肝脏MRI图像正确判读及重要征象识别

首首都医科大学附属北京友谊医院BeijingFriendshipHospital,CapitalMedicalUniversity国家级CME项目，编号：2018-09-01-015第六届《MRI信号分析与图像解读》高级培训班2018年5月6~11日，北京万芳苑国际酒店首首都医科大学附属北京友谊医院BeijingFriendshipHospital,CapitalMedicalUniversity2首首都医科大学附属北京友谊医院BeijingFriendshipHospital,CapitalMedicalUniversity3友谊放射T2WIT1WIDWIT1WI+CT1WI+CADC4首首都医科大学附属北京友谊医院BeijingFriendshipHospital,CapitalMedicalUniversity5首首都医科大学附属北京友谊医院BeijingFriendshipHospital,CapitalMedicalUniversity6788991010友谊放射11•同同反相位保持相同窗宽窗位•同反相位在同一序列采集–原则上先采集反相位–除了TE，其他参数必须完全一致•同反相位采集顺序对判读至关重要•不单关注反相位，也要关注同相位的信号衰减•注意判断到底是病灶还是背景组织的信号变化2、肝脏T1WI同反相位判读友谊影像12友谊影像13友谊影像14友谊影像15友谊影像16友谊影像含含脂与含铁组织在同反相位上信号变化17友谊影像18友谊放射1919CT-CIn-phase肝肝细胞癌•含脂量较高•CT难确定•反相位图像上病灶信号明显降低友谊影像20T1WI反反相位T1WI同相位同反相位判别含脂类型----肝细胞核因子1-失活型肝细胞腺瘤脂肪变性友谊影像21友谊放射22友谊影像第第一回波反相位第二回波同相位HCC伴脂肪肝HCC伴肝铁过载24友谊放射25DWI产产生对比的原理常规DWI，扩散梯度场对细胞外自由水运动敏感T2WI为本底信号，施加扩散梯度，所有组织信号衰减DWI所见为衰减后剩余的信号自由水扩散越自由=信号丢失多，DWI信号越低自由水扩散越受限=信号丢失少，DWI信号越高水样液体组织A组织C组织B友谊放射26DWI上上组织信号高低的主要影响因素DWI的组织信号强度在b=0（T2WI）的基础上施加扩散梯度场（b值），所有组织的信号都衰减DWI所见为衰减后组织中残留的信号DWI上组织信号高低的主要影响因素原始信号强度：越高，越容易在DWI保留高信号T2值组织含水量衰减掉的信号：衰减掉越多，DWI上残留信号越低b值：越大，组织信号衰减越多（所有组织）扩散：越受限，越容易在DWI保留高信号27•原原理–从扩散受限程度反应组织结构–主要依靠高b值DWI，低b值DWI意义不大–坏死、囊变，扩散受限不明显–细胞密度越大，扩散受限越明显–液体越粘稠，内所含细胞越多，扩散受限越明显•两种基本 方法 快递客服问题件处理详细方法山木方法pdf计算方法pdf华与华方法下载八字理论方法下载 –肉眼观察–ADC值测量分析DWI用于肝局灶性病变的定性28•病病变扩散受限越明显，DWI上信号越高•高b值DWI上呈高信号的病灶都是恶性？肉眼观察高b值DWI囊肿HCCAMLFNH血管瘤29•同同时观察b=0，高b图及ADC图•判断 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 –良性•b=0或T2WI高或明显高信号•高b值DWI信号明显减低，相对肝可呈高、等、低•ADC图高信号–恶性•b=0或T2WI略高信号•高b值DWI信号较明显高信号•ADC图低信号–不符合上述 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 现，则判断为性质待定肉眼观察肝脏DWI定性诊断基本方法肝肝脏局灶性病变的定性(肉眼评估)病病灶b=0高b值ADC图典型囊肿良性富水（T2透过）良性实性恶性病变所显示的是指与肝实质的相对信号31良良性病灶的DWI表现（富水病变）囊肿血管瘤32良良性病灶的DWI表现（实性病变）炎性肉芽肿AML33恶恶性病灶的DWI表现HCC肝转移瘤友谊放射34对对于有囊变的实性病变或囊实性病变需同时关注实性成分与坏死液扩散状况•脓肿：液体（脓液）高信号，实性成分（脓肿壁）略高或等信号•肿瘤坏死：液体（坏死液）低信号，实性成分（肿瘤）高信号友谊放射35友谊放射T2WIT1WIDWIT1WI+CT1WI+CADC36友谊放射37T2WI门门静脉期DWIADC动脉期T1WI38DWI肉肉眼观察多中心研究初步结果（正确率）序序列/病灶总体恶性病变实性良性病变非实性良性病变T2WI62.8%50.0%64.5%91.7%DWI77.6%68.2%88.7%90.3%DCE91.4%86.5%95.2%100%DWI+DCE89.5%85.9%90.3%97.2%39•良良恶性鉴别阈值–范围约1.25～1.65×10-3mm2/s–随所用b值及其他参数不同而不同–我们多中心ROC分析结果–所有病变•阈值1.555×10-3mm2/