基底节脑出血护理查房-推荐课件

基底节区脑出血的护理查房康复科：王明霞2018-03-01疾病介绍病例分析护理诊断及措施PICC维护查房内容5健康宣教疾病介绍PART1基底节出血1.概念、病因左侧壳核出血高密度灶A脑出血概念：指原发性非外伤性脑实质内出血B占急性脑血管病的20%~30%C多发生于60岁以上男性冬春季好发D急性期的死亡率和致残率占30%~40%丘脑出血尾状核出血壳核出血基底节出血，占全部脑出血的70%高血压性脑出血是最常见的病因，是高血压伴发脑小动脉病变，血压骤升使动脉破裂所致。其他病因包括脑动脉粥样硬化、动脉瘤、动静脉畸形等。基底节（又称基底核）是大脑深部的灰质团块，是组成椎体外系的主要结构，包括杏仁核、纹状体和屏状核。纹状体又分为：尾状核和豆状核，豆状核又可分为：壳核和苍白球。壳核是高血压脑出血好发部位。基底节区（壳核、内囊)：50%~70%丘脑出血：20%脑干出血：10%脑叶出血：15%，额叶、颞叶、顶叶、枕叶均可发生以顶颞部多发小脑出血：10％左右脑室出血：靠近脑室的脑出血破入脑室称继发性脑室出血70%脑出血发生于基底节区的壳核及内囊区出血血肿颅内容积脑疝脑干死亡脑组织水肿颅内压2.病理和生理3.临床表现典型可见三偏体征偏身感觉缺失对侧偏瘫偏盲A1、多见于50岁以上有高血压病史者，男性多见。多在清醒、活动时发病，可有情绪激动、用力、气候剧变等诱因。起病急，多于数分钟至数小时达到高峰，表现为突然头痛头晕、恶心、呕吐、偏瘫、抽搐、失语、意识障碍、大小便失禁，发病时血压明显升高。B2、头和眼偏向出血病灶，呈“凝视状”。大量出血可出现意识障碍、引起颅内组织水肿，导致颅内压升高，引起占位效应，引起脑疝，危及生命。3.临床表现基底节区出现典型的口眼歪斜、偏瘫，半身感觉减退，偏盲。脑叶意识障碍少。顶叶可出现同侧颞顶部痛，对侧感觉障碍，手部运用障碍。颞叶可出现同侧耳痛，偏盲，言语障碍。枕叶出现同侧眼区头痛，对侧偏盲。额叶出现额部头痛，对侧轻瘫。3.临床表现3.临床表现脑室出血量大，可迅速昏迷，四肢肌张力高，高烧、多汗、消化道出血，死亡率高。桥脑开始就呈深昏迷。桥脑为生命中枢所在，5毫升以内的出血就引起严重后果。瞳孔极度缩小，如“针尖样”，高烧40℃以上，呼吸衰竭，继而呼吸停止，多在24小时内死亡。小脑以急剧的眩晕，剧烈头痛，伴频繁呕吐为首发症状，早期神志清醒，不久即进入昏迷。小脑出血不出现半身不遂。　　CT检查MRI检查4.辅助检查首选CT检查，可显示圆形或卵圆形均匀高密度血肿，边界清楚，并可确定血肿部位、大小、形态，以及是否破入脑室。CT动态观察可发现进展型脑出血MRI检查可发现CT不能确定的脑干或小脑小量出血，能分辨病程4－5周后CT不能辨认的脑出血区别陈旧性脑出血与脑梗死，显示血管畸形流空现象。可根据血肿信号的动态变化（受血肿内红血蛋白变化的影响）判断出血时间。5.治疗方案治疗原则：脱水降颅压，调整血压，防止再出血，减轻血肿带来的脑组织损伤，修复脑神经，加强护理预防并发症。出血量小于30ml时，为小量出血，可考虑内科治疗。出血量大于30ml为大量出血，需要外科手术治疗。为挽救重症患者生命及促进神经功能恢复，手术宜在发病后6-24h内进行，术后24—48小时为再出血的高峰，术后48小时为脑水肿高峰期。血压控制在略高于发病期水平或在180/105mmHg以下。病例分析PART2病例分析患者孙聪勇，男性，60岁，因“脑出血后意识不清1月”于2017年12月26日门诊入院。