医院病历管理制度

医院住院患者评估 管理制度 档案管理制度下载食品安全管理制度下载三类维修管理制度下载财务管理制度免费下载安全设施管理制度下载 一、患者评估是指通过询问病史、体格检查、临床实验室检查、医技部门辅助检查等途径，对患者的心理、生理、社会、经济状况、病情严重程度、全身状况支持能力等做出综合评估，用于指导对患者的诊疗活动。二、3者评4工作须由注册的执业医师和护士，或者经医院授权的其他岗位的卫生技术人员实施。通过对患者评估，全面把握患者基本的现状和诊疗服务需求，为制定适宜于患者的诊疗（手术） 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 （计划）提供依据和支持。三、开展患者评估重点范围：（一）重症医学病区所有患者及各病区急危重症患者；（二）手术病例；（三）三级、四级手术术后病例；（四）手术麻醉病例；（五）疑难病例，一周内未能确诊病例；（六）住院时间较长（超过30天）病例、治疗效果欠佳病例、再入院病例；（七）多科疾病病例；（八）治疗过程中病情发生变化（加重或并发其他疾病等）病例；（九）开展新业务、新技术病例；（十）出院病例。四、患者评估项目包括患者基本情况评估、患者风险因素评估和患者（或家属）依从性评估。评估 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 与内容：手术患者按照《住院患者手术风险评估表》执行，非手术患者按照《住院患者病情评估表》执行，麻醉患者按照《手术患者麻醉风险评估表》执行。五、普通患者病情综合评估应在住院后24小时内完成，急诊患者应在1小时内完成，ICU患者应在15分钟内完成，手术患者应在术前24小时内完成，特殊情况除外；急危重症患者根据患者病情变化采取定期评估和随机评估两种形式，以便于及时调整治疗方案，保证患者安全。六、患者评估资料供临床科室直接负责患者诊疗、护理的工作医师、护士适宜使用，为制定诊疗（手术）方案（计划）和会诊、讨论提供支持，注意患者隐私保护，患者评估记录文件进入住院病历。七、对患者在入院后发生的特殊情况的，应及时向上级医师 请示 关于预备党员转正的请示关于招聘人员的请示增加职数的请示复产请示文档专项资金请示 ，请科主任共同再次评估。必要时可申请会诊，再集体评估。八、患者在入院经评估后，本院不能治疗或治疗效果不能肯定的，应及时与家属沟通，协商在本院或者转院治疗，并做好必要的知情告知。九、医疗管理部门定期实施检查、考核、评价和监管患者评估工作，对考核结果定期分析，及时反馈，落实整改，保证医疗质量的持续改进。医院病历管理制度一、定义：指为准确反映医疗活动全过程，实现医疗服务行为可追溯，维护医患双方合法权益,保障医疗质量和医疗安全，对医疗文书的书写、质控、保存、使用等环节进行管理的制度。二、基本要求：医疗机构应当建立住院及门急诊病历管理和质量控制制度，严格落实国家病历书写、管理和应用相关规定，建立病历质量检查、评估与反馈机制。医疗机构病历书写应当做到客观、真实、准确、及时、完整、规范，并明确病历书写的格式、内容和时限。实施电子病历的医疗机构，应当建立电子病历的建立、记录、修改、使用、存储、传输、质控、安全等级保护等管理制度。医疗机构应当保障病历资料安全，病历内容记录与修改信息可追溯。鼓励推行病历无纸化。三、基础条款：（一）严格执行《病历书写基本规范》，认真、及时书写病历。患者检验、检查结果在收到报告后24小时内归入病历，同时做好病历记录。（二）不得随意涂改病历，严禁伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。（三）运行病历，无医疗操作时，病历放在病历车里保管；因工作须将病历带离科室时，应当由值班医生指定专人负责携带和保管。（四）保护患者隐私。因治疗需要，履行借阅手续后可查阅患者以往住院病历；因教学、科研需要，经病案室负责人批准后方可查阅。（五）患者出院后，医务人员要认真、完整、及时填写病案首页信息，及时定义出院；编码员及时、准确编码。（六）出院病历一般在3个工作日内归档，死亡病历归档时间不超过7个工作日。（七）门（急）诊病历交由患者自行保管；住院病历、急诊留观病历，由病案室设专人每日到各科室收回，进行登记、整理、装订形成病案，保存30年。医院患者隐私权保护制度一、维护诊疗服务中患者隐私权制度（一）隐私权是公民具有与公共利益无关的一切个人信息、个人领域不受他人侵扰的权利。患者隐私是患者不愿意告人或不愿意公开的有关人格尊严的私生活秘密。