医疗质量考核细则

医疗质量考核细则 门诊医疗质量考核细则(50分) 分 考核 项目 目标 内容 财务内部控制制度的内容财务内部控制制度的内容人员招聘与配置的内容项目成本控制的内容消防安全演练内容 检查标准 值 得分 迟到早退每次扣1分～引 按时上下班～态度和蔼～热情服务～起病人投诉不得分～态度2 一视同仁～排队就诊。 不好～服务不热情一次扣 1分。 健康教育:诊疗过程中～积极进行健无健康教育不得分～知晓康教育～使其相关卫生康复知识知晓2 率达不到75%扣1分。 率达75%以上。 服务查门诊登记和现场检查～35岁患者首诊测血压率95%以上。 2 规范发现1人未测扣0.5分。 (10) 值班医师需取得执业医师资格并注 册～未取得执业医师资格者只能在上2 不按规定值班不得分。 级医师的指导下工作。 认真落实首诊医师负责制～接诊病人不执行首诊负责制不得 后详细询问病史和体格检查～需做辅分～推委病人每次扣12 助检查告知相关科室位置～需转其他分～告知不明确每次扣1 科室的～告知必要性和相关科室位置。 分。 遇急救病人～要及时组织力量进行抢组织一次抢救不得力扣急转救～并有记录。必要时及时转上级医2 1分～无记录扣1分。 会诊院～做好病人的交接。 制度 (4) 会诊制度:对重病、疑难病～建议当无会诊纪录不得分～每会2 班大夫进行会诊～并做好会诊纪录。 诊一次加0.1分。 戊二醛消毒液～每14天更换一次～污 染后随时更换～并有标签注明更换时 间。手术器械要打开～并完全浸没～3 缺一项扣1分。 镊子浸没2/3以上。消毒液要有浓度 检测～浓度不达标时～立即更换。 空气消毒每天一次～并有记录～消毒无纪录不得分～少一次纪2 医院日期、时间、消毒人签名。 录扣0.1分。 感染 手术室、处置室手术区保持清洁～清不清洁、分界不清不得(18) 洁区和污染区分界明确～空气、物体2 分～无纪录不得分～少一 表面每天至少消毒1次～有登记。 次纪录扣0.1分。 无菌敷料用压力蒸汽灭菌器灭菌～定 期检测～有三色条标示～干缸、治疗2 无记录一次扣1分。 盘等每周灭菌2次～并有记录。。 一人一针一管执行率100% 2 达不到100%不得分。 严格执行无菌操作～无菌物品按要求发现一处不符合要求扣存放和使用～有消毒灭菌日期～有效2 1分。 期7天。 医疗废物应分类收集～损伤性废物放 医院入锐器盒～标识清楚～医疗垃圾当日不分类扣1分～无记录扣3 感染 清理～放入医疗垃圾箱～并记录医疗1分～不当日清理扣1分。 垃圾质量～投放人签名。 发现医院感染病例～要于24小时内报不报告不得分～不登记扣2 告医务科～并登记。 1分。 门诊手术室实施的小手术严格签字手续～手术 2 不签字或不登记不得分。 履行告知义务～并做好门诊手术登记。 (2) 做好门诊病人登记工作～项目齐全～2 每漏登一人扣0.1分。 不漏登。 按传染病上报卡上所列病种～登记及漏登、漏报一次扣0.5时并按时上报～三处登记相符,传染2 分。 病登记本、门诊登记本、上报卡,。 每年5月1日至10月1日～腹泻病门 诊开诊～做好腹泻病病人登记～二处漏登、漏报一次扣0.52 登记相符,腹泻病登记本、门诊登记分。 本, 门诊病历书写文字工整～字迹清晰。 病历修改符合要求～并由修改医师签门诊 名～并注明修改日期。病历应由相应文书3 一份不合格扣0.5分。 医务人员签全名～无资质人员不得签书写 名。