重要的既往史：无01患者2017-11-2017时左右被家人发现在床上意识丧失伴呕吐，急被送至当地庐江县医院，行头颅CT检查提示右侧颅内动脉破裂伴基底节区出血，急诊予以去骨瓣减压+脑内血肿清除手术治疗，术后于脱水、促醒、抗感染等对症治疗，后家属要求进一步治疗转至上海市第十人民医院，予以营养神经、改善循环等治疗。患者脑出血后意识不清，家属为求后期高压氧舱治疗及进一步康复治疗至我院门诊就诊，门诊收住我科。病程中患者意识昏迷，鼻饲饮食，大小便失禁.02病例分析3查体：体温37℃，脉搏93次/分，呼吸20次/分，血压100/69mmHg。发育正常，营养中等，被动体位，平车推入病房。神志昏迷，右侧颞顶部颅骨部分缺如，气管切开术后，双肺呼吸运动对称，听诊呼吸音粗，未及明显干湿啰音。4专科检查：GCS评分：6分、神志昏迷，可自发睁眼，疼痛刺激无明显反应。右侧颞顶部可见大小约10cm×10cm颅骨缺如，骨窗处按压柔软。颈软无抵抗。双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反射消失。双侧上下肢肌张力降低，肌力未能查及。双侧肱二头肌腱反射及膝、跟腱反射对称存在，左侧巴氏征（+）。骶尾部可见一大小约4×4cmⅢ期压疮.病例分析初步诊断：护理评分：1.脑出血术后恢复期导管：9分跌倒坠床：8分2.压疮压疮：9分ADL:20分意外：5分诊疗 计划 项目进度计划表范例计划下载计划下载计划下载课程教学计划下载 及入院后处理：1、康复科护理常规，一级护理，鼻饲饮食。2、完善相关检查（血、尿、粪常规，生化、感免、凝血，心电图、腹部超声、下肢血管彩超、头颅、、胸部CT等）。3、卧气垫床，予以药物改善脑代谢（曲克芦丁脑蛋白水解物注射液10ml静滴1/日）促醒（醒脑静注射液20ml静滴1/日）预防癫痫（丙戊酸钠0.2g胃管注入3/日）化痰（注射用盐酸氨溴索30mg雾化吸入2/日）安排针灸、运动疗法、偏瘫肢体综合训练、关节松动训练等综合康复治疗，情况稳定后联系行高压氧舱治疗。患者入我科第65天，查体：神志昏迷，可自发睁眼，疼痛刺激无明显反应。右侧颞顶部可见大小约10cm×10cm颅骨缺如，骨窗处按压张力不高。双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反射消失。下唇左内侧溃疡面渐愈合。双肺听诊呼吸音粗，未及明显干湿啰音。双侧上下肢肌张力降低，肌力未能查及。双下肢无明显浮肿，末梢血运正常。骶尾部可见一大小约2.0×1.5cm皮肤破损，少量渗出。患者长期卧床，凝血指标异常，心内科会诊后调整抗凝药物使用第11日，D二聚体1.31ug/ml，抗凝药物暂无特殊调整。余治疗同前2018-02-25家属代诉发现患者右大腿上段内侧有一包块，行超声检查结果示右大腿上段肌层占位，CT检查局部肌层内高信号，故请骨科和肿瘤科会诊。目前：压疮评分：10分、导管：10分、跌倒坠床：8分、ADL:5分、意外：5分目前情况护理诊断及措施PART3意识障碍加重有皮肤完整性再次受损的危险低效性呼吸型态潜在并发症：再次出血和脑疝有感染、营养失调、便秘及费用综合征等有下肢深静脉血栓的危险护理诊断躯体移动障碍脑灌注异常高疝脑灌注异常保持呼吸道通畅护理目标1、保证脑的灌注2、促进脑组织的修复护理措施1、绝对卧床休息，减少不必要的搬动。2、抬高床头15—30°，减轻脑水肿。3、密切观察患者瞳孔变化，缩小或散大都应及时上报医生。4、监测患者血压，保持血压在160/100mmHg以下或略高于发病前水平。5、遵医嘱正确应用脱水剂降低颅内压，观察药物疗效与不良反应。与脑出血后颅内压升高有关高疝意识障碍加重与疾病本身及病情加重有关保持呼吸道通畅护理目标1、保证患者的安全2、防止意识障碍加重护理措施1、保证患者的安全，专人看护，必要时约束。