科别：肾内科
主讲：聂丽萍
主持：苏文琼
2016年5月17日
查房目的
苏文琼护士长：
这次查房的目的是让大家了解梗阻性肾病的主要观察要点，现在让我们听一下陈淑靖护师为我们简单介绍此病及病人的病史。
定义：
指因为尿流障碍而导致肾脏功能和实质性损害的疾病。可以是急性发生，也可以是慢性发生。病变常为单侧性，但也可以是双侧性。常伴有肾盂积水，但不一定都有（如肾内积水）。
尿路梗阻是造成梗阻性肾病的重要原因，但如果该梗阻并未影响到肾实质时一般并不称为梗阻性肾病，而称为阻塞性尿路病（obstructive uropathy)。
病因：
1. 输尿管及以上
(1)腔内梗阻：结石、泌尿系统出血形成血块、肾内（代谢性结石如尿酸结晶、磺胺类药物、多发性骨髓瘤大量本周蛋白、肾乳头坏死的坏死组织）
(2)输尿管壁障碍：功能性（输尿管壁纵行肌或环行肌运行障碍，使尿液不能下行），解剖性（输尿管膀胱交界处障碍为主，包括炎症、肿瘤）
病因：
2.膀胱功能障碍
先天性：肌肉发育不全或脊髓功能障碍
后天性：糖尿病、脑血管病变、多发性硬化症或帕金森病
3.尿路以外
生殖系统、胃肠系统、血管及腹膜后病变
发病机制：
（一）输尿管内压力上升
正常为6－10mmHg，明显梗阻时该压力可达40－50mmHg。
发病机制：
（二）肾血流动力学改变
急性双侧梗阻：肾血流量先有短暂上升，后减少，GFR下降
慢性双侧梗阻：肾血流量可保持一定水平，约为正常60－70%，因肾小管可重吸收，GFR不至于完全为零
急性单侧梗阻：GFR下降，近端肾小管压力可正常
慢性单侧梗阻：近端肾小管压力一般反而下降
发病机制：
（三）肾小管功能
如果梗阻仅是部分而非完全性，则主要有远端肾小管功能障碍异常出现，
表
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现为肾对尿液浓缩功能障碍（未梗阻肾髓质血流增加，将形成肾髓质间质的高渗透梯度和渗质带走；过高的小管内压影响亨氏袢上升支厚段对NaCl转运，影响了逆流倍增效应；集合管受压力影响，该处细胞对血管加压素反应失常）及酸化功能障碍。
梗阻解除后肾功能改变：
GFR及RPF（肾血流量）
RPF逐渐上升，但因为血流大多重新分布到髓质，所以真正上升并不多。
GFR则大多在相当时间内不变，以后部分病例可以略为上升。
肾小管功能
浓缩功能异常一般可以持续甚久。
病理改变：
肾小管管腔扩张（以集合管及其它远端小管为主） 肾小管上皮细胞变为扁平并渐萎缩，病变由远端渐迁延到近端小管
肾小球早期病变不明显，肾小球囊扩张，肾小球周围炎症细胞浸润，纤维化形成。
晚期小管间质慢性炎症细胞浸润明显，小球部分完全塌陷，硬化。晚期还有高血压等因素参与。
临床表现：
疼痛：肾绞痛、腰酸不适
排尿障碍：双侧完全梗阻可造成无尿，不完全梗阻多呈多尿；感染所致可有旁观刺激症状，由膀胱颈部阻塞引起，可有尿潴留。
高血压：单侧病变以肾素依赖型多见，双侧病变以水钠潴留多见
红细胞增多症：肾盂积水刺激EPO分泌过多所致
酸中毒：影响肾小管对H+分泌所致
诊断依据：
尿常规：尿量、尿蛋白、红、白细胞、管型、PH值在感染所致的常升高
B超：肾脏大小、肾盂积水、结石、膀胱尿潴留、前列腺肥大、肿瘤
腹平片、CT
病史采集
姓名：梁广南 ,性别：男 ,年龄：79岁 ,因“排尿困难3年余，浮肿、乏力、纳差2月余”于2016-04-24 11:30:00非急诊步行入院。患者老年为男性，病程3年余。主要表现：排尿困难，排尿呈点滴状，夜尿增多，3-5次/晚，尿线变细，排尿费力。
