营养-肠内营养讲课

胃肠道的生理功能消化吸收功能免疫器官屏障功能分泌功能肠粘膜屏障化学屏障消化液，消化酶免疫屏障GALT，IgA，Kuffer细胞机械屏障完整上皮，蠕动，粘液生物屏障肠道原籍菌肠内营养的优点增加肠粘膜血流直接为肠粘膜提供营养物质保护刺激肠道激素和消化液的分泌肠粘膜刺激肠粘膜增殖，促进肠上皮修复屏障刺激肠蠕动，维护肠道原藉菌肠内营养的优点符合生理价格低易于消化吸收安全并发症少抗原性弱方法简便营养全面肠内营养的使用时机Whenthegutworks,useit.肠内营养适应征摄入不足、消化功能低下、吸收功能尚可口咽疾病肠衰竭疾病胃肠道瘘炎性肠道疾病短肠综合征胰腺疾病肠道吸收不良肠内营养适应征高代谢疾病烧伤/创伤、感染围手术期处理术前肠道准备纠正营养不良其它脏器功能障碍心血管、肝、肺、肾功能障碍先天性氨基酸代谢缺陷肠内营养种类要素膳（elementaldiet）氨基酸单体：爱伦多、Vivonex短肽类：百普素非要素膳(non-elementaldiet)整蛋白制剂：能全素、能全力、安素等匀浆饮食组件膳(modulediet)特殊应用膳食要素膳的特点优点：缺点：分子量小口感差成分明确渗透压高，容易产生不需消化或仅稍需消渗透性腹泻化，容易吸收没有或仅有轻度刺激无渣肠粘膜增殖的作用可选产品：要素膳Elental爱伦多肠功能衰竭病人Vivonex维沃短肠综合征Pepti2000百普素小肠吸收功能不全消化液分泌不足整蛋白制剂的特点整蛋白氮源大分子，接近等渗口感好价格低刺激肠粘膜作用强需要完善的消化吸收功能可选产品：非要素膳类无乳糖配方基本特点：Ensure（安素）整蛋白配方Nutrison（能全素）1kcal/mlFresubin（瑞素）不含乳糖Isosource可选产品：非要素膳类含膳食纤维配方NutrisonFiber（能全力）FresubinEnergyfiber（瑞先）等高能量配方Fresubin750MCT（瑞高）等免疫增强配方IMPACT（茚沛），Supportan等膳食纤维定义：不能为从体消化酶水解的植物多糖和木质素的总和，主要指非淀粉多糖果胶（可溶性）非纤维素多糖胶浆（可溶性）非淀粉多糖半纤维素（不溶性）纤维素（不溶性）总膳食纤维木质素（不溶性）膳食纤维的理化性质与金属离子结合水化作用对有机物具有吸附作用：胆汁膳食纤维的生理功能水溶性：增加食糜在肠道内的通过时间延缓胃排空减缓葡萄糖在小肠内的吸收降低胆固醇不溶性：缩短食糜在肠道内的通过时间增加粪便体积膳食纤维的生理功能大肠癌防护作用粪便体积增加，稀释吸附有毒物质如胆酸加快肠道排泄膳食纤维发酵产物具有抗肿瘤作用膳食纤维的生理功能减少细菌易位为肠道原藉菌提供养分为结肠粘膜提供能量物质避免肠粘膜萎缩促进肠蠕动添加膳食纤维的目的避免肠粘膜萎缩保护肠道原藉菌，避免细菌易位补充小肠能量吸收的不足防止便秘和腹泻瑞高的特点液体量少，能量高（1.5kcal/ml）含有MCT脂肪含量略高于普通肠内营养碳水化合物与脂肪比瑞高45:35能全素49:35安素145:37Isosource170:41应激病人的代谢特点高代谢幅度大：与应激程度有关，可达正常值的2倍持续时间长，数周至数月原因分解代谢激素炎性介质细胞因子应激时的糖代谢多数为高血糖糖原和蛋白质糖异生组织对葡萄糖利用率相对低下烧伤病人组织摄取葡萄糖的速率约6mg/kg.min葡萄糖输注速率<5mg/kg.min应适当限制糖的摄入应激时的蛋白质代谢丢失量大渗出分解速度加快分解和合成均增加，但分解>合成去向：供能、修复热卡和蛋白质供应相对不足应激时的脂代谢血游离脂肪酸