肝血虚证与肝阴虚证鉴别

中国中医药报/2012年/12月/19日/第005版农村与社区肝血虚证与肝阴虚证鉴别辽宁中医药大学附属医院张明雪定义肝血虚证由于失血过多或久病、热病耗伤肝血，使肝脏血液亏虚，肝失所藏，筋、目、爪甲、肌肤失于肝血濡养所 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 现的证候。临床常见面色无华，两目干涩，爪甲不荣，肌肤麻木等症状。肝阴虚证多在温热病后期，耗伤肝阴或肾阴亏虚，不能上滋肝木，或热邪灼伤肝阴，导致肝阴亏损，虚火内生所表现的证候。临床常见眩晕，目干，烦热，盗汗或筋惕肉等症状。病因肝血虚证多因产后大量失血，或崩漏日久等各种出血，导致血液大量丢失而营血亏虚。或因脾胃虚弱，血之化源不足而生成减少，或因肾精不足，精不化血，或因思虑忧郁过度，暗耗阴血，或气郁化火，火灼阴血所致。肝血虚证在脏腑言，多与脾肾相关，在病邪言，多因热邪耗阴所致，而失血过多，又是肝血虚证的常见病因。肝阴虚证多在肝血虚证的病理基础上进一步发展而来的，因此，就病因而言，肝阴虚证包容了肝血虚证的病因，此外，肝火日久多耗伤肝阴；温热病后期，肝阴易损；或肝郁化火，暗耗肝阴等，使肝阴不足，虚火内生。在温热病后期，多急性发作，而气郁化火，或肝血不足所致者，均有一个长期的病理发展过程，故为慢性形成。病机肝血虚证主要表现为血液亏虚，肝失所养的证候。因肝主藏血，开窍于目，在体合筋，其华在爪。故肝血虚证，常表现为头目、筋脉、爪甲失荣及全身血虚证。故其病机可简而概之为肝血亏虚，肝失所养，目、筋、爪甲，失于濡润。胁为肝之分野，肝血亏虚，胁肋失于肝血的濡养，故常可见血虚胁痛，其痛隐隐，喜揉喜按。足厥阴肝脉上达巅顶，若肝血亏虚，肝经之脉不得滋养或肝血虚损而动风，则易致头痛。肝为藏血之脏，心为主血之脏，若肝血不足，心失所主，则导致心血亦虚，心失所养，而出现心悸怔忡之病证。若肝血亏虚，久虚不复，影响他脏，导致全身性的血虚津亏，虚热内生，而出现虚劳证。若肝血虚竭，血虚不能上荣元神，甚则气随血脱而发生昏厥，概由血虚气脱所致厥证。若肝血亏虚，筋脉失于濡养，易致虚风内动。肝阴虚证是在肝血虚证的病理基础上发展而来，因而具备肝血虚证的病机特点和病变趋势，加之阴虚生内热，故有阴虚火旺的表现。因“肝藏血，血舍魂”，虚火内扰心神，神不归舍则失眠，心悸。若肝阴不足，虚火内生，循经上窜头目则头痛。若肝阴虚极，脏腑失养，阴血难复，则渐成虚劳，故《症因脉治》详细论述了肝劳的症状：“肝虚劳伤之症，筋挛烦闷，眼泪赤涩，毛焦色夭，腹痛指甲痛，咳则胁下痛，口苦口酸，筋骨酸疼，寒热咳逆，此肝劳之症也。”若肝阴亏虚，阴不制阳，肝阳偏亢，肝阳化风，既可以阳亢动风，也可因阴虚，津枯液损，不能荣润筋脉头目，而致虚风内动，出现头痛、筋惕肉等证。鉴别要点肝血虚证与肝阴虚证，临证鉴别，乃在于有无虚热，血虚而有虚热者为肝阴虚，血虚而无虚热者为肝血虚。二者统属肝虚证范围。肝血虚证面色无华，两目干涩，视力减退，甚则雀盲。眩晕耳鸣，少寐多梦，易惊醒，胁肋隐痛，爪甲不荣，肢体麻木，妇女多见月经量少色淡，月经后期，甚则闭经。肌肤甲错。舌质淡苔白，脉弦细而涩。以头、目、爪甲、筋脉、肌肤失于血液濡养及全身血虚证并见为临床特征。第1页共3页肝阴虚证眩晕耳鸣，目干畏光，视力减退或视物昏花，烦躁易怒，面色潮红，胁肋灼痛，心中烦热，口干咽燥，盗汗潮热，或筋惕肉，舌红少津，脉弦细。以头目、耳、胁之阴液不充及阴虚证并见为临床特征。鉴别分析肝血虚证与肝阴虚证均属肝之阴血不足的病变，故具备眩晕、耳鸣、目干、视力减退、脉弦细等共同症状。但肝血虚证以单纯血虚证为主，不见有虚热证的表现，而肝阴虚证，既有肝血虚的表现，又有虚热证的表现，因此，临床症状及病机各有特点。肝血虚证肝藏血，血液对人体各个部位有濡润滋养的作用，肝血不足，即能引起机体各个脏器和部位失于血液濡养的病理改变。肝血虚，经脉空虚，不能上荣于头，脑失濡养，则眩晕。血液是神志活动的物质基础，“血气者，人之神，不可不谨养”(《黄帝内经·素问》)。若肝血亏虚，心神失养，则易出现少寐多梦，易惊醒。肝开窍于目，目的视力有赖于肝血的不断充养，若肝血不足，不能上养两目，则两目干涩，视物不清或雀盲。肝在体合筋，其华在爪，若肝血不足，筋膜失养，则肢体麻木。