹痛等不适. 例2:38岁,因继发不孕于2010年8月25日行 THL联合宫腔镜检查.术中使用举宫钳将后位子 宫位置调整为前位.在腹部B超监视下行穿刺术, 穿刺过程中患者体位有一突然变动,穿刺成功后注 入温生理盐水约200ml,置镜观察,盆腔灌注液为血 性,置换灌注液400ml后见子宫体后壁Veress穿刺 针划伤,伤口长约0.5cm,缓慢渗血,遂静脉给予止 血药及缩宫素20u,观察5,6min,确定无活动性 出血后,进行盆腔检查,观察盆腔,穿刺孔无出血,结 束手术.术后生命体征平稳,门诊随访1周无不适 主诉. 2讨论 THL常见的并发症有肠损伤,子宫后壁损伤, 感染及宫旁血肿等.文献中穿刺导致的肠损伤报道 较多,而关于子宫后壁损伤的报道较少,Moore等 回顾了109例THL手术,术中有2例(1.8%)出现 并发症,其中1例子宫后位穿刺损伤子宫后壁且穿 刺针进人宫腔.Dechaud等报道23例THL,1例 穿刺进入子宫后壁.Shibahara等回顾 总结 初级经济法重点总结下载党员个人总结TXt高中句型全总结.doc高中句型全总结.doc理论力学知识点总结pdf 10篇 文献共4232次THL操作,肠管穿刺损伤26例 (0.61%),后位子宫穿刺损伤1例(0.02%).但文 献中对子宫后壁穿刺损伤的处理方法未见报道. ? 286?中国微创外科杂志2011年3月第11卷第3期ChinJMin!,rc,..: 子宫后位患者行THL穿刺易致盆腔脏器损伤. 但使用举宫钳将子宫调整为前位,提高了穿刺成功 率.本组2例均为后位子宫,常规使用举宫钳将 子宫调整为前位,发生子宫后壁浆膜的划伤可能的 因素:?与Veress针穿刺方向和深度不够精准有 关;?穿刺过程中患者不配合,体位突然变动.本组 2例在穿刺时都有体位的突然变动,例1置腹腔镜 观察时,因灌注液血性浑浊导致视野不清,且患者不 配合,术中及术后虽给予止血药物,但未给予缩宫 素.因有例1的教训,例2发现子宫后壁穿刺针损 伤后及时给予止血药及缩宫素,出血很快停止. 减少并发症的措施:?选择好适应证,术前根据 妇科检查和超声评估患者的盆腔情况,对疑有较多 盆腔粘连,或子宫位置固定的后位子宫,应列为绝对 禁忌证;?对于子宫后位的患者,穿刺前使用举宫器 将子宫位置调整为前位;?准确定位穿刺点,掌握穿 刺技巧,在B超监视下穿刺;?对不能耐受手术的 患者应采取静脉麻醉,避免穿刺过程中患者体位的 突然改变;?适时放弃,对穿刺困难,或有可疑情况 时,避免强行穿刺;?术后密切观察,增加围手术期 的患者随诊,提高医疗护理质量. 参考文献 1GordtsS,CampoR,PuttemansP,eta1.Transvaginalaccess:asafe techniquefortubo-ovarianexplorationininfertility?Reviewofthe literature.GynecolSurg,2008,5(3):187—191. 2MooreML,CohenM,LiuGY.Experiencewith109easesof transvaginalhydrolaparoscopy.JAmAssocGynecolLaparosc,2003, 10(2):282—285. 3DechaudH,AllAhmedSA,AligierN,eta1.Doestransvaginal hydrolaparoseopyrenderstandarddiagnosticlaparoscopyobsoletefor unexplainedinfertilityinvestigation?EurJObstetGynecolReprod Biol,2001,94(1):97—102. 