病人拒绝检查或治疗项目时本人(14) 或家属签字。 门诊处方书写应符合处方书写基本原 则。处方有取得处方权的医师开具～一张不合格扣0.5分～滥 无相应处方权的人员不得开具。更改2 用药及不合理大处方扣 处由修改医师签名～并注明修改日期～1分。 一张处方不得有两处更改。 各种申请单项目齐全～字迹清晰～阳2 一份不合格扣0.5分。 性病史、症状、体征描述仔细。 病休及诊断证明要实事求是～按规定不按规定开具一次扣12 时间和专业开具。 分。 诊疗认真学习和严格执行诊疗指南和技术发生医疗事故不得分～发操作操作规范～无医疗差错、医疗事故发2 生医疗差错～每次扣2 (2) 生。 分。 药剂科质量考核细则(50分) 序 分 考核 目标内容 检查标准 号 值 得分 态度和蔼～热情服务～一视同仁～引起病人投诉不得分～态度2 不顶撞病人。 不好一次扣1分。 服务 规范 用提问、考试的方法～一次(5) 熟练掌握药品剂量、用量～并按3 不正确扣0.5分～不向病人说明及医嘱向患者详细说明。 交代用法扣1分。 认真落实“四查十对”制～发现 违反《处方管理办法》的问题及不核对扣1分～发现问题不3 时与开方医师取得联系～及时纠与临床医师联系扣1分。 正。 执行处方复核、双签字制～严防无双签字一次扣0.5分～上处方边发药边聊天～杜绝发错药现3 班聊天一次扣1分～发错药调剂象。 一次扣2分。 及管 理 熟练掌握药品的价格～划价正确(10) 2 每划错一张处方扣0.5分 率99%以上～上下不超过0.1元 处方保存期限符合要求～保存期不符合保存要求不得分～无满后经医院主要负责人批准、登2 保存、销毁登记不得分。 记备案～方可销毁。 缺药、新进药品、更换批号、更 不及时与临床大夫沟通扣1换剂型等要及时与临床大夫沟与临3 分～无基本用药目录扣2分～通～基本用药目录每两年修订一床协修改不及时扣1分。 次。 作 (5) 遇急救病人～要迅速配合大夫～2 配合不得力一次扣1分。 投药及时无误。 严把药品质量关～无过期、失效、每发现一种过期、失效、伪4 伪劣药品。 劣药品扣1分。 药品 存放 药品定期盘点～摆放整齐～分类无盘点扣2分～分类不明显与管3 明显。 扣1分。 理 (30) 有分装药品纪录～分装袋有药品3 缺一项一次扣0.5分。 名称、生产厂家、用法、失效期。 具有药师以上任职资格的人员 负责处方审核、评估、核对、发 药及安全用药指导,药士从事处发现一张不合格处方扣0.52 方调配工作～未取得药学专业技分。 术职务任职资格的人员不得从 事处方调剂工作。 设立急诊药品专柜～用红色标无专柜、无标志扣3分～发 志。急救药品按大夫要求配全～2 现药品不全扣1分～一种过要及时更换～无过期、失效药品。 期失效药品扣1分。 药品及时清领～凡药库有的药库存有而药房缺药一次扣13 品～药房不得缺药。 分。 严格毒麻精神药品的管理～专柜无专柜扣3分～无专人管理存放、上锁～专人管理～账物相3 扣2分～账物不符扣3分。 符。 药库登记账册记录进药名称、数 药品量、规格、单价、药品批次、有无登记不得分～项目不全一3 存放效期及双方经办人签字等～账物次扣0.5分。 与管相符。 理 严格保管～库存有序～阴凉干燥～ 温度、湿度、摆放不符合规通风良好～药品离地面20公分～3 定扣2分～发现破损、失效、离墙壁5公分～不得将包装破损、霉变药品不得分。 失效、霉变的药品出库。 