太原市医师多点执业注册申请审核
表
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太原市医师多点执业注册
申请表
姓 名: 医 师 资 格 级别:
类 别:
医师资格证书编码: 医师执业证书编码: 专 业 技 术 职称:
填表时间: 年 月 日
太原市卫生局监制
附表1:
太原市医师多点执业申请表
医师姓名 性 别 民族 照片
医学学历 所学专业
身份证号码 出生年月
2年内医师定期考医师资格证书编码 核结果
专业技术职务任职资格证本专业技术职务任 书编码 职时间(年)
发证机专业技术职务任职资格 发证日期 关
医师执业证书编第一执业地点名称 码
医师执业证书 医师执业证书 发证机关 发证日期
执业类别 执业范围
申请第二执业地点名称 拟执业范围
申请第三执业地点名称
五年内是否发生负主要责 其他需说明的情
任的医疗事故 是 ? 否? 况
签名: 医师本人手写签名 填表申请日期: 年 月 日
以上
内容
财务内部控制制度的内容财务内部控制制度的内容人员招聘与配置的内容项目成本控制的内容消防安全演练内容
由申请医师本人亲笔如实填写
第一执业地点机构意见: 第二执业地点机构意见: 第三执业地点机构意见:
(公 章) (公 章) (公 章)
负责人: 年 月 日 负责人: 年 月 日 负责人: 年 月 日
第一执业地点注册卫生行政部门拟增加执业地点卫生主管部门拟增加执业地点注册卫生行政部门审核意见: 意见: 审核意见:
(公 章) (公 章) (公 章)
负责人: 年 月 日 负责人: 年 月 日 负责人: 年 月 日
注:1.执业地点是指《中华人民共和国医疗机构执业许可证》登记的医疗机构第一名称。
2.本表一式3份，分别存第一执业地点注册卫生行政部门和新增执业地点注册卫生行政部门。
附表2:
太原市医师注销多点执业申请表
医师姓名 性 别
第一执业地点机构注第一执业地点机构名称
册卫生行政部门名称
执业范围
身份证号码
医师资格证书号码
医师执业证书号码
拟注销的执业地点
医疗机构名称
签名:
医师本人手写签名
填表日期: 年 月 日 拟注销执业地点上级卫生主管部门审核意见:
拟注销执业地点注册卫生行政部门审核意见:
公 章)
负责人: 年 月 日
注:1.执业地点是指《中华人民共和国医疗机构执业许可证》登记的医疗机构第一名称。 2.本表一式3份，分别存第一执业地点注册卫生行政部门和注销执业地点的注册卫生行政部门。
附表3:
太原市医师多点执业注册汇总表
序号 姓名 性单位 学医师资格证执业医师证第二执业地点 第三执业地点
别 历 书号 书号 机构名办理机构名称 办理时
称 时间 间
填表单位: 填表时间: 年 月 日至 年 月 日 注:此表由办理医师多点执业的卫生行政部门每季度最后一个工作日报送市卫生局备案。
附表4:
太原市医师注销多点执业汇总表
填表单位: 填表时间: 年 月 日至 年 月 日
注 销 执 业 地 点 内 容
执业医师证书注销时间 姓名 医师资格证书号 第二执业地点机构 第三执业地点机构 号
机构名称 办理时间 机构名称 办理时间
注:此表由办理医师多点执业的卫生行政部门每季度最后一个工作日报送市卫生局备案。
浙公网安备 33021202002483