医院医疗质量管理与持续改进实施
方案
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为了强化医疗卫生工作的质量意识和服务意识,坚持以病人为中心,提高服务质量,
规范
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医疗行为,增加社会信任度,减轻病人经济负担和就医安全感,根据《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国护士管理办法》、《医疗机构管理条例》以及卫生厅有关文件精神,特制定我院医疗质量管理与持续改进工作方案。
一、医疗质量管理目标及对象
(一)管理目标:
医院科室医疗质量组织管理、诊疗技术规范、医院感染、合理用药、急诊急救、临床用血质量和安全、护理质量、单病种质量管理。逐步推行全面质量管理,建立任务明确的职责权限并相互制约,协调与促进质量保证体系,使医院的医疗质量管理工作达到法制化、
标准
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化、设施规范化,努力提高工作质量及效率。通过科学的质量管理,建立正常、严谨的工作秩序,确保医疗质量与安全,杜绝医疗事故的发生,促进医院医疗技术、管理水平不断发展。
(二)管理对象:
1、临床科室:
(1)住院部各科室;(2)门诊;(3)中医科;
2、医技科室:
(1)CT、放射科;(2)检验科;(3)心电B超室
二、医疗质量
工作计划
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(一)健全医院医疗质量管理网络:
为了达到医院医疗质量管理的全员参与、全部门控制、全过程控制,建立完善的医疗质量管理体系。
1、医疗质量管理小组
2、病案管理小组
3、医疗质量督导组
4、各科室质控小组
(二)加强全员质量意识
1、所有新进院人员(新调入和新分配人员)进行岗前培训时,培训内容应包含有关医疗质量管理的内容。
2、各科质控医师学习有关医疗质量管理指标、方法,以加强各科的医疗质量管理力量。
3、制订各项规章制度的落实等方面的奖惩细则,使全体职工了解医院管理,参与医院管理。相关职能科室以此为依据对各科室进行奖励。
(三)医疗质量管理流程
1、个人目标质量管理:职工根据国家相关的法律法规、医院的各项规章制度和员工手册的要求进行自我管理。
2、基层质量管理:由科室主任、护士长和质控医生,质控护士等组成质控组,负责本科的质量管理。
3、中层质量管理:由相应的职能科室分工合作进行。其中护理部负责护理系列的质量管理;院感科负责有关院内感染和合理使用抗
生素方面的管理;门诊部负责门诊各诊室的医疗质量的具体管理;药剂科负责处方质量及协同院感科进行抗生素管理;医务科负责全院各临床科室的环节质量管理及终末质量管理。
4、高层质量管理:由医院领导对医院的医疗质量管理进行决策,提高医院的基础质量水准。
三、监测指标及主要措施
(一)临床科室:
1、要求各临床科室成立以科主任、护士长等组成的医疗质量管理小组,根据医院的质量管理计划、方案、医疗指标制订本科室的质量管理计划方案及完成计划的措施,每月对本科室的病历质量、医疗工作质量、医疗指标完成情况,质量教育情况进行自查、自评,每季进行一次小结,找出存在问题,并进行分析、评估,提出改进措施。建立本专科诊疗技术常规和特殊治疗操作规范。严格执行各项医疗工作规章制度,要求各科年青医师基础质量“三基”考核合格率在100%,年终有质量管理总结。
2、全院临床科室总医疗指标:根据各科前三年实际完成的指标数为依据,制定各科各项医疗指标。在抓好服务质量与医疗质量的同时,有效的缩短平均住院日,院总出院病人平均住院日为≤14天,病床周转次数为20天/年,治愈好转率为≥95%,院总药占比控制在57%以内,其余指标继续达到一甲医院标准,病床使用率≥85%;手术前后诊断符合率≥90%,临床诊断符合率≥90%;甲级病案率≥90%,无丙级病历,危重病人抢救成功率≥85%;院内感染率≤10%,出入院诊断