一次性无菌医疗用品实行统一 采购～生产企业必须提供医疗器2 不符合规定不得分。 械注册证、生产许可证、卫生许 可证、卫生部批文。 建立处方点评制度～填写处方评不建立制度不得分～无点评2 价表 不得分。 护理质量考核细则(50分) 序 分 考核 目标内容 检查标准 号 值 得分 引起病人投诉不得分～态 态度和蔼～热情服务～一视同仁～3 度不好～服务不热情一次排队治疗～不顶撞病人。 扣1分。 服值班护士为取得护士执业证书并注 务册者。未取得护士执业证书者只能2 不按规定值班不得分。 规在护士的指导下工作。 范 衣帽整齐～佩带胸牌～不戴戒指～每项不符合要求扣0.53 (10) 不着艳装～不染指甲。 分。 病房清洁整齐～无杂物～床单、被2 一项不合格扣0.5分 褥干净、整洁。 急救药品齐全、充足～无过期失效 缺一种药品扣1分～一种药品～定人管理～定时核对、账药4 过期、失效药品扣1分。 相等。 遇急救病人～积极配合大夫进行抢3 配合不得力一次扣1分。 救～用药及时准确。 对危重病人及特殊治疗～要做好交3 无记录扣2分 接班并有记录。 制氧机附带设备齐全～人人会操作制氧机配备不全扣2分～急2 使用。 抽查操作不当扣1分。 救 妥善保管好患者的药物～摆放整齐～发现一次丢失扣1分～并与3 每日清点～做好交班。 由当事人赔偿。 治 疗 严格操作规范～三查七对～发现差不核对一次扣1分～纠正3 (28) 错～及时纠正。 差错一次加0.2分。 输液病人标明姓名、应用药物及剂 3 发现一项不全扣1分。 量、配药人及时间。 严格按医嘱执行～及时观察输液病 发现一次不执行扣1分～人～严格掌握输液速度～每位病人4 一次无巡视扣0.5分。 至少巡视1次。 建立护理差错报告和 管理制度 档案管理制度下载食品安全管理制度下载三类维修管理制度下载财务管理制度免费下载安全设施管理制度下载 及预无制度不得分～出现差错3 防措施～杜绝和减少差错发生。 扣2分～不报告不得分。 治疗室每天消毒～病房消毒至少每 医周一次～并有纪录～有消毒日期、3 缺一项扣0.5分。 院时间～消毒人签名 感操作台保持清洁～无菌区与污染区操作台不清洁不得分～分 染分界清楚。治疗盘每天清洗～每周3 界不清不得分～治疗盘不(12) 消毒二次～有记录。 按规定清洗消毒不得分。 医疗废物分类收集～损伤性废物放不分类不得分～无纪录扣 医入锐器盒～标识清楚～医疗垃圾当4 1分～未及时清理扣1分～院日清理～放入医疗垃圾箱～并记录私自处理不得分。 感医疗垃圾质量～投放人签名。 染 一人一针一管一带率100%。 2 执行不严格扣2分。 影像科质量考核细则(50分) 序 分 考核 目标内容 检查标准 号 值 得分 迟到、早退每次扣1分～ 按时上下班～态度和蔼～热情服务～4 病人投诉不得分～服务不一视同仁～排队检查～不推委病人。 热情一次扣1分。 服务严格执行物价收费标准～不私收现 规范3 私收现金和吃请不得分。 金～拒绝吃请。 (10) 值班医师需取得执业医师资格并 注册～未取得执业医师资格者只能3 不按规定值班扣1分。 在上级医师的指导下工作。 维护和保养仪器定期维修检查有每季度维护至少一次并有 纪录～包括日期、结果、维护人签4 保养维修纪录～少一项扣设备字。 1分。 维护下班前～检查仪器一律切断电源～发现一次未断电或断水扣 (8) 并关好水电开关～水、电、仪器发4 1分～造成仪器设备损坏生问题及时处理。 