2、严密观察患者的生命体征、瞳孔等改变。3、监测神志并以GCS评分标准记录病人对外界刺激的反应每0.5-1小时1次。4、做好患者的基础护理，饮食方面保证肠内营养的输注；做好皮肤的护理，定时翻身；做好口腔的护理保持呼吸道通畅躯体移动障碍与昏迷后感觉运动障碍有关定期监测体温护理目标1、促进肢体功能的恢复2、防止便秘、肺炎等并发症。护理措施1、保持患者舒适体位，常规抬高床头15—30°，每两小时翻身拍背一次。2、保持肢体功能位置。肩关节：外展45°，前屈30°，外旋15°；肘关节：屈曲90°左右；腕关节：背屈20°～30°；髋关节：外展10°～20°，前屈15°～20°，外旋5°～10°；膝关节：膝下软枕，伸直180°。3、每天定时进行肢体被动运动4次。4、做好患者保护工作，可使用床拦、约束带等。保持呼吸道通畅低效性呼吸型态与意识障碍不能自主咳痰有关护理目标1、保持呼吸道通畅2、减少并发症的发生护理措施1、定时湿化呼吸道，避免痰液粘稠、结痂，给予雾化吸入2、按时翻身拍背，抬高床头30o,病情允许可以适当振动排痰，保持适宜的病室温湿度；给予氧气2L/min吸入.做好气切护理。金属套管应每天清洗两次内套管防止管口下形成痰痂堵塞管口保持呼吸道通畅有皮肤完整性再次受损的危险与不能自主运动有关进行Braden评分护理目标1、保证患者皮肤清洁舒适2、预防压疮的再发生或加重护理措施1、卧气垫床，每1-2小时翻身拍背一次，翻身前后注意整理各管道。2、观察骨骼突出部位的受压情况，看有无发红，有无水泡。发生压疮处及时换药3、使用保护性措施，如气垫床、贴透明敷贴等。4、保持床单位的清洁，及时更换湿的被单衣物，大小便后及时做好肛周与会阴护理，减少不良刺激。5、加强患者的营养支持。保持呼吸道通畅有下肢深静脉血栓的危险与长期卧床有关定期按摩肢体护理目标预防血栓发生护理措施1、给予肢体按摩，每天三到四次2、进行气压泵治疗，每天两次，每次30-45分钟3、遵医嘱正确使用阿司匹林和低分子肝素钠及抗凝药物4、观察患者有无肢体肿胀等下肢深静脉血栓的先兆表现。潜在并发症：再次出血和脑疝密切监测病情变化配合抢救密切监测生命体征、瞳孔、意识状况等。如果病人出现剧烈头痛、喷射性呕吐、烦躁不安、血压升高、脉搏减慢、意识障碍进行性加重、双侧瞳孔不等大、呼吸不规则等脑疝的先兆表现，应该立即汇报医生行CT检查。1、立即为病人吸氧并迅速建立静脉通路2、遵医嘱快速静滴甘露醇或静脉注射呋塞米3、观察尿液情况、定期查电解质4、准备好抢救物品护理目标：预防脑疝发生健康宣教PART4饮食护理1、给予患者少食多餐，营养充足，鼻饲量每次不超过300ML,间隔时间大于两小时，多喂水。2、应限制食盐和脂肪含量,一般摄盐量每日少于3g,控制每日膳食中脂肪总量在50g以内。3、可食用高蛋白、高维生素、高纤维素饮食。安全护理1、防坠床、转运中跌倒意外发生、加强巡视，使用床挡及约束带，高压氧及检查治疗途中缓速慢行，严防坠床。2、防脱管、做好管道的固定及二次固定，在搬运过程中注意保护管道。3、防烫伤昏迷患者严禁使用热水袋健康教育1.教育家属积极给予患者肢体康复训练，重视早期功能锻炼、被动功能锻炼并能持之以恒。2.积极配合治疗原发疾病，特别是高血压。告知家属避免导致再出血的诱因因素，注意气候变化，规律服用降压药，控制血压。3.指导家属给予患者合理饮食，保持大便通畅。控制不良情绪，保持心态平衡，避免情绪波。4.争取早日向三级康复系统发展，并能获得有效的社会支持。5.定期随访，如出现呕吐，意识加重、立即入院检查，预防并发症。