、甘油及甘油三酯浓度脂肪分解白蛋白大量丧失HDL大量丢失肉毒碱大量丢失，合成不足酮体生成受抑制，促进蛋白质分解高代谢病人营养支持特点高代谢，总能量需求高能量葡萄糖利用率，胰岛素低抗低糖蛋白质分解，丢失，糖异生高蛋白肉毒碱，白蛋白及HDL，FFA，免疫功能MCT/LCT应激时的脂肪补充目的：补充能量、脂溶性维生素和必需脂肪酸补充量：总热卡的20%~30%成分：MCT/LCT：不依赖肉毒碱和白蛋白，不在肝脏沉积，提高葡萄糖耐量-3脂肪酸：减轻炎症反应和免疫抑制补充途径：首选肠内营养，早期进行ReesRGPetal：Influenceofenergyandnitrogencontentsofenteraldietsonnitrogenbalance:Adoubleblindprospectivecontrolledclinicaltrial.Gut1989,30:123-9高代谢病人118例，EN容量均为2L/d标准EN：1.0kcal/ml，6.3gN/l；高能量密度EN：1.5kcal/ml，7.8gN/l；高能量、氮量EN：1.5kcal/ml，9.4gN/l。结论：高代谢病人只2有应用高能量密度、1高蛋白的肠内营养才氮平衡0能达到正氮平衡。-1原因：-2摄入不足（消化道不耐受大容量，逐渐增-3-4加的原则）标准高能高能氮组别高代谢（消耗增加）三组平均每日氮平衡From:ReesRGP,Gut1989,30:123-9肺功能障碍者营养不良原因摄入不足（厌食）ARDS创伤吸收消化不良应激代谢率提高机械通气营缺氧，供能效率养不良COPD呼吸耗能多肺功能障碍者营养不良的后果呼吸肌疲劳、萎缩、纤维化肺免疫功能下降，感染率明显上升弹性蛋白酶、胶原蛋白等减少，肺气肿脱机困难死亡率高肺功能障碍的肠内营养支持适应征：目的：患有肺功能障碍的急性呼吸疾病：防ICU病人止由于高代谢造成机械通气时间超过3的蛋白质分解天者慢性呼吸疾病：保肺功能障碍合并营存瘦体组织，维持养不良者呼吸肌力量和质量肺功能障碍者肠内营养要求高蛋白（1-2.3g/kg.d）高热卡密度，高脂肪，低容量低糖高脂，减少CO2排出量肠内营养中脂肪含量与CO2的关系脂肪占NPC热卡60比例越高，通过5040肺呼出的CO2越30少。产生量2(From:KaneRE.ComparisonofCO20low,medium,andhigh10carbohydrateformulasfornighttimeenteralfeedingsin0cysticfibrosispatients.JPEN低中高JParenterEnteralNutrEN中脂肪含量1990;14:47-52)心功能不全病人的营养不良易感人群瓣膜病导致的充血性心衰COPD终末期的心脏损害病因厌食吸收消化不良代谢率提高组织缺氧营养不良的后果心室腔缩小心肌水肿、萎缩、顺应性和心输出量下降心功能障碍者营养支持适应征：患有心功能障碍的ICU病人心功能不全合并营养不良者目的：改善心功能提高免疫力要求：低容量，高热卡CAPD病人的代谢特点（ContinuousAmbulatoryPeritonealDialysis）摄入不足：尿毒症、腹胀、药物作用、低蛋白饮食透析液中葡萄糖吸收蛋白丢失增加：腹透（25-40g/d）、感染氨基酸谱异常内分泌改变：激素分泌紊乱，受体反应性下降（胰岛素阻抗）高脂血症：甘油三酯和VLDL增加CAPD病人的营养支持首选肠内营养能量需求（推荐使用间接能量测定仪）轻度活动时能量供给：35-40kcal/kg.d分解代谢亢进时：45kcal/kg.d以上蛋