范中林医案（上）

辽宁中医杂志2008年第 35卷第 1期 范中林医案(上) 张存悌 (沈阳市大东区医院，辽宁 沈阳 110042) 关键词：少阴证；咳嗽；不孕；寒厥；虚劳；胸痹；范中林；医案医话 中图分类号：t／249 文献标识码：A 文章编号：1000—1719(2008)O1—0123—02 笔者 曾在《辽 宁 中 医杂 志))2006年 8—9期 1-2]上 探讨过 范中林 医生 的学 术 思 想 ，现将 其 临 床验 案集 结 于此，以飨读者。 1 少阴证咳嗽— —真 武汤加 减 案 1 安某 ，女 ，54岁 。1966年 因受 风寒 ，咳 嗽迁 延 12年 。每 年入秋则 发 ，冬季 加剧 ，甚则 不能平 卧 ，X ×医院诊断为慢性支气管炎。1978年 8月初诊 ：阵发 性剧 咳 ，痰清 稀量 多 ，头 晕 心 累 ，气 短 ，昼 夜 不 能平 卧 ， 畏寒恶风 ，面足浮肿 ，脸色萎黄，舌质淡黯有瘀斑 ，舌体 胖嫩 而边缘 多齿痕 ，苔 白滑 ，根部厚 腻 。辨 为少 阴阳虚 水泛 ，寒痰阻肺咳嗽 ，法宜温阳化气行zK。以真武汤加 减主之 ：茯苓 24g，生 姜 30g，白术 20g，制 附片 (久 煎 ) 60g，桂枝 log。 二诊 ：上 方 连服 6剂 ，咳嗽 明显 好转 ，痰 亦 减少 过 半 ，呼吸较前通畅 ，渐能平 卧。颜面已不觉肿 ，舌质稍 转红润 ，厚腻苔减。多年之患，已获初效。宜守原法 ， 以干姜易生姜 ，加强温 中补脾 之效 。 三诊 ：上方 续服 6剂 ，诸证 显著减 轻 。尚有轻微 咳 嗽，清痰少许。舌质转为淡红 ，乌暗淤斑与 白腻苔渐 退 ，舌边齿 痕 已不 明显 。有 时 尚觉 气 短 ，心 累 ，病 有从 阴出阳之 势 ，须适应 转机 ，通 阳和 中 ，燥 湿涤饮 ，以苓桂 术甘汤加 味缓缓 服之 ：茯苓 20g，桂 枝 lOg，白术 20g，法 夏 15g，生姜 20g，甘 草 3g。服 12剂后 ，诸证基 本痊愈 。 入冬 以来 ，再未重犯 。 按 者 每年 秋 冬外 感 ，咳 必复 发 ，神疲 身倦 ，恶寒 肢冷，气短倚息难卧，面色晦滞，舌质黯淡无华，皆肾阳 衰微之 明证。 肾为水脏 ，肾中真 阳衰微 不 能化气 ，则水 饮 内停 ；水寒之 气上 泛 ，则 头 眩、心 累；水 气停 于 胸肺 ， 则咳嗽不已，痰涎清稀量多，气短难卧；水气溢于肌 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf ， 故面足 浮肿沉 重。舌质 胖嫩 ，兼 有齿 印 与瘀斑 ，舌苔 白 而厚腻 ，皆为水 泛 寒 凝 之 象 。 同 时年 逾 半 百 ，阳虚 益 甚。多年前，初感寒邪病咳，正气未衰，逐风寒之邪从 外而解 ，或 可 速 愈 ；今 则 迥 然 不 同，断不 可 舍 本 求 标 。 综上所述 ，此属少 阴肾 阳衰微 ，水 寒 射 肺 ，故投 以温 阳 散寒、化气行水之真武汤，以芍药易桂枝者，加速温经 散寒 ，化 气行 水之 功。不攻 肺 而肺之病 自愈 ，不 止 咳而 咳嗽 自平。 2 少 阴证 不孕—— 真武 汤 案 2 黄某 ，女 ，34岁 。已婚 7年 未孕 ，男 女 双 方 经检查生理正常。1959年冬开始，自觉头昏、乏力，早 晨脸肿 ，下午脚肿 ，月事不调。1965年春，病情发展严 收稿日期：2007—08—10 作者简介：张存悌(1947一)，男，辽宁沈阳人，主任医师，学士，主要从事 中医药防治肺瘤和疑难病症研究。 · 123· 重 ，同年 7月 20日来诊 ：闭经半年 ，白带多。全身轻度 浮肿 ，下肢较重。周身疼痛 ，畏寒 ，多梦，纳差，血压有 时偏高。小便不利 ，大便先结后溏。