PAGE编号：口腔健康状况调查问卷年龄：____________户口：城市□乡村□性别：男□女□单位：____________请在您的选择下画√1、在过去的一年内，您有过以下情况吗（在你的选择下画√）没有偶尔有有时候有经常有牙龈（牙床）出血牙齿疼痛牙齿过敏牙齿碰伤您认为刷牙时牙龈出血正常吗A、正常B、不正常C、不知道您认为牙龈出血是否应该治疗A、是B、否4、当您牙龈（牙床）出血时，您会（可多选）A、注意刷牙B、清水漱口C、用盐水或漱口水漱口D、服用药物E、请牙科医生治疗F、其他方法G、没关系，我不理会如果您牙齿有洞，但不痛，您会去找医生看吗？A、会去B、不会去C、不知道6、上次牙痛时，您是怎么做的？A、挺一挺就过去了B、自己找药吃C、找医生治牙D、找医生拔牙E、其他方法7、您有以下生活习惯吗（请在您的选择下画√）每天≥2次每天1次每周2～6次每周1次每月1～3次很少/从不=1\*GB3\*MERGEFORMAT①新鲜水果=2\*GB3②饼干、蛋糕、面包等甜点心=3\*GB3③糖果、巧克力=4\*GB3④橙汁、苹果汁等果汁=5\*GB3⑤可乐、雪碧=6\*GB3⑥含糖牛奶/酸奶/奶粉8、您用下面的方法清洁牙齿吗（请在您的选择下画√）每天≥2次每天1次每周2～6次每周1次每月1～3次很少/从不没听过刷牙牙签牙线冲牙器您每次刷牙的持续时间大概有A、小于1分钟B、1分钟到2分钟C、2分钟到3分钟D、3分钟以上10、刷牙的方式是A、上下刷B、左右刷C、两种方式都有刷牙时是否刷牙齿的前、后以及咬合面A、是B、否您听说过含氟牙膏吗用过吗A、听说过B、没有听过C、用过D、没有用过E、不知道您现在使用的牙膏是A、普通牙膏B、含氟牙膏C、药物牙膏D、都在用E、不知道您觉得牙膏的档次高低对保护牙齿重要吗？A、是B、否C、无所谓D、不知道您知道如何选择牙刷吗（可多选）A、软刷毛B、硬刷毛C、小刷头D、大刷头E、无所谓您是否知道定期洗牙A、不知道B、知道你觉得定期洗牙是否有必要A、有必要B、没必要C、不知道您认为洗牙对牙齿是否有好处A、有B、没有C、有坏处D、不知道您多久洗一次牙A、1～2次/年B、做过1～2次C、从未洗牙您上次看牙医距现在多长时间A、没看过B、2年以上C、1～2年D、6～12个月E、不到6个月21、看牙医的原因是（可多选）A、牙痛B、出血C、牙齿松动D、缺牙E、美容F、定期做口腔健康检查G、接受预防性措施（涂氟等）H、重大口腔问题（如口腔肿瘤或口腔其他疾病）您要看牙会选择（可多选）A、县级以上口腔专科医院B、省级综合医院C、区、市、县级综合医院D、校医院E、私人口腔诊所F、大街上摆摊治牙的23、您看牙时最关心的是什么（可多选）A、医生技术水平B、价钱C、是否疼痛D、医疗环境及卫生条件F、看病是否方便24、您每月生活费A、500以下B、500-1000C、1000-1500D、1500-2000E、2000以上□25、您认为治牙费用？A、较高B、合理C、一般，能承受26、您单次口腔就诊可接受的消费水平A、100以下B、100—300C、300—500D、500—1000E、1000以上27、你是否使用牙刷以外的的口腔保健用品？A、是【请继续选择（可多选）牙线□漱口水□含氟制剂□】B、否【不使用的原因（可多选）生活费有限□使用起来太麻烦□感觉没必要□没听说过□】28、您认为哪项治疗消费是必须的（可多选）A、牙疼B、牙龈出血C、牙齿松动D、牙齿缺失E、牙齿排齐F、牙齿美容29、什么原因会使您避讳去看牙医（可多选）A、觉得很好，没有看牙的必要B、费用负担不起C、害怕口腔治疗D、怕得知自己患上严重的口腔疾病E、找不到牙医F、没时间G、交通不方便其他，请注明________________________________30、牙齿缺失您会及时去镶牙吗A、会B、不会31、您口内是否镶有假牙、带有牙冠A、是B、否32、过去12个月内，由于口腔龋齿、牙缺失等问题，对你以下几个方面的影响有多大（在您的选择下画√）严重影响有影响基本不影响不影响不清楚吃东西（包括咬/嚼吞咽）发音外貌自尊或感觉不如别人社交行为或接触其他人33、您对自己的口腔及身体状况评价如何（在您的选择下画√）很好较好一般较差很差身体健康牙齿健康牙龈健康口腔卫生34、以下看法有人同意，有人不同意，您的看法如何（在您的选择下画√）、同意基本认同无所谓不同意反对口腔健康对自己的生活很重要定期口腔检查是十分必要的牙齿的好坏是天生的，和自己的保护关系不大预防牙病首先靠自己35、你的口腔保健知识是通过以下哪些途径获得的（可多选）A、电视/广播B、报刊/杂志/科普读物C、家人、朋友D、医院宣传栏E、口腔医护人员F、社区健康教育活动G、学校H、以上都没有谢谢您的支持！
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