肝血充盛，则爪甲柔润光亮而韧，若肝血亏虚，爪甲失养，可见爪甲不荣。肝血不足，头面、清窍失养，则面白无华，耳鸣。肝血不足，血不养肝，肝之疏泄功能失职，则肝气郁结不行，气滞及血，血运不畅而致瘀血内停，影响新血生成，则肌肤失养而见肌肤甲错。肝血不足，肝失所藏，不能下注冲任之脉，则月经量少色淡，月经后期，甚则闭经。舌淡苔白，脉弦细而涩，为肝血虚少，经脉不充之象。肝阴虚证多因肝血虚，或肾水不足发展而来。肝开窍于目，肾开窍于耳，肝阴肾精充足，则耳聪目明，精血上聚于脑，则精神充沛，反应灵敏。若肝阴不足或肝肾阴亏，精血不能上奉于脑，脑海空虚，耳窍不利，故见眩晕耳鸣，或肝阴不足，虚火上扰清空，亦能致眩晕。肝为刚脏，性喜条达，肝气升发，若肝阴虚损，阴不制阳，阳气升动过度，则烦躁易怒，虚火上燎头面，则面色潮红。肝阴不足，虚火内生，灼伤肝经络脉，则胁肋灼痛。肝阴亏虚，不能上润，则口干咽燥；虚火内蒸，则心中烦热，潮热；火旺则消灼真阴，而为盗汗；若肝阴虚竭，不能濡养筋脉，则可见筋惕肉。舌红少津，脉弦细，均为肝阴不足，虚火内生之候。临床就其症状而言，肝血虚证与肝阴虚证均有胁痛，前者是隐隐作痛，缘于肝血不足，肝脉失养所致；后者是灼热疼痛，缘于肝阴不足，虚火灼络所致；肝血虚证与肝阴虚证可因各自病机的发展趋势而出现头痛这一兼证，但前者是因血虚不荣肝脉，或血虚动风所致，后者是因肝阴亏虚，虚火循经上扰，或阴虚动风所致。肝血虚证与肝阴虚证，均可以出现心神不宁的病理改变：心悸怔忡，失眠多梦。但前者是肝血不足，心失所主，心神失养，故见失眠多梦，若心血亦虚，又可见到心悸怔忡的症状。后者是肝阴不足，继而虚火内生，上扰心神，神不守舍所致。肝血虚证与肝阴虚证，均可因病情的逐渐发展而致虚劳病或虚风内动，但前者常可见到全身性的血虚证，而后者常可见到全身性的阴虚证。更为重要的是，肝血虚证常以肝脏所主的头目、爪甲、筋脉、肌肤失于血的濡养的表现而常见，肝阴虚证则以肝血虚的症状和较突出的阴虚内热证而常见。因此，肝阴虚证，除具备肝血虚证的眩晕耳鸣，目干畏光，视力减退或视物昏花等常见症状外，又具有烦躁易怒，面色潮红，胁肋灼痛，心中烦热，口干咽燥，盗汗潮热等阴虚火旺的表现，而肝血虚证不具有虚热证的表现。因此，肝阴虚证往往是肝血虚证的严重阶段。就病机病势而言，肝血虚证，因血液不足，筋脉、头目、爪甲、肌肤，失血濡养，冲任不充。肝阴虚证，常因肝阴不足，肝失所养，筋脉、头目失于濡润。阴液渐损，虚火内生，扰乱心神，魂不守舍，热蒸营阴，耗损津液。肝血虚证与肝阴虚证，均为虚证，统属阴虚证范畴(因血属阴)。均可因病势发展而形成虚劳或虚风内动的病理转归，肝阴虚证较之肝血虚证，病情较重，并具有虚热证的表现，而肝血虚证无热象，仅以血虚为主，但可因血亏液损，虚火内生，而发展为肝阴虚证。从病史病程上分析，肝血虚证常有血液丢失过多的病因或因脾肾亏虚，不能化生精血，或气郁化火，渐耗阴血所致。肝阴虚证由肝血虚证发展而来，故可见有肝血虚证的病因病史，也可因第2页共3页急性温热病后期，或高热持续，损伤阴液而迅速出现肝阴虚证。肝血虚证较之肝阴虚证，一般起病较缓慢，病势较轻，病程较长，肝阴虚证由肝血虚证发展所致者，起病亦较缓慢，但因高热伤津或温热病后期，耗伤阴液者，起病则为急性发作。较之肝血虚证，病势较重。临床上针对肝血虚证，治疗宜采用补血养肝，滋筋明目，方用补肝汤(《证治准绳》)。肝阴虚证，治疗宜补养肝肾，滋阴降火，方用一贯煎(《柳洲医话》)。《质疑录》中限定了“肝无补法”所指向的病证是肝气有余不可补，非云血不可补，故肝血虚，应补肝血，滋肾水：“足厥阴肝为风木之脏，喜条达而恶抑郁，故《经》云木郁达之是也⋯⋯举世尽曰伐肝，故谓‘肝无补法。’不知肝气有余不可补，补则气滞而不舒，非云血之不可补也。肝血不足，则是筋挛、为角弓、为抽搐、为爪枯、为目眩、为头痛、为胁肋痛、为少腹痛、为疝痛诸症。凡此皆肝血不荣也，而可以不补乎？然补肝血，又莫如滋肾水。水者，木之母也，母旺则子强，是以当滋化源，若谓‘肝无补法’，见肝之病者，尽以伐肝为事，愈疏而愈虚，病有不可胜言矣。故谓‘肝无补法’者，以肝气之不可补，而非谓肝血之不可补也。”《王旭高医书六种·西溪书屋夜话录》中对肝血虚证和肝阴虚证，指出了具体的用药：“一法曰补肝阴，地黄、白芍、乌梅。一法曰补肝血，当归、川断、牛膝、川芎。”第3页共3页