医学培训课件病理学-肿瘤课件2

肿瘤TumorNeoplasm第一节肿瘤的概念Hepatocellularcarcinoma乳腺癌carcinomaofthebreastSynovialsarcoma男性女性全球肿瘤病人死亡率肿瘤？形态学？生长与扩散？诊断？一、Conception肿瘤(tumor)是机体在各种致瘤因素(oncogenicfactor)作用下，局部组织的细胞在基因水平上失去对其生长的正常调控，导致克隆性异常增生而形成的新生物(neoplasm)。因常形成局部肿块(mass)而得名。DefinitionsTumorAtumorcanbedefinedasanabnormalmassoftissueresultingfromautonomousdisorderedgrowththatpersistsaftertheinitiatingstimulushasbeenremoved.Atumorresultsfromgeneticalterationandderegulatedgrowthcontrolmechanisms.Tumorsare:Progressive-theyareindependentofnormalgrowthcontrol,andtheycontinuetogrowthregardlessofrequirements,andintheabsenceofanyexternalstimuli.Purposeless-abnormalmassservesnousefulpurpose.Parasitic-endogenousinoriginbutdrawnourishmentfromthebodywhilecontributingnothingtoitsfunction.Alltumourshavethesuffix‘-oma’,whichmeansaswelling.Otherrelateddefinitionsare:Neoplasm(i.e.newgrowth)-synonymouswithtumour.Neoplasia-theprocessoftumorgrowth.Cancer-amalignantneoplasm.Anaplasticneoplasm-averypoorlydifferentiatedneoplasm.一个肿瘤一个细胞肿瘤性增生与非肿瘤性增生的区别（ 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf ）非肿瘤性增生肿瘤性增生（异型性）良性增生恶性增生良性与恶性增生对照示意图肿瘤的一般形态和结构肿瘤的大体形态肿瘤的组织结构第二节肿瘤的形态（一）肿瘤的大体形态1、肿瘤的数目和大小：单发多发神经纤维瘤病2、肿瘤的形状：肿瘤基本形态示意图纤维腺瘤脂肪瘤卵巢浆液性囊腺瘤mucinouscystadenomaRenalcellcarcinoma胃腺癌（息肉状）TransitionalcellcarcinomaofthebladderCarcinomaofthelung头皮鳞癌：溃疡状癌组织3、肿瘤的颜色：眼的毛细血管瘤melanoma脂肪瘤4、肿瘤的硬度：脂肪瘤质软，骨瘤则很硬。5、包膜：良性瘤多有包膜，恶性瘤没有包膜或包膜不完整。大体形态对识别肿瘤的良恶性有很大意义（二）肿瘤的组织结构肿瘤由实质(parenchyma)和间质(stroma)共同构成实质是肿瘤细胞的总称，是肿瘤的主要成分，决定着肿瘤的组织起源(histogenesis)、良恶性、恶性程度间质是指血管、淋巴管、纤维组织等，起着支持和营养肿瘤细胞的作用实质间质实质间质第三节肿瘤的分化与异型性一、肿瘤的分化二、肿瘤的异型性一、肿瘤的分化原始细胞多向潜能无特殊功能成熟细胞具有特殊形态及功能平滑肌细胞柱状细胞神经元分化分化（differentiation）：肿瘤组织在形态和功能上与某种正常组织的相似之处；相似的程度称为肿瘤的分化程度。