4ShibaharaH,ShimadaK,KikuchiK,eta1.Majorcomplicationsand outcomeofdiagnosticandoperativetransvaginalhydrolaparoscopy.J ObstetGynaecolRes,2007,33(5):705—709. 5刘效群,吕丽华,杜丽荣,等.经阴道注水腹腔镜联合官腔镜诊治 不孕症的临床观察.中国计划生育杂志,2009,17(12):745— 746.(收稿13期:2010—09—15) (修回13期:2010—11—08) (责任编辑:王惠群) (上接第274页) ?免除了气腹并发症,使心肺功能差的患者亦能在 非气腹状态下接受腹腔镜手术,使腹腔镜手术适应 证扩大.?能配合使用开腹手术技术与器械,既降 低腹腔镜手术难度,缩短手术时间,又省去价格昂贵 的腹腔镜手术特殊器械的使用,减少手术成本及费 用,从而便于复杂腹腔镜手术的普及,推广与提高. ?术中无气体逸出之虑,电凝电切的烟雾可被持续吸 引而保持术野清晰.?对自始至终接受非气腹腹腔 镜手术者,可采用硬膜外麻醉,使麻醉费用明显减少. 我们应用非气腹后腹腔镜进行肾囊肿去顶减压 手术,取得良好效果,其中8例60岁以上,伴有慢性 支气管炎,肺气肿,高血压病患者顺利完成手术,恢 复良好,未出现心肺并发症.对该手术我们有如下 体会:?术前明确囊肿位置,大小,数量及与周围血 管,肾集合系统关系.术前进行IVP,肾脏CT检查 非常重要,避免多发囊肿的遗漏.?术中先在髂棘 上做切口,手指扩张法分离出腹膜后间隙,方便,快 捷,并于手指引导克氏针横穿第11肋间侧腹壁全层 肌肉及肋下,由于手指感觉灵敏,不会损伤腹膜,胸 膜,肠管,大血管等组织及脏器.?悬吊2根克氏 针,可使后腹腔有足够的手术操作空间.体胖腹膜 后脂肪较多者,可辅助6,8mmHg低气压,既增大 手术空间,又可减少高压气腹对患者的影响.?术 中靠腰大肌纵行切开肾周筋膜,可避免损伤腹膜,尤 其是在靠近肾上极的部位.辨认腰大肌后,在腰大 肌腹侧脂肪组织中分离,就可顺利找到肾脏,寻找囊 肿.?游离肾囊肿时操作要轻柔,以免囊肿破裂影 响手术分离.同时避免损伤周围正常组织及血管, 囊壁切除必须距肾实质0.5cm,以免造成难以控制 的肾实质出血,亦可使囊腔完全敞开,达到充分减压 引流目的.术中应常规放置引流管,以免术后发生 漏尿.引流管不宜太粗,以免引流口感染.?处理 靠近肾盂的囊肿及厚壁囊肿要注意鉴别,找到囊肿 准确位置,防止误伤肾盂,术中挤压肾盂,肾盂会变 空虚,囊肿则无变化.穿刺囊肿向内注水时,囊肿明 显膨胀,以此可以明确囊肿位置. 非气腹后腹腔镜技术是对常规腹腔镜手术的重 要补充,值得临床推广应用. 参考文献 1王荣江,王伟高,钟欢,等.后腹腔镜手术治疗肾囊肿80例.中 国微创外科杂志,2008,8(4):327—328. 2许红兵,高春芳,秦明放.非气腹腹腔镜技术的临床应用.中国微 创外科杂志,2005,5(4):276—277. 3楚宁,孙士恒,王俊波.腹壁悬吊免气腹后腹腔镜治疗输尿管结 石(附5例报告).黑龙江医学,2008,32(8):601—602. 4阳新华,刘新益,郑文喜,等.手指扩张法在后腹腔镜手术中的应 用.中国内镜杂志,2007,13(11):1192—1194. (收稿日期:2010—08—04) (修回13期:2010—10—08) (责任编辑:李贺琼)