PICC维护PART5PICC导管的定义外周静脉置入中心静脉导管PeripherallyInsertedCentralCatheter,PICC是指通过外周静脉血管，置入一根由硅胶材料制成的细长、柔软可弯曲的导管，到达心脏附近的大血管，其尖端定位于上腔静脉或锁骨下静脉的方法。PICC导管的种类1.三向瓣膜式PICC12.头端开口式PICC穿刺前预先根据患者个体需要进行修剪;可进行中心静脉压的测定穿刺成功后，据患者个体需要进行修剪；A三向瓣膜具有减少血液反流，防止空气进入的功能；B独特设计“薄壁大腔”导管，流速快CPICC优点导管材料为硅胶，柔软、弹性好，对血管刺激性小。该导管留置时间长，可达数月至一年，减少反复静脉穿刺的痛苦。且不会影响肢体活动，日常生活不受影响。建立可靠的静脉通路，为患者提供中、长期的输液、化疗、输血等治疗提供有效保证，避免各类药物对血管内膜的刺激，确保输液安全。是一条放射显影的导管。使用时，可通过放射影像学确认导管及其尖端的位置。导管总长度通常为65cm，可根据个体及治疗需要预先进行裁减，导管上有厘米刻度保证导管修剪的准确性。PICC的适应症需反复输血或血制品需要长期静脉治疗。外周静脉血管条件差。A需要注射刺激性强的药物，如化疗药等BCDPICC禁忌证已知或怀疑有全身感染或全身感染源的患者A缺乏外周静脉通道的患者B既往在预定插管部位有放射治疗史、静脉血栓形成史、外伤史或血管外科手术史的患者，患者预插管部位不能完成穿刺或固定C乳癌术后患侧手臂的血管D无法合作的患者、严重的出、凝血障碍E确诊患者或疑似对器材的材质过敏F最佳静脉主要有肘部静脉贵要静脉----首选：管径粗，解剖结构直，位置较深。肘正中----次选头静脉----末选：表浅，暴露良好，管径细，有分支，静脉瓣相对较多头静脉贵要静脉肘正中静脉测量导管置入长度病人上臂与身体成90度角测量自穿刺点至右胸锁关节然后向下至第三肋间注意：体外测量永远不可能与体内的静脉解剖完全一致PICC导管末端位置的确定拍X光片确认导管尖端位置：上肢贴在体侧时，导管尖端应位于上腔静脉内，第二肋间隙水平上肢外展90度时：导管应位于上腔静脉内，第三肋间隙水平。PICC的日常护理——换药2患者取坐位或平卧位，暴露导管穿刺部位，自上而下去除敷贴，观察导管刻度及穿刺点有无红、肿或渗出物。3洗手，打开换药包，备酒精棉球4个、碘伏棉球5个，放无菌敷贴及正压接头于换药包内，20ml注射器抽NS10-20ml。4戴无菌手套。5垫无菌治疗巾于臂下，放弯盘于治疗巾上。1携用物到病人床旁，核对床号、姓名，及腕带信息。PICC的日常护理——换药6、无菌纱布包裹导管外露部分轻轻将导管拉直提起，以穿刺点为中心环形消毒，上线各10cm，左右至臂缘，具体方法如下：（1）酒精消毒：距穿刺点1cm消毒皮肤3遍，顺时针、逆时针交替进行。（2）碘伏消毒：穿刺点及周围皮肤3遍（方法同上）、导管及连接器2遍（碘伏消毒穿刺点时均要在穿刺点按压片刻），待干。PICC的日常护理——换药7、取下正压接头，酒精棉球包绕消毒厄氏接头15秒以上冲洗并更换正压接头，NS冲管8、待干，透明敷贴固定导管。9、脱去无菌手套，胶布固定导管连接器。10、在透明敷贴上注明日期、时间。11、无菌纱布包裹正压接头。12、妥善处置病人，整理用物。13、洗手，记录。PICC的日常护理——冲管/封管液体种类及浓度选择：生理盐水或淡肝素（10-100u/ml）液体容量选择:封管液量应至少为管腔容量的2倍5~10ml注射器选择：不小于10ml的注射器冲管/封管方式选择：脉冲式正压封管冲管频率选择:治疗期间，输液前后冲管或封管间歇期，每周1次维护时刻输液前：·用10-20ml生理盐水冲管·每次给药和输液前确定导管是否通畅，使用注射器回抽,避免反复抽吸，见回血后方可使用导管输液后：·输液完后，不用再抽回血，用10ml生理盐水以连续脉冲方式注入生理盐水，当剩余最后0.5-1ml盐水时，边直推注射器的活塞边分离注射器。