间变（anaplasia）：恶性肿瘤细胞缺乏分化，异型性显著。二、肿瘤的异型性正常组织肿瘤组织差异组织结构细胞形态异型性1、肿瘤细胞的异型性2、肿瘤组织结构的异型性1、肿瘤细胞的异型性①细胞体积异常②肿瘤细胞的大小和形态很不一致，出现瘤巨细胞③肿瘤细胞核的体积增大，胞核与细胞质的比例增高④核的大小、形状和染色差别较大，核内DNA常增多⑤核仁明显，体积大，数目增多⑥核分裂象增多，出现异常核分裂象（病理性核分裂象）肿瘤细胞的多形性NormalcellMalignantcell核/浆比例癌细胞核浆比增大肿瘤细胞核的多形性电镜图核仁核膜病理性核分裂1，2为正常核分裂，其他为病理性核分裂病理性核分裂（箭头所指）病理性核分裂（箭头所指）Abnormalmitoses病理性核分裂pathologicmitosisAbnormalmitosesAbnormalmitosesAbnormalmitoses肿瘤组织结构的异型性瘤组织在空间排列方式上（极向、器官样结构及其与间质的关系等方面）与其来源的正常组织的差异表现为：良性肿瘤的异型性纤维组织fibroustissue纤维瘤fibroma第四节肿瘤的命名与分类一、肿瘤的命名原则二、肿瘤的分类一、肿瘤的命名原则(一)肿瘤命名的一般原则良性瘤起源组织+瘤（如纤维瘤、软骨瘤）或以镜下结构+瘤，或肉眼形状+瘤（如乳头状瘤、囊腺瘤）恶性瘤：上皮源性：carcinoma起源组织+癌如：皮肤上皮（鳞状细胞癌），胃肠道（腺癌），肾小管（肾腺癌）间叶组织源性：sarcoma起源组织+肉瘤间叶组织:纤维结缔组织、脂肪、肌肉、脉管、骨、软骨等（二）某些肿瘤的特殊命名法：组织来源不明者，按形态命名：如腺泡状软组织肉瘤、上皮样肉瘤；以人名命名：如尤文瘤（Ewing′stumor）、何杰金氏病（Hodgkin′sdisease）；母细胞瘤：恶性：神经母细胞瘤、髓母细胞瘤、肾母细胞瘤等；良性：软骨母细胞瘤、肌母细胞瘤；恶性瘤：如恶性畸胎瘤、恶性黑色素瘤；习惯命名：白血病、精原细胞瘤；内分泌肿瘤：肿瘤细胞分泌激素名+瘤胃泌素瘤、胰岛素瘤、APUD瘤恶性者前面加“恶性”。瘤病：多发性良性肿瘤或广泛弥漫生长的良性肿瘤混合性肿瘤的命名有些肿瘤的干细胞在形成肿瘤过程中出现不同的分化，使肿瘤会有多种组织成分，称混合瘤。如涎腺混合瘤，含有上皮及腺体成分，纤维粘液样间质，甚至有软骨或骨的形成。二、肿瘤的分类肿瘤的分类通常是以它的组织发生为依据。每一类又按其分化成熟程度及对机体的影响的不同可分为：良性肿瘤恶性肿瘤¤肿瘤分类在医学实践包括病理学实际工作中有重要作用¤不同类型的肿瘤具有不同的临床病理特点、治疗反应和预后¤肿瘤的正确分类，是拟定治疗计划、判断患者预后的重要依据WHO国际疾病分类(ICD)的肿瘤学部分(ICD-0)对每一种肿瘤性疾病进行编码，用一个四位数字组成的主码代表一个特定的肿瘤性疾病，如：肝细胞肿瘤编码为8170.用一个斜线和一个附加的数码代表肿瘤的生物学行为，置于疾病主码之后。如：肝细胞腺瘤的完整编码是8170/0，肝细胞癌的完整编码为8170/3.确定肿瘤的类型，除了依据其临床表现、影像学和形态学特点，还借助于检测肿瘤细胞表面或细胞内的一些特定的分子表5-2中列举了肿瘤诊断中一些常用免疫标记，及通常表达这些标记的细胞或肿瘤类型表5-3中举例说明几类常见肿瘤的免疫标记情况★免疫标记大多没有绝对的特异性，通常需要使用一组标记，而且同时需要有良好的阳性对照和阴性对照，才有助于组织学诊断，否则容易导致不恰当的结论。对肿瘤发生的分子机制的研究工作日益深入，也为肿瘤的分类、诊断和治疗提供了新的方向。