它主要包括：患者个人身体的秘密，主要指患者的生理特征、生理心理缺陷和特殊疾病，如奇特体征、性器官异常，患有性病、妇科病等“难言之隐”；患者的身世和历史秘密，包括患者的出生、血缘关系，如系非婚生子女、养子女、生育婚恋史及其他特殊经历：患者的性生活秘密，包括夫妻性生活、未婚先孕、堕胎、性功能缺陷等；患者的家庭生活和社会关系秘密，包括夫妻生活关系，家庭伦理关系、亲属情感状况和其他各种社会关系。（二）医疗行为当中有意识无意识地侵犯患者隐私的十种形式：1、医生询问病情隐私被候诊患者或他人“旁听”；2、化验单随时公开引出各种有关隐私被泄露；3、医学观摩未经患者同意隐私变成活教材；4、床头卡曝光病情泄露患者疾病隐私；5、以书面形式（撰写医学论著、科研 论文 政研论文下载论文大学下载论文大学下载关于长拳的论文浙大论文封面下载 等）公开患者隐私；6、少数医务人员非法触摸、窥视患者隐私部位；7、少数医、技、管人员以口头形式宣扬患者隐私；8、病案管理人员因工作疏忽造成病案损坏、丢失、被盗而发生患者隐私泄露；9、电子病案技术的应用，由于网络系统不完善、操作人员不注意保密，密码被他人窃取进入医生、护士工作站，患者隐私被泄露；10、少数院外办案人员调阅、复印病历，窥探到与本案无关的患者隐私内容，予以宣扬。（三）强化法律意识，树立维护患者隐私的观念，加强相关的卫生行政法规的学习及宣传，提高全体医务人员法律素质。正确处理权利与义务，保护患者隐私，把法律意识转化为自觉的依法行使权利、履行义务的法律行为。（四）强化法规意识，提高道德修养。加强职业道德教育，严格区分正常介入隐私和利用职务之便侵犯患者隐私的界限，医务人员应按照技术操作规程办事。不仅执行职务的程度和方式必须合法，而且介入患者隐私行为的形式和内容也必须合法。即介入患者隐私的行为完全是基于诊疗患者疾病的目的，如检查女性患者必须有女护士在场一般性体检没有必要裸露身体，特殊检查的确需要患者裸露检查时，必须向患者说明原因，并要求其他医护人员在场；在诊疗中与治病无关的事不做，与诊断无关的话不问。（五）强化保密意识，提高职业自律性。卫生部颁布的《医疗机构从业人员行为规范》明确要求医务人员做到“为患者保守秘密，不准泄露患者隐私与秘密”。《职业医师法》明文规定医师在执业活动中，有“关心、爱护、尊重患者的隐私”的义务，病案管理人员对患者的隐私了解较多，工作中对患者的隐私要严格保密，守口如瓶，不得外泄，不得宣扬、任意传播；更不能利用工作之便索取非法利益。（六）加强患者的维权意识，提高患者自我保护能力。为了便于医生准确诊断，应积极主动配合，讲清有关个人秘密。同时，患者应懂得自己享有的一些权利，如要求医务人员为其保密，有权拒绝回答与诊治疾病无关的询问；当需要患者在就诊时协助医院完成教学或科研任务，并且在此过程有可能涉及患者隐私时，必须明确告知患者，并且要经过患者同意后方可进行。患者必须有知情同意权，医院应该履行义务告知权。对医务人员干涉、侵害自己隐私的行为患者有权向有关部门和领导反映，要求处理；对严重侵犯自己隐私，并造成一定后果的行为，要学会运用法律武器来维护自己的合法权益，捍卫自己的人格尊严。（七）加强就医环境的改造、设施更新，使患者隐私能够得到最大限度的保护，建立单独隔离小诊室、急救室、注射室、换药室，男女患者分开。男医生检查女患者隐私部位要有屏障遮掩且要有女护士在场。检验人员要妥善保管好患者化验单，核对好被检验者后方发给其检验结果单。为了不暴露患者病情隐私，将床头卡片内容只填写科室、姓名、性别、年龄等。（A）加强病案管理与监督，提高病案使用者保护患者隐私权的意识。认真落实病案借阅制度、病案的外调、复印制度、病案保密制度，不得以口头形式、或书面形式公开病案中的隐私。二、保护患者隐私权具体措施（一）设立专人窗口和人员发放，患者须凭自己的病历和有关单据才能取到报告，如患者病情不允许可先签署授权委托书后由授权委托人代领。影像科、检验科不能把患者做的检测报告单随意挂在科室门前的指定场所，让患者和家属自己去查找和领取。（二）为患者做诊疗查体、行导尿术，灌肠，会阴冲洗等处置、及超声、心电等辅助检查时可以通过诸如进行屏风遮挡，床单位间进行活动帘隔离、严格就诊区与候诊区划分、医护人员与患者交谈时的语言轻柔等措施来保护患者的隐私权。（三）医务人员在执业活动中，要关心，爱护，尊重患者，保护患者的隐私。患者享有不公开自己的病情、家庭史、接触史、身体隐私部位、异常生理物征等个人生活秘密和自由的权利，医务人员不得非法泄露，如情节严重者将依法追究当事人责任。为诊疗或学术报道需要，需先征得患者或其家属同意后方可拍摄、报道。（四）医务人员未经县以上政府卫生行政部门批准，不得将就诊的淋病，梅毒，艾滋病患者及其家属的姓名、住址和个人病史公开。（五）当患者利益与社会公共利益发生冲突时，应以社会公共利益优先。比如，被查出传染病的患者，医生有义务和权利按照规定上报，并告知与患者亲密接触的人。六）对患者隐私权的保护不得违反国家法律。