PAGE\*MERGEFORMAT#新竹縣輔具評估報告（申請補助用）新竹縣身心障礙學童健專業團隊輔具需求評估報告（電動椅）一、病患基本資就學校：國中/國小/幼稚園姓名：2.性別：□男3.身分證字號：4.生日：民國月日5.絡電話：通訊地址：障礙別：□無手冊□有手冊視覺障礙聽覺機能障礙平衡機能障礙聲音或話言機能障礙□肢體障礙（註明疾患部位）：□智能障礙□重要器官失去功能顏面損傷者植物人□失智症自閉症慢性病患者多重障礙者：□含肢障重或以上□頑性（難治型）癲癇症經中央衛生主管機關認定，因罕疾病而致身心功能障礙其他經中央主管機關認定之身心障礙別：&障礙級別:；無手冊者請註明失能程（申請長期照顧輔具補助者必填）多重障礙者請岸註明：障礙別障礙等級分別為與輔具使用之相關診斷：二、需求評估：使用目的與活動需求：匚|日常生活□醫就學□就業□休閒與運動使用環境需求：□家中學校社區職場社機構現有移輔具種：無□普通椅—輕化材質產普通椅輕化材質且附加轉位功能之（規格化）產椅輕化材質且附加轉位及姿勢變換功能之（規格化）產椅身訂製椅可身調整特製椅電動椅電動代步其他：目前使用的椅已使用：月（尚夫有椅者免填）目前使用的椅源：匚|□社政補助教育補助□政補助其他：目前使用情形：已損壞堪修，需新規格或功能符使用者現在的需求，需換□適合繼續使用，但需要另購置一部於同場所使用部分件損壞或需要調整，可進修或調整符合使用者現在之使用需求其他：新竹縣輔具評估報告（申請補助用）PAGE\*MERGEFORMAT#三、生資評估：身體尺寸測：身高約公分，體重約公斤A.臀寬公分*I.座面至骨盆嵴公分B.胸寬公分J.9膕窩至腳跟左公分*C.軀幹厚左公分右公分右公分K.膕窩至臀後側左公分*D.座面至頭項公分右公分E.座面至枕骨公分*L.腳跟至腳尖左公分F.座面至肩膀左公分*右公分右公分M.膝關節角左G.座面至腋下左公分右右公分N.髖關節角左*H.座面至手肘左公分*右右公分坐姿平衡骨盆脊柱頭部控制其他攣縮認知能*;在夫扶持情況下，身體特別明顯會倒向：正常常:、、坐姿時骨盆經常：IH部位：影響：;對擺位與操座墊動椅之髖部膝部踝部視知覺能*判斷能*情緒控制*皮膚感覺*—,部位：壓瘡部位：範圍：公分X公分壓瘡程：操作技巧評估*使用者可否困難照顧者可否困難開啟/關閉開關依菊執前進、後退、轉向及停止於較窄的通道中穩定向前直開五公尺在直徑150cm的範圍內完成直接迴轉以分段方式，完成狹小空間中的迴轉自開門並安全通過以前進及後退方式在開門時限內進出電梯在坡面上依扌指執前進、後退、轉向及停止能注意別人及自身的安全在吵雜的環境中，能專注操作會分心四、配置建議：建議使用—_驅動位置：——驅動建議款：_主要操作者：□案主自己匚I照顧者□者皆要I~~固定型座椅（座椅相關高、角與姿勢無法變換；或座背靠角可用手動方式作部分調整）□姿勢可變換座椅：一作動方式：座椅材質：座椅型式：座椅是否可快拆（需使用工具即可拆卸）座墊材質：□其他材質—座墊總厚：—公分硬式底板：□需要□需要背靠材質：□其他材質結構：□平面型□曲面適巧□軀幹側支撐課□含角或坐深可調整之吊掛系統□裝配特殊頭靠系統坐姿擺位配件與規格：骨盆帶：*□臀側支撐墊□外展鞍板□內收鞍板座椅系統腿靠桿:*小'腿靠桿角:*小F腿支撐方式：*踏板形式：*扶手型式：*扶手活動功能：*軀幹側支撐：頭靠系統：胸帶：匚|-字型匚IH型□其他型式其他配件：DevelopedbyAll-Life&CSMUATC坐椅尺寸與角相關：（單位:cm，無需某配件時該填）座背靠夾角（A）：*腿靠角（B）:*座寬:*座深（D）：左右*卩腿靠長（E）:左_右_椅背高（F）:*頭靠高（G）:—扶手高（H）:左右*軀幹側支撐高（I）:左右_☆測基準面為座墊表面及背墊底部中間表面控制器及人控制器程式規劃：□可換至座椅姿勢變換控制形式：*控制器需支援：控制輸入系統：*;控制桿、方式：*使用輸入裝置的身體部位（功能較佳）:*五、評估與建議總結電動移之需求：□需要□需要電動代步□需要基本型電動椅□需要高階型電動椅：匚I電動控制姿勢變換功能：□健擺位系統且為快拆裝置（□可調□軀幹支撐系統）特殊控制器（匚I非比控制（吹吸尹□其它—）□介護控制器）（建議配置規格如上）是否需要接受操作訓□需要匚|需要其他建議事項：是否需要安排追蹤時闇匚|需要□需要：月日評估人員:職稱：職能/物治師日期：、輔具後續追蹤檢核記輔具採購結果是否符合原處方輔具：完全符合。功能、形式與原處方符合，部分規格及配件有出入，但大致符合。功能、形式或規格與原處方有顯著差，符原處方。其他：修改、調整與使用訓川：無須修改及調整。經修改調整後以符合使用需求。□建議配合使用訓以期能安全操作。評估人職稱：職能/物治師日期：
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