肿瘤溶解综合症

null 肿瘤溶解综合征 诊断和治疗进展 肿瘤溶解综合征 诊断和治疗进展 肿瘤溶解综合征肿瘤溶解综合征定义 发生率 病理生理机制 诊断 预防 治疗 尿酸氧化酶的应用 肿瘤溶解综合征肿瘤溶解综合征 上世纪50-60年代初，引进了细胞毒化疗药物治疗肿瘤和恶性血液病后，人们观察到某些肿瘤化疗后会马上出现严重的代谢紊乱。主要发生在白血病和淋巴瘤。 肿瘤溶解综合征 （Tumor lysis syndrome，TLS） 肿瘤溶解综合征 （Tumor lysis syndrome，TLS） 定义： 恶性肿瘤患者经细胞毒治疗后，随着 肿瘤细胞崩解所发生的代谢紊乱。 病理生理机制病理生理机制易发生肿瘤崩解的肿瘤必须具备以下条件： 高增殖比率 高肿瘤负荷 化疗高度敏感 治疗前可自发崩解，但最常见是发生在治疗 后5天之内。肿瘤溶解综合征的发生率肿瘤溶解综合征的发生率常发生在以下肿瘤： 1、淋巴瘤 伯基特和淋巴母多见。 偶尔也发生在低度恶性、中度恶性NHL和HD。 回顾性分析102例高危淋巴瘤，TLS发生率 高达42%，有明显临床重要性为6%。 肿瘤溶解综合征的发生率肿瘤溶解综合征的发生率2、血液病 最常见是急性淋巴细胞白血病。 偶然发生在慢性淋巴细胞白血病、 急性髓性白血病、慢性粒细胞白血病、 多发性骨髓瘤和浆细胞瘤。 3、实体瘤 较少见，偶有报道可发生在转移性乳腺癌、 小细胞肺癌、神经母细胞瘤和睾丸癌。 病理生理机制病理生理机制 恶性肿瘤细胞 迅速破坏，细胞内离子，核酸，蛋白质和代谢产物突然释放到细胞外，打乱体内正常平衡机制， 高尿酸血症 高钾血症 高磷酸血症 低钙血症 低镁血症 尿毒症 肾功能衰竭 死亡 null高尿酸血症高尿酸血症 正常尿酸代谢： 嘌呤--次黄嘌呤--黄嘌呤--尿酸--肾脏排出 正常情况下：每天500mg尿酸通过肾脏排出。 尿酸PH为5.4-5.7 难溶于水 血液生理PH（7.4）情况下, 99%以上正常浓度的尿酸 以离子形式存在. 高尿酸血症高尿酸血症TLS所致高尿酸血症（≥476μmol/L） 肿瘤细胞突然迅速溶解，大量的核酸分解， 超过肾脏排泄能力,酸性PH，尿酸在肾小管内 形成结晶，导致肾小管腔内阻塞，继发急性 肾功能衰竭。高磷酸血症高磷酸血症 肿瘤细胞本身有机和无机磷酸物质比正常细胞高达4倍以上。当肿瘤细胞突然迅速破坏，大量细胞内含磷物质释放，超过肾脏排泄和重吸收功能。导致高磷酸血症。 肾小管内尿酸盐结晶等所致的肾功能不全，加重高磷酸血症。磷酸钙沉积在肾小管后可导致急性肾功能衰竭。高钾血症高钾血症 高钾血症是TLS威胁生命的并发症。 肿瘤细胞突然迅速破坏，大量细胞内钾释 放，超过肾脏的排泄能力；肾功能衰竭和部 分医源性补钾加重高钾血症。 血清钾的迅速升高可导致心律失常和突然死亡低钙血症低钙血症 低钙血症是由于高磷血症和磷酸钙结晶沉积在肾小管所致。 在钙磷乘积超过70，存在系统性低钙血症继发的磷酸钙沉积在肾脏和其他组织的危险。 低白蛋白偶尔可提示低钙血症，在低白蛋白血症的情况下，应该检测离子钙水平决定是否存在真正的低钙血症。尿毒症尿毒症 尿毒症继发于肿瘤崩解的多种机制。 1、继发于高尿酸血症形成的肾小管的尿酸盐 结晶是最常见的原因。 2、磷酸钙沉积、肿瘤肾脏浸润、肿瘤相关的 尿路梗阻、尿路相关的肾毒性和/或急性败 血症。 null 肿瘤溶解综合症相关的肾功能衰竭 急性尿酸性肾病 磷酸性肾病 黄嘌呤肾病 钾 ++ + + 尿酸盐 ++ + + 磷酸盐 + ++ + 造成因素 酸尿 硷尿 别嘌呤醇 发病时间 治疗开始前后 治疗后48小时 别嘌呤醇治疗开始后 预防 水化 水化 水化 硷化 别嘌呤醇 诊断诊断实验室诊断： 化疗前3天内或化疗后7天内，出现以下任何两项或更多异常。诊断诊断临床诊断： 化疗前3天内或化疗后7天内，出现以下任 何一项或更多异常。