符合率≥95%,无菌手术切口感染率≤0.5%;住院产妇死亡率≤0.02%。
3、住院病历质量由科室、医院医疗质量管理督导组、医院病案管理小组二级质量监控网络进行管理,严格按照卫生部、卫生厅《病历书写基本规范》进行书写,严格执行三级查房制度,提高病历质量,出院病历由质控医师、科主任进行初评,在达到甲级病历标准后送病案室,再由病案科质控医师定期抽查进行终末评分、评比,对病历存在的问题及时反馈到各科室,要求各科的甲级病案率≥90%,无丙级病历。医院医疗质量督导小组、病案委员会也定期抽查部分病历,对存在问题提出改进意见。凡出现乙级病历1份扣责任人(责任人由科室质控小组认定)50元,丙级病历1份扣500元,丢失病历1份扣1000元,并在月度考核中扣相应的质控分。
4、门诊处方由药剂科及门诊部进行二级质量管理,首先在发药窗口进行把关,对不合格的门诊处方指出其错误之处并退回修改,同时进行登记,定期反馈到医务处;门诊部每周对门诊处方检查一次;药剂科每月抽查部分处方,对其进行分析,将存在的问题公布于《药讯》中,问题处方要公示、点评,以提醒临床医师注意;医务处每月进行检查评分,将处方存在的问题反馈给个人并与科室质控分挂钩。
5、门诊病历由门诊部进行管理,每周由门诊部对门诊病历进行监督、检查,门诊部每月对所查门诊病历进行质控评分,反馈给医务处进行奖惩。
6、鼓励各科开展新技术,新科研项目,年终由医院委员会对各科室开展的新技术、新科研项目进行评比,评出一、二、三等奖,给
予奖励。同时建立新技术、新项目开展的准入、审批制度,按制度要求做为质控标准,使我院的医疗工作有序进行。
(二)医技科室:
各医技科室根据医院的质量管理计划方案,制定本科室的质量管理计划、方案及完成计划的措施,制定本科室的工作制度。每月对本科的质量进行检查、自评,每季进行一次小结,找出存在问题,提出改进措施,医技人员“三基”考核合格率要求100%,年终有质量管理总结。有合理的专科技术操作规程,大型设备检查阳性率达标,有大型检查、特殊治疗的应用及操作规范。
1、检验科:
(1)细菌培养,药敏试验参加全国质控,有质控措施和记录,细菌室间质评全年鉴定正确率≥80%。
(2)临床化学室间质评回报全年平均及格(VIS<120),有室间质控成绩通报及质控图。
(3)血液学室的质评全年平均及格(改良偏离指数DI≤2)。
(4)免疫室间质评全年平均及格。
(5)临床输血履行审批手续,资料(用血申请单等)妥善保管;交叉配血方法正确,血型交叉配血符合率100%,有交叉配血登记本;有输血安全措施,建立输血反应及输血感染疾病的登记报告和调查处理制度;有输血前检查和核对制度,有原始材料。
(6)医院要求的必备项目计划达标,有试验室质量保证措施,有检查登记本。
2、心电B超室:
(1)资料分类编号保存,有严格的
管理制度
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。
(2)心电图诊断与临床诊断符合率≥90%。
(3)B超诊断与临床诊断符合率≥90%。
(4)诊断报告书写规范、项目完整、诊断明确、数据准确、字迹清晰无错字。
(5)全面开展一甲医院必备项目。
3、CT、放射科:
(1)X光机检查阳性率≥70%。
(2)借出X片按期回收,回收率100%。
(4)诊断报告书写规范、项目完整、诊断明确、数据准确、字迹清晰无错字。
(5)CT、放射科技术必备项目计划达标。
四、综合考评及奖惩
根据每月的综合质量考核结果,每次将医疗质量信息及时反馈到各个科室,并互动追踪,不断提高医疗质量水准。以医院绩效考核方案为依据,对职工进行经济、行政奖励和处罚。
浙公网安备 33021202002483