形态学特点生物学行为DNA芯片技术(DNAmicroarray)分子诊断(moleculardiagnosis)一、肿瘤的生长二、肿瘤扩散第五节肿瘤的生长与扩散一、肿瘤的生长（一）肿瘤的生长方式（二）肿瘤的生长特点（三）肿瘤血管生成（四）肿瘤的演进和异质性浸润性生长外生性生长膨胀性生长（一）肿瘤生长方式脑膜瘤meningiomaLeiomyomaoftheuterusCarcinomaofthestomach胃癌息肉型carcinomaofstomachCarcinomaofthecervix乳腺癌的浸润（二）肿瘤的生长特点良性肿瘤生长一般比较缓慢，肿瘤生长的时间可达数年甚至数十年恶性肿瘤生长较快，特别是分化差的恶性肿瘤，在短时间内形成明显的肿块影响肿瘤生长速度的因素：1）肿瘤细胞倍增时间细胞分裂繁殖为两个子代细胞所需要的时间2）生长分数（growthfraction）肿瘤细胞群体中处于增殖阶段（S期+G2期）的细胞的比例3）肿瘤细胞的生长速度和死亡的比例S期：DNA合成期；G2期：分裂前期；G1期：DNA合成前期；M期：分裂期。细胞周期SG1G2M细胞周期与肿瘤细胞生长分数静止期肿瘤细胞G0死亡细胞G0静止期肿瘤细胞处于增殖阶段的肿瘤细胞营养不足机体抗肿瘤免疫放疗，化疗肿瘤细胞丢失肿瘤的生长速度决定于肿瘤细胞的生长分数和生成和丢失之比。（三）肿瘤血管形成◎肿瘤有诱导血管生成的能力◎肿瘤细胞本身可形成类似血管，具有基底膜的小管状结构，可与血管交通，作为不依赖于血管生成的肿瘤微循环或微环境成分，称为“血管生成拟态”(vasculogenicmimicry)。指由一个克隆来源的瘤细胞在生长过程中形成在侵袭能力、生长速度、对激素的反应、对抗癌药的敏感性等方面有所不同的亚克隆的过程肿瘤的异质性（heterogeneity）恶性肿瘤会在生长过程中变得越来越富有侵袭性的现象，表现：生长速度加快、浸润周围组织、发生远处转移肿瘤的演进(progression)（四）肿瘤的演进和异质性二、肿瘤的扩散1）局部浸润和直接蔓延2）转移1）局部浸润和直接蔓延直接蔓延：随着肿瘤的不断长大，瘤细胞常常连续地沿着组织间隙、淋巴管、血管或神经束衣浸润，破坏邻近正常器官或组织，并继续生长，称为直接蔓延.肿瘤局部浸润和蔓延的机制（以癌为例）癌细胞表面黏附分子减少癌细胞与基底膜的黏着(attachmen)增加细胞外基质(extracellularmatrix,ECM)的降解(degradation)癌细胞迁移(migration)胃癌向脾蔓延2）转移转移：瘤细胞从原发部位侵入淋巴管、血管或体腔，迁徙到他处而继续生长，形成与原发瘤同样类型的肿瘤，这个过程称为转移(metastasis)，所形成的肿瘤称为转移瘤。（a）淋巴道转移（b）血道转移（c）种植性转移(a)淋巴道转移：※瘤细胞→淋巴管边缘窦→局部淋巴结肿大（癌多见）如：乳腺癌→同侧腋窝淋巴结；肺癌→肺门、支气管旁淋巴结；鼻咽癌→同侧颈淋巴结。乳腺肿块腋窝淋巴结颈淋巴结肿大淋巴结肿大黑色素瘤肠系膜淋巴结转移淋巴道转移模式图1：外周淋巴管2：输入淋巴管3、4：输出淋巴管淋巴结淋巴道转移淋巴管内癌栓淋巴结转移转移的肿瘤组织(b)血道转移：瘤细胞→静脉→肺和肝等（最多见），形成边缘整齐、散在、多发的球形结节，中央常发生坏死，近脏器表面形成“癌脐”。血道转移的规律与栓子运行途径相同；瘤细胞→血→组织器官，过程中大多被消灭，仅少数（约1/1000）形成转移瘤；不同的恶性肿瘤，常有好发转移的脏器，称“种子-土壤”学说；体内各脏器转移的频率不同，依次为：肺、肝、脑、骨等。肿瘤血道转移的部位，受原发肿瘤部位和血液循环途径的影响。某些肿瘤表现出对某些器官的亲和性，可能与以下因素有关：①这些器官的血管内皮细胞上的配体，能特异性地识别并结合某些癌细胞表面的黏附分子；②这些器官释放吸引某些癌细胞的趋化物质；③负选择的结果，即某些组织或器官的环境不适合肿瘤的生长。肺转移性癌Metastaticadenocarcinoma,liver癌脐脑转移性癌骨转移性癌病理性骨折血道转移模式图血管内癌栓肺血管内的癌细胞癌栓（c）种植性转移:体腔内器官的肿瘤，侵犯到表面时，瘤细胞脱落，像播种一样种植在体腔内各器官的表面，形成多数的转移瘤。种植性转移：内脏器官的肿瘤，侵犯浆膜后，瘤细胞脱落入体腔，种植在浆膜面上。如：肺癌→胸膜腔；消化道癌→腹膜腔。形态：浆膜增厚，表面癌结，血性积液，脱落细胞学检查可见癌细胞。