s，•总体正确率为91.3%，•良性病变正确率为80.0%，•恶性病变正确率为97.1%–实性病变•阈值1.445×10-3mm2/s•总体正确率为83.8%•良性实性病变正确率为71.4%•恶性实性病变正确率为86.4%ADC值对良恶性鉴别的价值友谊放射40•时时相的准确性判断•与其他序列严格比对•多时相严格比对•可参考曲线变化4、肝脏多期动态增强图像判读41•肝肝脏CT增强的重要性•为什么必需增强：检出+定性•为什么必需延迟：看快退及包膜42LI-RADSv2017之之CT技术要求43T2WI动动脉期平衡期T1WI肝脏MRI增强的重要性44序序列/病灶全部病灶2cm恶性>2cm恶性良性实性良性富水T2WI72.9%62.1%87.2%52.8%91.7%高bDWI81.7%87.1%91.0%54.2%90.7%低bDWI81.1%85.5%88.5%51.4%93.0%高b+低b86.1%90.3%89.7%62.5%98.8%DWI+T288.1%89.5%89.7%70.8%98.8%DCE91.9%89.6%100%87.9%91.7%DCE+DW97.1%97.2%100%92.4%98.6%肝局灶病变各序列检出率比较多中心研究结果45肝肝脏局灶病变DWI肉眼观察定性诊断多中心研究初步结果（正确率）序序列/病灶总体恶性病变实性良性病变非实性良性病变T2WI62.8%50.0%64.5%91.7%DWI77.6%68.2%88.7%90.3%DCE91.4%86.5%95.2%100%DWI+DCE89.5%85.9%90.3%97.2%46LI-RADSv2017之之MRI技术要求47肝肝脏动态增强动脉期•检出富血供病变最重要时相•肝局灶病变定性的重要时相•什么样的动脉期时相更好？48首首都医科大学附属北京友谊医院BeijingFriendshipHospital,CapitalMedicalUniversity平扫T1WIFSDWI动脉早期动脉晚期门脉期动脉晚期对于肝脏富血供病变通常更好！50515253首首都医科大学附属北京友谊医院BeijingFriendshipHospital,CapitalMedicalUniversity首首都医科大学附属北京友谊医院BeijingFriendshipHospital,CapitalMedicalUniversity55蒙片动脉早期动脉晚期门静脉期平衡期延迟6min友谊放射56•肝肝脏局灶病变动脉期强化类型–高强化–等低强化–无强化•动脉期高强化–俗称“快进”–发现富血供病变的重要手段–诊断HCC的重要征象–对诊断HCC并不具有特异性5、动脉期高强化的判别首首都医科大学附属北京友谊医院BeijingFriendshipHospital,CapitalMedicalUniversity57首首都医科大学附属北京友谊医院BeijingFriendshipHospital,CapitalMedicalUniversity动脉期高强化还是等低强化?观察动脉晚期图像高强化定义：动脉期强化明确高于肝实质高强化可以是整个病灶或病灶一部分高强化必须同时符合两个条件动脉期密度或信号强化增加值明确高于肝实质动脉期密度及信号明确高于肝实质对于平扫T1WI高信号病灶可采用减影不能确定时不能判断为动脉期高强化动脉期有强化，但不符合高强化则判断为等低强化没有动脉期高强化的病灶不能分类为LR-5ACRLI-RADSV2014首首都医科大学附属北京友谊医院BeijingFriendshipHospital,CapitalMedicalUniversity59首首都医科大学附属北京友谊医院BeijingFriendshipHospital,CapitalMedicalUniversity动脉期高强化判断实例增强前动脉期首首都医科大学附属北京友谊医院BeijingFriendshipHospital,CapitalMedicalUniversity61ACRLI-RADSV2014CTMRI首首都医科大学附属北京友谊医院BeijingFriendshipHospital,CapitalMedicalUniversity平扫高信号病灶可减影判断强化类型增强前动脉期减影首首都医科大学附属北京友谊医院BeijingFriendshipHospital,CapitalMedicalUniversityLI-RADS2017动脉期高强化的更新APHE（notrim）动脉期非环状高强化，支持HCC动脉期环状高强化，支持肝内胆管细胞癌首首都医科大学附属北京友谊医院BeijingFriendshipHospital,CapitalMedicalUniversityAPHE（notrim）动脉期非环状高强化，支持HCC动脉期环状高强化，支持肝内胆管细胞癌HCCICC首首都医科大学附属北京友谊医院BeijingFriendshipHospital,CapitalMedicalUniversity65•定义–肉眼观察，相对肝实质，强化程度从早期到晚期随时间衰减，并导致在门静脉期或延迟期呈现低强化•应用–视觉评估呈现快出强化的异常发现–不要