临床 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 现临床表现一般临床表现： 恶心、呕吐、嗜睡、水肿、液体过剩、 充血性心力衰竭、心律失常、抽搐、肌肉痛 性痉挛、手足搐搦、昏厥和突然死亡。 临床表现可在化疗前出现，但更常见是在 细胞毒药物化疗后12-72小时内发生。肿瘤溶解综合症电解质紊乱的特点肿瘤溶解综合症电解质紊乱的特点 1、高尿酸血症 – 尿酸盐结晶肾小管腔内沉积堵塞、 少尿无尿、继发急性肾功能衰竭。 2、高钾血症 --- 心律失常，死亡 3、高磷酸盐血症 – 肾脏沉积、少尿无尿 4、低钙血症 -- 手足抽搐、肌肉酸痛、强直 5、低镁血症 --- 肌肉兴奋性增加，抽搐。肿瘤溶解综合征的预防肿瘤溶解综合征的预防一、预防或减轻TLS发生的严重程度 1、判断是否为高危患者。 肿瘤类型、肿瘤负荷、血清尿酸水平、 LDH水平、肾功能等指标。 2、马上建立静脉通道（静脉插管） 3、别嘌呤醇口服 肿瘤溶解综合征的预防肿瘤溶解综合征的预防4、积极水化、利尿 补液:3000ml/m2/d;≤10kg, 200ml/kg/d （肾功能不全，少尿患者除外）。 需保持高尿量：＞100ml/m2/h。 利尿:甘露醇(0.5mg/kg) 或速尿1mg/kg,严重尿少:2-4mg/kg 维持尿比重≤1.010 肿瘤溶解综合征的预防肿瘤溶解综合征的预防5、硷化 静脉补碱，每次尿验PH，维持尿PH＞7。 碱性尿(尿PH＞6.5)促进尿酸溶解。 PH ＞7.5,尿酸达到最大的溶解。 注意 尿PH＞6.5，黄嘌呤和次黄嘌呤溶解下降， 产生嘌呤结晶（别嘌呤醇治疗期间）， 黄嘌呤阻塞性尿路病变。 过度碱化导致代谢性碱中毒 肿瘤溶解综合征的预防肿瘤溶解综合征的预防 5、延迟化疗或小剂量化疗？ 急淋和淋巴母：口服强的松。 伯基特淋巴瘤：CTX（200mg/m2）+ 强的松 急性髓性白血病： 口服羟基脲。 6、高白细胞血症＞30万，白细胞分离后随即小剂 量化疗。 7、 在血液肿瘤中心或ICU中进行治疗。 肿瘤溶解综合征的治疗肿瘤溶解综合征的治疗二、肿瘤崩解发生后的处理 肿瘤崩解发生时，应按急症处理，争分夺秒。处理不恰当，病人可在数小时内死亡。死亡率为14-25%。 高尿量很少发生高钾血症 事实上尿量是治疗肿瘤崩解综合症的关键肿瘤溶解综合征的治疗肿瘤溶解综合征的治疗1、保持高尿量 尿少主要矛盾是尿酸堵塞肾小管所致少尿无尿，必须使尿PH达到7，PH7时尿酸溶解度是PH5时的10-12倍。 静脉补硷，尽快纠正酸中毒，补液利尿。 有尿就有希望。然而，不能过度补硷。否则导致磷酸盐肾病和黄嘌呤肾病。 肿瘤溶解综合征的治疗肿瘤溶解综合征的治疗 2、处理电解质紊乱nullnull肿瘤溶解综合征的治疗肿瘤溶解综合征的治疗3、合并大量胸腹水处理 静脉或淋巴管阻塞，或两者皆有，引起液体向第三间隙聚集的倾向，包括严重的积液（腹腔和胸腔积液）或肢体水肿。对于这种病人给予强有力的水化，会使体重增加而尿量减少，问 题 快递公司问题件快递公司问题件货款处理关于圆的周长面积重点题型关于解方程组的题及答案关于南海问题 更加复杂化。 处理：谨慎使用利尿剂，仔细检测中心静脉压，如不能维持预计的尿量，马上血液透析。 肿瘤溶解综合征的治疗肿瘤溶解综合征的治疗4、血液透析 经上述处理仍无尿，马上血透。 及时发现和及早处理肿瘤溶解综合症， 有力的利尿和硷化，大部分病人不需要血透。 肿瘤溶解综合征的治疗肿瘤溶解综合征的治疗血透适应征： 1、难以控制的高磷血症、高钾血症、高尿酸血症、 低钙血症、水容量过多、高血压、严重酸中毒、伴有中枢系统毒性的严重尿毒症。 2、尿酸清除，血液透析优于腹膜透析，腹膜透析优于血滤。 病例分析病例分析女，16岁 Burkitt’s lymphoma ⅣB期 肿瘤侵犯部位： 双乳腺、纵隔、肝脏、脾、盆腔、腹部、外阴、 骨髓、中枢神经系统、大量胸水。