白质需求普通病人：1.2-1.3g/kg.d营养不良者：1.4-1.6g/kg.dPUFA/SFA=1.5:1.0，提供MCT脂的分类甘油脂肪：甘油三酯脂类脂肪酸类脂：胆固醇，胆固醇酯，磷脂，糖脂脂肪酸的分类依据不饱和双键有无、多少和位置分类不饱和脂肪酸与饱和脂肪酸单不饱和脂肪酸和多不饱和脂肪酸(PUFA)n-3(-3)、n-6(-6)、n-7(-7)、n-9(-9)长链甘油三酯的作用能量的重要来源提供必需脂肪酸提供PUFA，影响免疫功能和炎症反应调节细胞膜（包括肺泡膜）的生理功能长链甘油三酯的不足n-3/n-6，饱和脂肪酸/不饱和脂肪酸的比例影响免疫功能（网状内皮系统，单核巨噬细胞的吞噬和游走功能）和炎症反应（炎性介质和细胞因子的产生，肺灌注异常、微循环瘀滞、血小板聚集等）PUFA容易发生过氧化反应，产生过氧化物，诱发癌肿及促进衰老。长链甘油三酯的不足经淋巴管吸收，速度慢，脂肪吸收不良者（淋巴系统异常、淋巴瘘或乳糜微粒合成障碍）不适用代谢需要肉毒碱参与过量LCT可导致发热、消化道溃疡，急性腹痛或急性胰腺炎、脂解酶减少及自身免疫性贫血。减轻PUFA副作用的措施改善脏器功能调整脂肪成分调整n-3/n-6比例应用中长链甘油三酯应用n-9（橄榄油）添加VitE脂肪+舌脂肪酶10-30%的脂肪在此消化分泌胆盐，胰脂肪酶共脂肪酶，磷脂酶A2胆固醇酯酶等分解产物脂肪酸、甘油一酯及甘油在此完成吸收甘油三酯在胃肠道的消化吸收卵磷脂胆盐甘油脂溶性维生素1消化分解的胆固醇甘油三酯长链脂肪酸混合微胶粒载脂蛋白肠腔内23脂肪被肠粘膜吸收肠粘膜上皮细胞4重新合成甘油三酯进入体循环脂蛋白脂酶6血管内皮细胞释放脂蛋白脂酶5乳糜微粒长链甘油三酯经淋巴途径的吸收过程中链脂肪酸甘油1消化分解的中链甘油三酯经2混合微胶粒3脂肪被肠粘膜吸收门静脉肠粘膜上皮细胞层入肝在细胞内再合成甘油三酯组织氧化供能血液乳糜微粒中链甘油三酯经门静脉的吸收过程长链脂肪酸+CoA脂肪酰CoA合成酶脂肪酰CoA肉毒碱脂酰转移酶IATP-氧化脂肪酰CoA脂肪酰肉毒碱脂酰转移酶II肉毒碱肉毒碱线粒体长链脂肪酸的氧化过程中链脂肪酸+CoA脂肪酰CoA合成酶脂肪酰CoA-氧化肉毒碱脂酰转移酶I、-二羧酸脂肪酰肉毒碱脂酰转移酶IIATP肪酰CoA肉毒碱线粒体中链脂肪酸在肝脏内的氧化过程MCT的代谢特点直接进入线粒体进行氧化，较少依赖肉毒碱-酰基肉毒碱转移酶系统分子量小，溶解度大，半衰期短，代谢和清除快而完全MCT比LCT有更显著的节氮作用缓慢输注，避免MCT氧化过快增加机体的代谢负担MCT的生理特点MCT刺激胰岛-细胞释放胰岛素，改善机体对葡萄糖的利用，减少糖异生比LCT更少与白蛋白结合不易再酯化，对肝、肺等脏器影响小更易被肝脏、肌肉等脏器利用，节省EFAC8具有神经毒性，血脑屏障破坏者慎用MCT/LCT的理化特性MCT为饱和脂肪酸，化学稳定性好，不易发生过氧化反应成分合理：MCT/LCT1:1，MCT供能，LCT提供EFA和磷脂MCT/LCT对免疫的影响MCT代谢生成酮体，保护肠粘膜屏障和机体免疫功能MCT代谢后不产生花生四烯酸，没有免疫抑制MCT/LCT减轻吞噬系统LCT负荷，不在RES中沉积，不对网状内皮系统和免疫功能造成影响MCT/LCT临床适用范围感染和创伤等危重病人肺功能障碍病人肝功能不全病人MCT/LCT对危重病人的影响Bach，20例感染病人，MCT/LCT组骨骼肌分解代谢率低于LCT组Adolph，严重创伤病人对MCT/LCT的氧化率比LCT高出一倍Jeevanandam，MCT/LCT组脂肪氧化率明显高于LCT组