转移是恶性肿瘤的生物学特点，与一些基因改变有关※上皮钙黏素(E-cadherin)和组织金属蛋白酶抑制物(TIMPs)基因，其产物有抑制肿瘤转移的作用，可视为转移抑制基因；※黏附分子CD44的过渡表达可能与某些肿瘤的血性播散有关；※转移抑制基因nm23(nm为non-metastasis的缩写)表达水平降低与某些肿瘤(如乳腺癌)的侵袭和转移能力有关。胃癌种植于卵巢形成krukenberg瘤种植性转移→腹水形成第六节肿瘤的分级与分期1、分级：是按肿瘤的形态表现（瘤细胞分化、核分裂数目）来表明肿瘤的恶性程度。一般按分化程度轻重分Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级（或高分化、中分化及低分化）。GradingofMalignantNeoplasms（肿瘤的分级）GradeDefinition（肿瘤分级）I:Welldifferentiated（高分化G1）II:Moderatelydifferentiated（中等分化G2）III:Poorlydifferentiated（低分化G3）腺癌分级示意图高分化中等分化低分化未分化2分期：是表明恶性瘤的进展状态.原则是：原发瘤大小，浸润深度、范围、是否累及邻近器官；有无局部和远处淋巴结转移；有无血源性或其他远处转移。目前采用TNM分期肺癌的TNM分期T：原发肿瘤大小、浸润程度N：有无淋巴结转移M：有无血道转移N的详细说明如下：N0:区域淋巴结未累及N1:累及同侧腋窝淋巴结1-3个和（或）前哨淋巴结临床和影像学检查阴性但活检显示同侧乳内淋巴结有微小转移灶N2:累及同侧腋窝淋巴结4-9个；或临床和影像学检查显示同侧乳内淋巴结转移但同侧腋窝淋巴结未受累N3:累及同侧腋窝淋巴结10个或10个以上；或临床和影像学检查显示同侧锁骨下或锁骨上或乳内淋巴结转移伴1个（或1个以上）同侧腋窝淋巴结受累；或超过3个同侧腋窝淋巴结受累并且临床和影像学检查前哨淋巴结阴性但活检显示同侧乳内淋巴结有转移第七节肿瘤对机体的影响肿瘤因其良恶性不同，对机体影响不同。良性肿瘤1、体表2、腔道或重要器官：局部的压迫及阻塞作用。3、继发改变4、激素增多症状恶性肿瘤1、局部的压迫及阻塞作用。2、继发改变：出血、穿孔、病理性骨折及感染3、恶病质（cachexia）是指机体严重消瘦、无力、贫血、全身衰竭的状态。恶病质一些非内分泌腺肿瘤能产生和分泌激素或激素类物质，其所引起的临床症状称为异位内分泌综合征。异位内分泌肿瘤异位内分泌综合症和副肿瘤综合症副肿瘤综合征（paraneoplasticsyndrome）APUD系统或弥散神经内分泌系统的肿瘤可产生生物胺或多肽激素，如类癌、神经内分泌癌。肿瘤的产物或异常免疫反应等引起多系统病变及临床表现。第八节良性肿瘤与恶性肿瘤的区别BenignversusmalignantTumorsareclassifiedaseitherbenignormalignantaccordingtotheirappearanceandbehaviour.Benigntumoursarelocalizedcancersthatdonotinvadethesurroundingtissuesormetastasizetootherorgans.Criticallymalignanttumoursarecapableofinvasionandspreadtodistantorgans.Thisdistinctioniscrucialintheclinicbecausemalignanttumoursareassociatedwithsignificantmorbidityandmortality.交界性肿瘤瘤样病变(tumor-likelesions)或假肿瘤性病变(pseudoneoplasticlesions)：本身不是真性肿瘤，但其临床表现或组织形态类似肿瘤的病变肿瘤的良、恶性，是指其生物学行为的良、恶性