舌质淡 ，体胖嫩， 边有 齿 痕 ，苔 白滑 ，中间厚腻 ，脉沉 。此为邪 入少 阴 ，火 衰水 旺 ，肾 阳虚 衰 ，经水 不调之 不孕证 。首 以真武 汤加 减 ，温阳化气行水为治：制附片(久煎)120g，茯苓 30g， 生姜 30g，桂枝 15g，炮姜 30g，炙甘草 15g。4剂。 - i~-：全身浮肿显著消退，食欲增加，原方再服4剂。 三诊 ：神疲 、恶寒等证虽有好转 ，仍有血枯经闭，原 方合并当归补血汤主之 ：制附片60g(久煎)，茯苓 20g， 白术 15g，生 姜 30g，桂枝 lOg，黄 芪 30g，当归 lOg，炙甘 草 lOg，炮 姜 30g。 四诊 ：上 方 服至 8剂 时 ，月 经来 潮 。色 淡 量少 ，有 淤块。小腹发凉隐痛 ，仍有宫寒凝滞之象 ，以温经汤加 减主之 ：吴茱萸 6g，当归 lOg，川芎 6g，白芍 lOg，血余 炭 20g，炮姜 20g，炙 甘草 lOg。2剂 。 五诊 ：小腹 冷 痛消 失 ，淤血 显 著 减少 ，诸 证 明显好 转 。嘱戒 房 事 半 年 ，处 方 缓 服 调 养 ：制 附 片 (久 煎 ) 60g，上肉桂(冲服)lOg，炮姜 30g，血余炭 20g，菟丝子 20g，肉苁 蓉 lOg，黄芪 30g，当归 lOg，泡参 15g，炙 甘草 15g，枸 杞 20g，巴戟 天 12g。1979年 追 访 ，前 后共 服 药 百余剂 ，1967年怀孕，现已有两个孩子。 按 本 例病 根在于少 阴真 火虚衰 ，肾阳不振 ，又 累 及于 脾。 故现 龙 飞 水 泛 ，后 云 生 化 乏 源 ，日益 气虚 血 枯 ，寒凝 胞 宫 ，经 脉 受 阻，月 事不 下 。 故首投 温 阳化 气 行水之剂，重用姜 附，镇纳群 阴。再 以补血益气。温经 散寒 为 治。脾 湿 除 ，气血 调 ，任 脉 通 ，血 海盛 ，经 期正 ， 连生 二子 。 3 少阴证寒厥——四逆汤加人参 案 3 王某 ，男 ，28岁。性情 比较孤僻，善悉多郁 ， 日久 成疾 。1947年初 ，发 现 胃脘 长 一 包 块 如 拳 头大 ， 以手按之活动 、有声 ，但不痛 。急请 中医治疗 ，所服之 药 ，多系桃仁、红花、三棱 、莪术等活血化瘀之品。治疗 约半年 ，疗效不显，食欲 日减，形萎神衰。虽七月炎暑 仍穿绒衣 ，夜覆棉被仍觉不暖。次年四月病 势更加沉 重 ，某 日突然 昏厥 ，家 人误 认 为暴 死 ，将 其 放 置屋 外木 板之上待殓。此时范氏恰在邻舍诊病 ，遂往诊视：面色 苍白，唇乌 ，四肢厥冷。用细灯芯探试鼻息 ，略有微动。 触胸窝微热尚存 ，切脉似有似无。认为犹有一毫生机 ， 可试 服药 ，并 留其 家 中 ，亲 自指导 用药 。 处方 1：炙甘 草 30g，炮 干 姜 15g。 处 方 2：炙 甘 草 60g，干 姜 120g，制 附 片 120g(久 煎)，党参 45g，童便为引。 令其 家人 将 以上两剂药 ，同时急火：9-罐煎煮 。先取 维普资讯 http://www.cqvip.com · 124· 首方煎好之汤剂半盅，频频灌之。服后约一刻钟 ，患者 逐渐发出轻微鼻息 ，手足微微蠕动。待等二方煎成 ，又 立即灌服。药后二时许 ，慢慢苏醒过来 ，神志逐渐清楚。 二诊 ：语气低微 ，气不接续，阳气虽 回，气血虚衰已 甚 ，再拟理 中汤加 味 ，补 脾壮 肾 ，因其 胃脘 尚有 寒凝 积 聚，少佐驱寒散结之 品：党参 18g，干姜 120g，炙甘 草 120g，白术 18g，制附片(久煎)250g，茯苓 15g，补骨脂 12g，枸杞 60g，吴茱萸 lOg，山萸肉 30g，白胡椒 lOg。 上方服一剂 ，略知饥欲食 ，可进流质少许 。