双肺炎症。 LDH 1963u/L，UA：808umol/L WBC 6.8×109/L,Hb 46g/L, Pt 23 ×109/L （输血纠正贫血） 病例分析病例分析治疗: 输血纠正贫血 别嘌呤醇口服 胸水引流 补液: 3000ml/m2, 尿量 ＞3000ml 硷化:尿PH 7 利尿：速尿 进展: 右上眼睑下垂。乳腺肿块进行性增大病例分析病例分析小剂量化疗： 第1天: Prednision 20mg Bid 第2天: VCR 2mg iv， Dexamethason 7.5mg 第3天: Dexamethason 3.5mg病例分析病例分析第3天开始出现肿瘤崩解症状： 双手抽搐、水肿、尿量减少、胸水增多 电解质紊乱： 低钠、低氯、低钙、低镁、高磷、高钾 BUN升高、Cr 升高、乳酸血症。 随后出现低氧血症、失代偿性代谢性碱中毒。肺炎、心衰、呼吸功能衰竭、肾衰。病例分析病例分析呼吸困难、双肺大量湿罗音、血氧饱和度进行性下降。双肺炎症加重。病情进行性加重，昏迷。 积极抢救，加强利尿，强心治疗，加强抗感染治疗。减少补液，停止补碱，补钠。上无创呼吸机。 病例分析病例分析血钾，血磷、肌苷、尿素氮进行性升高： K：6.37mmol/L, P: 7.88 37mmol/L Cr: 693 mmol/L, BUN: 40mmol/L 速尿: 160mg/d 尿量大约1300ml左右。 血压升高。 病例分析病例分析经抢救后，呼吸心衰改善, 撤呼吸机后马上血透。 肿瘤溶解发生后的第6天，进行血透。共4次。 患者电解质、肾功能逐渐恢复正常。 肿瘤完全缓解。 肿瘤溶解综合征肿瘤溶解综合征 按常规积极处理, 仍有14%-25%的死亡率 急需新的治疗方法 ！ null 尿酸氧化酶 （Rasburicase，拉布立酶）null肿瘤溶解综合征的治疗肿瘤溶解综合征的治疗 尿酸氧化酶（Rasburicase）--- 拉布立酶 催化尿酸氧化为尿囊素--- 高度水溶性的代谢产物，容易从肾脏排除。 2002年美国FDA已批准用于恶性肿瘤治疗所致的肿瘤溶解综合症诱发的血浆尿酸升高。 肿瘤溶解综合征的治疗肿瘤溶解综合征的治疗尿酸氧化酶预防尿酸性肾病 法国LMB 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 治疗的大部分Burkitt’s lymphoma 病人采用尿酸氧化酶加利尿，预防肿瘤崩解综合症，很少病人需要血透（1.7%)，极少发生早期死亡。 nullnullnullnull肿瘤溶解综合征的治疗肿瘤溶解综合征的治疗尿酸氧化酶 (拉布立酶，Rasburicase) 1、用法：0.15-0.2mg/Kg + NS 50 ml 静脉滴注30min以上，d1-5 2、化疗病人： 用法：0.2mg/Kg + NS 50 ml， 静脉滴注30min以上，d1-5， 48小时内可每12小时一次。 拉布立酶用后至少4小时才开始化疗 拉布立酶副作用拉布立酶副作用不良反应： 1、变态反应 过敏反应（＜1%）、皮疹（＜1%）、 溶血（＜1%）、高铁血红蛋白血症（＜1%） 2、呕吐(50%), 发热(46%), 恶心 (27%) 头痛 (26%), 腹痛 (20%),便秘(20%), 腹泻(20%), 粘膜炎 (15%), 和皮疹(13%)。 肿瘤溶解综合征的治疗肿瘤溶解综合征的治疗 应用别嘌呤醇和拉布立酶的适应症null肿瘤溶解综合征的治疗肿瘤溶解综合征的治疗 小 结 1、肿瘤溶解综合症属于肿瘤急症之一。 2、肿瘤溶解综合症常发生在高增殖比率、高 肿瘤负荷、化疗高敏感的肿瘤。 3、水化、利尿、碱化、纠正电解质紊乱、必 要时血透，可治疗大部分肿瘤溶解综合症。 4、尿酸氧化酶的应用将使肿瘤溶解综合症的 预防和处理更加简化和安全。null