编号:
中国人体器官捐献志愿
书
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我已了解器官捐献的基本知识和有关政策法规。捐献器官能够挽救他人生命~是人生价值的最高境界~体现的是人道、博爱、奉献的崇高品德。我志愿在身故后无偿捐献器官~以挽救他人生命~为社会做出贡献。
我将真实准确的提供并填写个人的信息和有关资料~并承诺~在我有关信息发生变更时、个人意愿发生变化时~我会及时告知登记机构。
我的相关信息:
姓名:
证件类型:
证件号码:
联系地址:
联系电话:
E-mail:
我志愿捐献:肾脏? 肝脏? 心脏? 肺脏?
胰腺? 脾脏? 小肠?
其它, ,
签名:
时间: 年 月 日
中国人体器官捐献登记
表
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省份: 编号:
姓 名 性 别 出生年月 国籍
民 族 籍 贯 住 址
证件类型 身份证?护照?其它 证件号码
学 历 职 业 住宅电话 手机
邮 编 血 型 A?B?O?AB?RH-? E-mail
亲属姓名1 关 系 证件号码
住 址 住宅电话 手机 亲属姓名2 关 系 证件号码
住 址 住宅电话 手机
捐献者生前未表示不同意无偿捐献器官~我们已阅读以上声明及相关法律法规~同意并完全代表捐献者 作出死后无偿捐献:肾脏? 肝脏? 心脏? 肺脏? 胰腺? 脾脏? 小肠? 其它, ,,用?选择~可选多项,~用于临床、教学和科学研究。
亲属签名: ,与捐献者关系: ,
年 月 日
注:亲属是指捐献者的配偶、成年子女、父母。
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