原方再进 4 剂 ，病情 大有好转 ，每餐 能食稀粥一 小碗 。 三诊 ：面色 略有润泽 ，精神转佳 ，但 萎黄 未消 ，食 欲 不振。仍 以理中汤加味 ，以助生机 ：党参 15g，炒 白术 30g，炙甘草 60g，干姜 120g，制附片芝 (久煎)50g，上 肉 桂(冲服)20g，枸杞 30g，桂枝 15g，茯苓 25g。另用砂 仁 30g，白蔻 30g，共研细末 ，饭后 冲服少许。上方加减 共服两月余 ，诸证消除，身体复原。 按 初诊时患者已待殓。试鼻息，触胸窝，切其脉， 观其色，问其病史 ，此乃属少 阴病 阳衰 阴盛 已极 ，尚存 一 丝微 阳，有倾刻欲脱之危 。应 急投 四逆汤驱 阴 回。但 附 子须久煎，恐失救逆之机，故先投以甘草干姜汤，辛甘合 用，专复胸中之阳，肺气得温，呼吸通利，而垂绝之阳不 致 立断。然后再 以大剂 四逆加 人参 ，回阳益 阴，救 元 气 于垂绝之 乡；加童便引 阳入 阴，使 阳昌阴和 而 回生。 “厥 ”证 之 病理 ，乃 阴阳气不相 贯通 。 轻者 手足 厥 冷 ，猝 然 昏倒 ；重者 一厥 不复 ，以致 死亡 。故 《内经》论 厥逆甚详，《伤寒论》多救逆之法。但就厥之属 性而 言，非寒即热。《素问 ·厥论篇》云：“阳气衰于下，则 为寒厥 ；阴 气衰 于 下 ，则 为 热厥 ”。 临证 救 逆 ，必 须 详 辨。本 例寒厥 之证 ，审查 内外 ，辨证 求 因，可知 其 寒 不 从外 ，皆从 内。法 宣调 其 阴阳，治其主 经之病 。此少 阴 病 阳衰 阴盛 已极之证 ，急投辛 甘复 阳救逆 之剂 ，使 阴阳 气得 以顺接 。故待殓之 患者 ，顿 时 回春 。 4 太 阴少 阴证 虚劳一桂 枝去芍 药加麻辛 附子汤 案 4 李 某 ，女 ，48岁。 患 头 痛 、眩 晕 约 十 年 。 1971年 3月逐渐加重 ；经常昏倒 ，头晕如天旋地转，头 项及 四肢僵直 ，俯仰 伸屈 不 利 ，身觉 麻 木 ，一 年 中有半 载卧床不起。西安某军 医院诊为“脑血管硬化”及“美 尼尔氏综合症 ”。1974年 11月就诊 ：卧床不起 ，神志 不清 ，心悸气喘 ，呼吸困难，头剧痛频繁，自觉似铁箍紧 束，昏眩甚则如天地旋游。头项强硬 ，手足厥冷 ，全身 浮肿 ，不欲 食 ，只略进少许 流质 。两手 麻木 ，感 觉迟钝 ， 小便 短少 ，大便先 秘后 溏 。经期 紊 乱 ，每月 三 四次 ，色 暗黑 ，血块甚多。面色苍白，眼胞双颧浮肿，眼圈乌黑 ， 舌质 黯淡 ，苔 自滑浊腻 ，脉微细 。此证属 太少二 阴脾 肾 阳虚 日甚 ，已成虚劳 。法宜调 阴阳 ，利气化 ，逐水饮 ，以 桂枝去芍药加麻 黄细辛附子汤主之 ：桂 枝 lOg，生姜 60g，甘草 30g，大枣 30g，麻黄 lOg，辽细辛 6g，制附片 (久煎 )60。3剂 。 二诊 ：神志渐清，头剧痛减，可半卧于床 ，原方再服 8剂 。 三诊 ：身肿、手麻稍有好转 ，神志 已清 ；仍头痛 眩 晕 ，肢体尚觉沉重 ，稍动则气喘心累。苔腻稍减，病有 转机 ，唯阳气 虚弱 ，阴寒 凝 滞 已深 。方药 虽 对证 ，力 嫌 不足 ，原方 附子加 重至 120g；另加 干姜 、炮 姜 各 60g，以 增 强温经散 寒 ，祛 脏腑痼 冷之效 。连 进 l0剂 ，头痛 、眩 晕 著减 ，可 起 床 稍 事 活 动 。原 方 附 子 减 至 60g，去 干 辽宁中医杂志2008年第35卷第 1期 姜、生姜 ，再服 l0剂。 四诊 ：头痛止 ，轻度眩晕。活动稍久 ，略有心悸气 喘。浮肿已不明显 ，头项及四肢强直感 消失 ，四肢渐 温，食纳增加 ，诸证显著好转。