职工健康体检表 姓名 性别 出生日期 近期2寸免冠正面半身彩色照片（加盖体检医院公章） 身份证号 □□□□□□□□□□□□□□□□□□ 工作单位 出生地 民族 婚否 既往病史 家族史 眼 裸眼视力 左 右 医师意见： 签名： 矫正视力 眼疾 色觉 耳鼻喉 听力 左 右 医师意见： 签名： 耳疾 鼻及鼻窦 嗅觉 咽 喉 口腔 粘膜 医师意见： 签名： 牙及牙龈 舌 内科 呼吸 次／分 脉搏 次／分 血压 ／mmHg 医师意见： 签名： 发育及营养 神经及精神 肺及呼吸道 心脏及血管 肝、脾、双肾 腹部包块 其他 外科 身高 厘米 体重 千克 医师意见： 签名： 皮肤 淋巴结 头、颈 甲状腺 脊柱 四肢 肛门 生殖器 其他 辅助检查结果 胸片 医师签名： 心电图 医师签名： 肝功能 检验师签名： 乙肝两对半 检验师签名： 血常规 血型 检验师签名： 尿常规 检验师签名： 体检结果 结果：（请在以下项目序号前打“√”表示选定该项体检结果）①健康或正常②一般或较弱③有慢性病 ④传染病传染期⑤精神病发病期⑥身体残病 说明：一、如选择上述结果③，请继续在下列符合的项目上用“√”表示：1、心血管病2、脑血管病3、慢性呼吸系统病4、慢性消化系统病5、慢性肾炎6、结核病7、神经或精神疾病8、糖尿病9、其他二、如选择上述结果④⑤⑥之一者，请具体说明： 体检医院盖章体检日期：年月日医师签名： 填表日期：年月日 执业机构意见 执业机构盖章 负责人签名：填表日期：年月日
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