病史采集
辅助检查： 尿常规沉渣定量：红细胞442.10/μl；白细胞57.70/μl；隐血(BLD)+3；白细胞（LEU） +1。 D组+B组：*尿素6.00mmol/L；*肌酐182.0umol/L；*尿酸209umol/L；二氧化碳结合力24.1mmol/L；内生肌酐清除率50.0。 血常规+CRP：*白细胞6.62*10^9/L；*血红蛋白57g/L；*血小板370*10^9/L；中性粒细胞细胞百分比66.9%；C反应蛋白52.60mg/L。。
病史采集
输注B型去白细胞红细胞2U后，患者头晕、乏力稍微改善，贫血好转，患者为肾性贫血，、输血为改善当前贫血症状，后期需要予促红素治疗改善贫血，暂不予申请输血治疗，复查血常规。
复查：血常规：白细胞7.00*10^9/L；红细胞3.52*10^12/L；血红蛋白68g/L；红细胞压积23.0%；平均红细胞体积65.4fL；平均红细胞血红蛋白量19.3pg；血小板360*10^9/L；C反应蛋白19.36mg/L。
病史采集
1.考虑慢性膀胱炎。2.双肾小囊肿。3.前列腺增生（重度），实质密度不均匀，与2015-11-24片对比前列腺实质密度大致同前。4.双肾盂及输尿管上段轻度积水，考虑双输尿管炎症可能。5.考虑肝右叶囊肿。心脏彩超：老年性瓣膜退行性病变；二、三尖瓣较少量返流；左室舒张功能减低。
诊疗
计划
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1.完善相关检查：三大常规、肝肾功能、感染性标志物、心电图、CT、肾脏B超等检查。
2.纠酸、补钙：碳酸氢钠、葡萄糖酸钙；
3.护肾、促排毒：肾康、海昆肾喜胶囊、尿毒清、药用炭；
4.完善相关检查后进一步治疗。
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护理诊断/问题
感染：与双输尿管炎症有关。
舒适度改变：与腰酸胀不适有关。
疲乏：与贫血引起的氧合不足有关。
知识缺乏：与患者的理解能力、缺乏相关疾病知识有关。
有摔倒、外伤的危险：与服用降压药有关。
护理措施
纠正日常不良姿势，与中医针灸进行辅助治疗。疼痛剧烈时可适当止痛。
应该勤换衣服，注意个人卫生。因为感染常常是诱发肾病复发的因素，所以，应该经常的洗澡。保持皮肤清洁，防止发生感染。
不宜进入公共场所，要保持室内的空气清新，尽量不去影院和商店等一些公共场合。注意天气的变化，预防发生感冒。
对患者及家属进行预防跌倒的健康宣教，每天动态评估。
护理措施
向病人介绍本疾病相关知识。
向病人说明良好的心理状态对缓解疾病和改善预后的重要性，鼓励其表达心理感受，医护人员及家属应该多关心患者。
让病人参与护理计划的制定，明确目标，积极配合治疗。
健康教育
应注意休息，特别注意限制活动量，合理安排好作息时间，尽量得到充分的休息。
低盐低脂优质蛋白饮食，在饮食上禁辛辣、肥肉、动物油、动物内脏、海鲜。少吃 豆制品、牛羊肉、蘑菇等菌类植物。宜选择的优质蛋白饮食，例如淡水鱼、鸡肉、瘦肉、排骨、鸡蛋等均可。宜多吃含维生素丰富的蔬菜和水果。
定时复查，不可自行减药或停药。出院后病情变化时随时复诊。
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