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慢性病门诊治疗就医申请表长春市城镇职工基本医疗保险慢性病门诊治疗就医申请表患者姓名社会保障号性别年龄联系电话家庭住址既往病史检查结果（阳性指标）生化指标检测影像学检查其它审批医生审批医院治疗时间年月日一一年月日享受各项待遇的补助标准（两种并发症在最高限额加80元）5320元慢性乙型肝炎长效干扰素抗病毒治疗500元慢性乙型肝炎门诊抗病毒治疗，使用核苷（酸）类药物（拉米夫定）及适应症治疗300元260元门诊慢性病两种340元...

慢性病门诊治疗就医申请表

长春市城镇职工基本医疗保险慢性病门诊治疗就医申请表患者姓名社会保障号性别年龄联系电话家庭住址既往病史检查结果（阳性指标）生化指标检测影像学检查其它审批医生审批医院治疗时间年月日一一年月日享受各项待遇的补助标准（两种并发症在最高限额加80元）5320元慢性乙型肝炎长效干扰素抗病毒治疗500元慢性乙型肝炎门诊抗病毒治疗，使用核苷（酸）类药物（拉米夫定）及适应症治疗300元260元门诊慢性病两种340元门诊慢性病两种380元门诊慢性病两种580元选择定点治疗医院注：1、本表一式2份，选定医院、体检医院各一份（双阳、农安、德惠、九台、榆树一式3份）2、每次审批有效期为两年

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