求用ROI、时间强化曲线或减影进行测量或分析–在动脉期可以呈高强化，也可以呈低强化–延迟期往往优于门静脉期–如果不确定，不能判断为快出强化–Washout可以是整个病灶，也可是病灶的一部分•意义–支持HCC的主要征象之一–但周边的快出强化支持胆管癌而非HCC首首都医科大学附属北京友谊医院BeijingFriendshipHospital,CapitalMedicalUniversity66Washout判断标准必须同时符合3个标准病灶整体或一部分必须有强化动脉期高强化动脉期等低强化强化程度从早期到晚期逐渐减低肉眼观察，无需测量强化程度的改变是相对肝实质而言门静脉期或延迟期密度或信号低于肝实质背景门静脉期或延迟期低强化当肝实质背景为弥漫结节+网格状纤维化时肝背景密度/信号为视觉上结节与纤维化的平均ACRLI-RADSV2014首首都医科大学附属北京友谊医院BeijingFriendshipHospital,CapitalMedicalUniversityACRLI-RADSV2014首首都医科大学附属北京友谊医院BeijingFriendshipHospital,CapitalMedicalUniversity廓清表现平扫动脉期门脉期延迟期首首都医科大学附属北京友谊医院BeijingFriendshipHospital,CapitalMedicalUniversityACRLI-RADSV2014CTMRIMRI首首都医科大学附属北京友谊医院BeijingFriendshipHospital,CapitalMedicalUniversityLI-RADS2017关于廓清的更新Washout（notperipheral）非周边廓清，支持HCC周边廓清，支持肝内胆管细胞癌或转移瘤首首都医科大学附属北京友谊医院BeijingFriendshipHospital,CapitalMedicalUniversity非周边廓清，支持HCC周边廓清，支持肝内胆管细胞癌或转移瘤HCCICC友谊放射72友谊放射73包包膜对肝脏实性肿块的诊断价值肝细胞腺瘤孤立性坏死结节肝细胞癌胆管细胞癌转移瘤FNHAML首首都医科大学附属北京友谊医院BeijingFriendshipHospital,CapitalMedicalUniversity74包膜（capsule）征象判别标准LI-RADSV2014•定义及判断标准–门脉期或延迟期，病灶周边光滑的环状高强化–厚于肝硬化结节周围的纤维化，或较后者明显•临床实践及意义–可以真包膜或假包膜，影像学无法区分，需要组织学确认–无论真假包膜都是HCC高危人群支持HCC的重要征象–动脉期强化程度与其意义无关–门静脉期或延迟期的强化程度与其意义无关–延时期显示往往好于门静脉期，MPR有助于显示–不能确定时，不要判断为包膜表现–动脉期强化的包膜应与晕状强化鉴别•门静脉期或延迟期环状强化程度增加---包膜•门静脉期或延迟期环状强化退却---晕状强化友谊放射75LI-RADSV2014首首都医科大学附属北京友谊医院BeijingFriendshipHospital,CapitalMedicalUniversity76ACRLI-RADSV2014首首都医科大学附属北京友谊医院BeijingFriendshipHospital,CapitalMedicalUniversity包膜表现平扫动脉期平衡期首首都医科大学附属北京友谊医院BeijingFriendshipHospital,CapitalMedicalUniversity78ACRLI-RADSV2014798080友谊放射81•有有包膜但未能直接显示–可能原因•病灶快退不明显，与包膜缺乏反差•病变太薄，难以显示–提示包膜的间接征象•延迟期包膜强化，病灶“增大”可能提示包膜•病变与肝实质交界面光滑锐利•不常有包膜的病变出现包膜–FNH（5~10%）–少数AML–极少数转移瘤–极极少数淋巴瘤友谊放射82没没有快退HCC包膜的显示友谊放射83没没有快退HCC包膜的显示友谊放射84肝肝细胞腺瘤（有包膜）FNH（无包膜）包膜显示：肝细胞腺瘤与FNH的对照•包膜如果没有直接看到•观察病灶与周围肝组织界面（一般选动脉期）•光整----有包膜•不光整，毛糙，毛刷状----无包膜首首都医科大学附属北京友谊医院BeijingFriendshipHospital,CapitalMedicalUniversity支持恶性病变的征象（13）肝胆期低信号过渡期低信号T2WI-轻中度高信号弥散受限清楚的边界晕状强化马赛克结构结中结病灶内含脂脂肪肝背景下的病灶内乏脂铁过载背景下的病灶内乏铁病灶内出血直径增大，但低于阈值生长LI-RADS2017关于未强化包膜征象首首都医科大学附属北京友谊医院BeijingFriendshipHospital,CapitalMedicalUniversity强化包膜与未强化包膜，LI-RADS2017强化包膜肝细胞癌主要征象未强化包膜肝细胞癌辅助征象友谊放射87首首都医科大学附属北京友谊医院BeijingFriendshipHospital,CapitalMedicalUniversity