北方连锁药店首营企业审批
表
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北方大药房连锁有限公司
首营企业审批表
编号: 填表日期: 年 月 日 企业名称 类别:药品生产企业 ? 药品经营企业 ? 企业地址 营业执照号
生产(经营)许可证 法定代表人 证书编号
质量认证情况 联系电话 (证书编号)
是否有因
质量不合
格被公告
生产(经营)
许可证
许可范围
拟供品种
1、药品生产许可证或药品经营许可证复印件 ( )
2、营业执照复印 ( )
3、供货单位的GMP或GSP认证书 ( )
4、税务登记证复印件 ( ) 附企业相 5、销售人员的法人委托书(法人印章) ( ) 关资料审核 6、销售人员身份证复印件、药品从业资格
证明
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复印件 ( )
6、组织及机构代码证复印件 ( )
7、供货单位签订的药品质量保证
协议
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( )
(以上资料要求均在有效期内并加盖企业原印章)
业务部门
意 见
负责人: 年 月 日
审核合格，可以作为供货方 ?
质量管理部 审核不合格，不可以作为供货方 ?
审核意见
负责人: 年 月 日
同意作为合格供货方 ?
总经理/ 不同意作为合格供货方 ?
质量负责人 审批意见 负责人: 年 月 日
北方大药房连锁有限公司
保健食品供货单位应提供以下首营资料 经营企业:
1、保健食品经营企业许可证副本复印件
2、营业执照副本(具有年度年检表示)复印件
3、法人签署的委托书(委托上应标明委托人、委托人身份证号、委托范围、地区、委托书
有效期，并盖有公章及法人章)
4、受委托人的身份证复印件
5、供货单位的质量体系表
6、质量保证
协议书
婚内约定的财产协议书家庭养老协议书pdf意向性划转协议书商业银行关联方授信摔伤一次性补偿协议书
(应标明有效期)
7、其他证照(税务登记证、组织机构代码证等)
8、购进的保健食品应随货附生成企业的生产许可证、营业执照、GMP证书、保健食品批件
复印件(如果该品种是委托生产还须提供:被委托方的生产许可证、营业执照、GMP证
书、委托生产协议复印件)
生产企业:(1—8为企业资料，9—16为品种资料)
1、保健食品生产企业许可证副本复印件
2、营业执照副本(具有年度年检表示)复印件
3、GMP证书复印件
4、法人签署的委托书(委托上应标明委托人、委托人身份证号、委托范围、地区、委托书
有效期，并盖有公章及法人章)
5、受委托人的身份证复印件
6、供货单位的质量体系表
7、质量保证协议书(应标明有效期)
8、其他证照(税务登记证、组织机构代码证等)
9、保健食品生产批文复印件
10、保健食品质量标准复印件
11、保健食品省检报告单复印件
12、保健食品注册商标(凡收取包装样品上有商标标识的)
13、保健食品的说明书(如果有)、外包装、标签
14、购销合同
15、购进保健食品随货同批号质量检验报告书、装箱合格证(每次购进都需要) 16、委托生产还须提供:被委托方的生产许可证、营业执照、GMP证书、委托生产协议复
印件
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(以上所有资料都需盖供货单位红章)
目 录
首营企业审批表
药品生产许可证或药品经营许可证复印件 营业执照复印 供货单位的GMP或GSP认证书 税务登记证复印件 销售人员的法人委托书(法人印章) 销售人员身份证复印件、药品从业资格证明复印件
组织及机构代码证复印件 供货单位签订的药品质量保证协议 (以上资料要求均在有效期内并加盖企业原印章)
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浙公网安备 33021202002483