，血浆FFA低于LCT组MCT/LCT对呼吸功能的影响LCT有利于肺泡表面活性物质的生成和活性改变，短期内输注对肺功能正常者无害甚至有益LCT增加PG和TXA2产生，影响ARDS合并感染者氧弥散，增加肺内分流和肺血管阻力（6g/h）MCT代谢快，不易沉积，PG产生少，对肺影响小机械通气者输注MCT时应减慢速度MCT/LCT对肝功能的影响肝功异常时肉毒碱和载脂蛋白合成减少MCT不与胆红素竞争白蛋白，不加深黄疸肝硬化病人对MCT/LCT和LCT的代谢不受影响，但用量要适度肿瘤营养支持的目的减少由于营养不良导致的死亡提高病人对手术、化疗、放疗的耐受性改善肿瘤病人的免疫状况肿瘤组织的代谢主要利用葡萄糖通过无氧酵解供能后果：能源浪费增加蛋白质和脂肪的消耗，加重负氮平衡肿瘤对脂肪的利用受限肿瘤的蛋白质代谢不清楚BuzbyGP.Host-tumorinteractionandnutritionnutrientsupply.Cancer1980;45:2940肿瘤病人营养支持较理想的营养配方是高脂、低糖、高蛋白、含有免疫营养物免疫营养物（Immunonutrients)在标准PN和EN中所添加的具有影响机体防御、炎性反应、肠屏障功能、组织氧化、氮平衡和缺血再灌注损伤等的特异性营养成分，被称为免疫营养物。特异性免疫营养物精氨酸谷氨酰胺ω－3脂肪酸核苷酸精氨酸改善巨噬细胞和肿瘤自然杀伤细胞毒毒性增加杀菌活性通过产生NO扩张血管，加速伤口愈合，改善肠粘膜血供刺激T细胞增殖和活化，提高免疫功能调节氮平衡、蛋白质合成及细胞因子的产生谷氨酰胺的作用肠粘膜上皮细胞、免疫活性细胞和血管内皮细胞的主要能量来源各器官间氮流动的载体核酸和蛋白质合成的前体，促进蛋白质合成调节酸碱平衡糖原异生的底物补充谷氨酰胺的意义强化肠粘膜屏障，减少细菌易位增强免疫功能纠正代酸有利于改善氮平衡Ω-3多不饱和脂肪酸来源于鱼油调节花生四烯酸的合成，减少PGE2的产生，减低-6脂肪酸的免疫抑制作用抗炎性反应作用调节细胞膜的流动性干预血液凝聚途径PUFA，膜磷脂+PLA2PUFA花生四烯酸类炎性介质激活细胞内酶系统细胞增殖受体活性离子通道释放激素基因表达激活中性粒细胞、淋巴细胞、巨噬细胞等细胞因子（IL，IFN，TNF，ICAM-1，L-selectin）PUFA与细胞因子释放（结构改变）-3脂肪酸-6脂肪酸三烯酸环氧化物二烯酸环氧化物PGI3、TXA3PGI2、PGE2、TXA2五烯酸脂氧化物LTB5四烯酸脂氧化物LTB4血管和支气管，白细胞、血小板毛细血管通透性和炎症反应，免疫功能生物活性远不如-6收缩血管和支气管松驰平滑肌白细胞趋化（产生细胞因子）抗血小板聚集、抗凝加剧炎症反应减轻免疫抑制和炎症反应抑制免疫功能PUFA与炎症反应（化学介导）核苷酸提高自然杀伤细胞细胞毒性促进淋巴细胞成熟加速免疫系统功能恢复对进展期肿瘤作用明显增加应激患者对感染的抵抗力含特异性免疫营养物的EN成分ImpactImmunAidRepleteTraumacalSupportanω－3＋＋＋＋＋精氨酸＋＋＋＋－核苷酸＋＋－－＋谷氨酰胺－＋＋－－茚沛的抗感染作用减少危重病人在ICU期危重病人在ICU期间并发症发生率间的并发症10088明显减少脓毒症的发生80603640减少抗生素的使用时间发生率(%)200茚沛Osmoliten®(n=168)(n=158)p<0.01茚沛提高免疫功能的作用53.843.43茚2茚沛沛10.3用药前后差值-0.30CD4-1CD8两组病人CD4、CD8的变化免疫营养的适应征严重创伤大型手术呼吸机依赖肿瘤败血症烧伤