附
表
关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf
1疑似预防接种异常反应个案报告卡1.编码□□□□□□□□□□□□□□2.*3.性别*1男2女□4.出生日期*年月日□□□□/□□/□□5.职业□□6.现住址7.联系8.监护人9.可疑疫苗接种情况〔按最可疑的疫苗顺序填写〕疫苗名称*规格（剂/支或粒）生产企业*疫苗批号*接种组织形式*接种剂次*接种剂量（ml或粒广接种途径*接种部位*12310.反应发生日期*年月日□□□□/□□/□□11.发现/就诊日期*年月日□□□□/□□/□□12.就诊单位13.主要临床经过*发热〔腋温C〕*137.1-37.5237.6-38.53>38.64无□局部红肿（直径cm）*1<2.522.6-5.03>5.04无□局部硬结（直径cm）*1<2.522.6-5.03>5.04无□14.初步临床诊断□□15.是否住院*1是2否□16.病人转归*1痊愈2好转3后遗症4死亡5不详□17.初步分类*1一般反应2待定□18.反应获得方式1被动监测2主动监测□19.报告日期*年月日□□□□/□□/□□20.报告单位*21.报告人22.联系说明:*为关键项目。附表2群体性疑似预防接种异常反应登记表群体性疑似预防接种异常反应编码：县国标码□□□□□□—首例发生年份□□□□—编号□口发生地区：疫苗名称*:生产企业*:规格（剂/支或粒）：有无批签发合格证：接种单位：接种人数*:反应发生人数*:报告单位*:报告人：联系编码*性另*出生日期*疫苗批号*接种日期*接种组织形式*接种剂次*接种剂量*接种途径*接种部位*反应发生日期*/发现就诊日期*是否住院*病人转归*反应获得方式报告日期*调查日期*发秽腋温C广*局部红严直径cm*局部硬芦直径cm)作出结论的组织*组织级别*反应分类*最终临床诊断*匚说明：*为关键项目。附表3疑似预防接种异常反应个案调查表、基本情况1.编码*□□□□□□□□□□□□□□2.*3.性别*1男2女□4.出生日期*年月日□□□□/□□/□□5.职业□□6.现住址7.联系8.监护人二—:、既往史1.接种前患病史如有，疾病名称1有2无3不详□2.接种前过敏史如有，过敏物名称1有2无3不详□3.家族患病史如有，疾病名称1有2无3不详□4.既往异常反应史1有2无3不详□如有，反应发生日期年月日□□□□/□□/□□接种疫苗名称临床诊断三、可疑疫苗情况〔按最可疑的疫苗顺序填写〕疫苗1疫苗2疫苗3疫苗名称*规格（齐卅支或粒）生产企业*疫苗批号*有效日期有无批签发合格证书疫苗外观是否正常保存容器保存温度（C）送检日期检定结果是否合格四、稀释液情况疫苗1疫苗2疫苗3稀释液名称规格（ml/支）生产企业稀释液批号有效日期稀释液外观是否正常保存容器保存温度「C〕送检日期检定结果是否合格五、注射器情况疫苗1疫苗2疫苗3注射器名称注射器类型规格（ml/支）生产企业注射器批号有效日期送检日期检定结果是否合格六、接种实施情况疫苗1疫苗2疫苗3接种日期*接种组织形式*接种剂次*接种剂量（ml或粒）*接种途径*接种部位*接种单位接种地点接种人员有无预防接种培训合格证接种实施是否正确七、临床情况1.反应发生日期*年月日□□□□/□□/□口2.发现/就诊日期*年月日□□□□/□□/□□3.就诊单位4.主要临床经过*发热〔腋温C〕*137.1-37.5237.6-38.53>38.64无□局部红肿（直径cm）*1<2.522.6-5.03>5.04无□局部硬结（直径cm）*1<2.522.6-5.03>5.04无□5.初步临床诊断□□6.是否住院*1是2否□如是，医院名称病历号住院日期年月日□□□□/□□/□□出院日期年月日□□□□/□□/□□7.病人转归*1痊愈2好转3后遗症4死亡5不详□如死亡，死亡日期年月日□□□□/□□/□□是否进行尸体解剖1是2否□尸体解剖结论八、其他有关情况疫苗流通情况及接种组织实施过程同品种同批次疫苗接种剂次数及反应发生情况当地类似疾病发生情况九、报告及调查情况1.反应获得方式1被动监测2主动监测□2.报告日期*年月日□□□□/□□/□□3.报告单位*4.报告人5.联系6.调查日期*年月日□□□□/□□/□□7.调查单位8.调查人十」、结论1.做出结论的组织*1医学会5接种单位2调查诊断专家组3疾控机构4医疗机构□组织级别*1省级2市级3县级4乡级5村级□2.反应分类*1一般反应2异常反应3疫苗质量事故4接种事故□5偶合症6心因性反应7待定如为异常反应，机体损害程度〔参照《医疗事故分级标准》〕□3.最终临床诊断*□□4.是否严重疑似预防接种异常反应1是2否□是否群体性疑似预防接种异常反应1是2否□如是，群体性疑似预防接□□□□□□□□□□□□种异常反应编码说明：*为关键项目。
浙公网安备 33021202002483