但痼疾 日久 ，脾 肾阳虚 已甚 ，须 进而 温中健脾 ，扶 阳补 肾 ，兼顾 阴 阳 ，拟 理 中汤 加味缓服 ：党 参 30g，干姜 30g，炒 白术 20g，炙 甘草 20g，制 附片 (久 煎 )60g，茯苓 20g，菟丝子 30g，枸杞 20g，鹿角胶(烊)30g，龟板胶 (烊)30g，上 肉桂(冲服) 12g。服上方月余病愈。 按 此例迁延 日久，病情复杂，酿致沉疴 ，而出现 多种衰 弱证 候 ，故病 属 虚 劳。按 六 经 辨 证 ，其 手 足 厥 冷 ，心悸神靡，食不下而 自利，舌淡苔 白，实为太 阴、少 阴同病，一派阴气弥漫。进 而剖析，头 目昏眩，痛如 紧 捆 ；全 身 浮胜 ，上 肢麻 木 不 仁 ；自利 稀 溏 ，此 为 阴气 上 腾，阳气下陷，阴阳相隔，气血无所统制，水饮搏于气， 壅滞于周身，《金匮要略》桂枝 去芍药加麻黄细辛附子 汤方 ，原主“气分，心 下坚⋯⋯ 水饮 所作”。尤怡注： “气分者，谓寒气乘阳气之虚 而病于气也”。今 变通用 于本例 ，以寒 气乘 阳之虚 而病 于气之 理 ，温养 营卫 ，行 阳化气，助阳化饮 ，发散寒邪，诸证 自当迎刃而解。 5 太 阳少 阴证胸 痹—— 桂枝去芍 药加麻 辛 附子 汤 案 5 陈某 ，女 ，32岁 。1976年 8月妊娠 期 外感 ， 头疼 ，身痛 ，失眠，尤以胸背疼痛、胸中满闷为甚。产后 7日，正值地震 ，露宿于外，病势加剧。省市 医院诊为 “神经官能症”。1977年 11月初来诊 ：胸部疼痛年余 ， 痞 满不舒 ，呃逆气 阻 。畏 寒头 昏 ，耳 如蝉 鸣 ，骨节 酸痛 ， 纳差，多梦 ，行经腹痛 ，淤块甚多。舌质偏淡，苔黄滑。 此为产前感受外邪 ，产后血海空虚 ，又受寒湿侵袭 ，寒 凝气滞，胸阳痹阻，清阳不升，故出现胸痞 ，头晕、耳呜、 失眠，身痛等证，亦即俗称之“月后寒 ”。法宜助 阳化 气 ，温经散寒 ，以桂枝去芍药加麻 黄细辛附子汤主之； 桂枝 lOg，炮姜 30g，甘草 15g，大枣 20g，麻黄 10g，制附 片(久煎 )60g，辽细辛 6g，吴茱萸 10g。3剂 。 二诊 ：胸痛 已减 ，头 晕耳鸣好 转 ，仍觉 身痛 ，经前小 腹冷痛。属少阴阳虚 ，风寒湿郁闭未解 ，原方加减 ，兼 佐活血化瘀之品以调其经血：桂枝 10g，炮姜 30g，炙甘 草 12g，麻黄 10g，制附片(久煎)30，吴茱萸 10g，血余 炭 30g，当归 10g。此 方服至 经行 即止 。 三诊 ：上方服至 4剂，月事来潮。经色、经量、疼痛 均大有好转 ，胸痛、头晕、耳呜、体痛、失眠、纳呆亦明显 减轻。原方去炮姜、血余炭 、吴茱萸，加茯苓安神渗湿之 品：桂枝 10g，生姜 30g，炙甘草 12g，大枣 20g，麻黄 10g， 制附片(久煎)30g，辽细辛 3g，茯苓 15g，当归 10g，服 10 余剂后 ，基本治愈。1979年追防，身体一直良好。 按 《金 匮要略 ·水气病脉 证 并治篇 》云 ：“气分 ， 心下坚 ，大如盘 ，边如旋杯 ，水饮所作，桂枝去芍药加麻 辛 附子 汤主之”。本 例 并无“心 下 坚 ，大如 盘 ”之证 。又 非单 纯水 气所作 ，为何 移用之? 因此证 系真 阳不足 ，寒 湿之 邪乘产 后 阳虚而 逆僭 清 阳之位 ，故 不 必拘 泥“坚” 与“盘”及水气之轻重，亦可辨证投 以本方。既解太阳 之邪 ，又温少 阴之经。阳气升，气化行 ，寒凝解 ，胸痹诸 证 自平 。 参考文献 [1] 张存悌．范中林学术思想探讨(上)[J]．辽宁中医杂志，2006，33 (8)：1025—1026． [2] 张存悌．范中林学术思想探讨(下)[J]．辽宁中医杂志。2006。33 (9)：1182—1183． 维普资讯 http://www.cqvip.com