（即脉冲冲管加正压封管）.PICC的日常护理——冲管/封管脉冲式SAS封管法生理盐水(S)治疗用药(A)生理盐水(S)PICC的日常护理——冲管/封管如果治疗中：高浓度、高溶积药液不相容药物连续输液情况下,应每12小时冲洗一次一定要手动脉冲冲管+正压封管再接后一组输液，不能直接接其它液体或靠重力静滴方式冲管！！PICC的日常护理——冲管/封管三向瓣膜阀脉冲：产生正、负压形成涡流，可有力地将粘在导管壁上的内容物冲洗干净直推：水注只能在导管中心流动，无法冲洗导管壁，容易造成导管腔狭窄而堵塞导管三向瓣膜阀固定方式暴露体外部分的导管-U、b、P型固定可有效防止导管移动贴膜粘贴连接器的翼形部分的1/2处连接器和肝素帽处用蝶形交叉的方式，以脱敏胶布妥善固定维护注意事项四禁三不禁止使用小于10ml的注射器冲管给药禁止直接将胶布贴于导管上禁止将体外导管部分人为地移入体内禁止连接器重复使用不能用于某些造影检查时高压注射泵推注造影剂不能用于含有血液和药物混合的盐水冲洗导管不能将导管蓝色部分放在贴膜外，避免导管损伤后细菌进入体内PICC留置期间并发症液体输入不畅原因：导管只有一末端孔，如末端孔顶到血管壁，回血抽不出且液体滴入不畅。处理：将导管外抽l～2cm，如再不行将导管外端转几圈，避开静脉壁机械性静脉炎原因：与选择导管的型号和血管的粗细不当有关，穿刺侧肢体过度活动。处理：湿热敷20min/次，4次/日，抬高患肢，避免剧烈活动。若三天未见好转或更严重应拔管。PICC留置期间并发症导管异位原因：维护不当处理：胸透确定导管位置，异位较小可拔出5~6cm后用10~20mlNS冲管，导管随血流入上腔静脉，脱出大，拔管导管阻塞原因：药物配伍禁忌，药物之间不相溶，未经盐水冲管就肝素封管，脂肪乳剂沉淀引起或血管内膜损伤，正压封管不严格引起。前臂水肿原因：加压时绷带缠绕过紧，体位关系或侧支循环不良引起。处理：适当调整绷带松紧，防止穿刺侧肢体受压，适当抬高穿刺侧肢体防止导管堵塞的关键再注射最后20ML封管液时，边注射边后退，冲静肝素帽正确冲管，正压封管静脉滴注不能代替冲管不要再留有导管的上部使用血压袖带或止血带治疗间歇每7天一次冲管PICC置管病人的生活护理1、保持局部清洁干燥，不要擅自撕下贴膜。贴膜有卷曲、松动、贴膜下有汗液时，及时到医院请护士更换。A2、带管病人可从事一般性的日常工作和家务劳动，但避免置管手臂提过重物体（3公斤以上）或做反复弯曲手臂动作。B3、可淋浴，淋浴前用保鲜膜在肘弯处缠绕以保护贴膜不受潮；避免泡浴、游泳。CPICC置管病人的生活护理4、治疗间歇期每隔3-7天到当地医院请专业护士对导管维护一次，并将维护情况写在“PICC维护记录 登记表 调解登记表下载应聘登记表下载调解登记表下载调解登记表下载调解登记表下载 ”上。5、平时病人应注意观察穿刺点眼周围有无红、肿、热、痛或液体渗出现象，并按指导测量上臂围，记录每次数值。6、保护好管道外露部分，以免损伤导管或将导管拉脱出体外。如出院后出现以下情况，请及时回原插管医院或就近在当地医院寻求帮助：出院指导穿刺点渗血持续，反复按压无效01敷料受污染、或因潮湿而卷边、松脱等02冲洗导管时有阻力、输液时伴上肢的疼痛或输液不通畅，时断时续等03穿刺点处有渗液、脓性分泌物，局部出现红、肿、热、痛甚至活动障碍04导管外移、脱出、有寒战、发热现象05置管侧上臂围增加超过2cm.06讨论——经PICC采血？可不可以怎么操作输液过程中可不可以采血，怎么操作THANKSFORLISTENING