不得分。 发现一次不做诊治登记扣 做好就诊检查病人门诊登记～无漏4 0.5分～发现一次漏收费登漏记漏收费现象。 扣1分。 病人基本信息、报告结果准确～字 迹清晰、规整～阳性所见描述详细～4 发现一次不合格扣1分。 并提出复查建议。 门诊 漏诊一次扣1分～诊断错工作报告单诊断符合率?95%～并签全4 误不得分～不签全名扣1质量名。 分。 (20) 按规定时间报告检查结果～,胸透 30分钟以内～拍片1小时以内、B4 一次超时扣0.5分。 超即时,。 位置不当扣0.5分～拍错 X光片投照清晰～部位准确～位置4 部位不得分～甲片率每降恰当～甲片率〉50%。 5%扣1分。 使用一次性口杯～ B超探头随时未使用一次性口杯扣13 消毒。 分～未及时消毒扣0.5分。 医院 医疗废物分类收集～放入医疗垃圾 感染 袋～标识清楚～医疗垃圾当日清理～不分类不得分～无记录不(8) 5 放入医疗垃圾箱～并记录医疗垃圾得分～不及时一次扣1分。 质量～投放人签名。 临床不以检查特点解释病情～不得评价 随便评价临床治疗效果～协作临床诊断治疗效果～减少医疗纠4 引起纠纷不得分。 (4) 纷。 检验科质量考核细则(50分) 序 分 考核 目标内容 检查标准 号 值 得分 按时上下班～态度和蔼～热情服引起病人投诉不得分～态 务～一视同仁～排队检查～不推4 度不好～服务不热情一次服务委病人。 扣1分。 规范 严格执行物价收费标准～不私收(10) 3 私收现金和吃请不得分。 现金～拒绝吃请。 值班人员取得检验士资格。 3 不按规定值班扣1分。 维护和保养仪器定期维修检查每季度维护至少一次并有 有纪录～包括日期、结果、维护4 保养维修纪录～少一项扣1设备人签字。 分 维护 下班前～治疗仪器一律切断电发现一次未断电或断水扣(8) 源～并关好水电开关～水、电、4 1分～造成仪器设备损坏不 仪器发生问题及时处理。 得分。 发现一次不做诊治登记扣 做好就诊治疗病人门诊登记～无4 1分～发现一次漏收费扣1漏登漏记漏收费现象。 分。 病人基本信息、报告结果准确～ 字迹清晰、规整～并有正常参考4 发现一次不合格扣1分。 门诊 范围和异常结果显示。 工作 质量漏诊一次扣1分～诊断错 报告单诊断符合率?95%～并实(16) 4 误不得分～不双签字扣1行签发和复核分别双签字。 分。 按规定时间报告检查结果～ ,血、尿、大便常规10分钟、4 一次超时扣0.5分。 生化下午2点前,。 实行静脉采血一人一针一管～对不实行不得分～一次未实 3 病人操作前实行一人一垫。 行扣0.5分。 医院医疗废物分类收集～损伤性废物 感染放入锐器盒～放入医疗垃圾袋～不分类不得分～无记录不(8) 标识清楚～医疗垃圾当日清理～5 得分～不及时一次扣1分。 放入医疗垃圾箱～并记录医疗垃 圾质量～投放人签名。 临床不以检验特点解释病情～不得评随便评价临床治疗效果～协作价临床诊断治疗效果～减少医疗5 引起纠纷～不得分。 (5) 纠纷。 质量不按规定质控扣3分,无控制严格做好质量控制。 3 分析无纠正扣1分。 (3) 预防接种门诊工作质量考核细则(50分) 序 分 考核 目标内容 检查标准 号 值 得分 按时上下班～态度和蔼～热情服迟到早退每次扣1分～引起务～一视同仁～排队接种～不顶3 病人投诉不得分～态度不撞病人。 好～服务不热情一次扣1分。 值班人员为取得执业证书并注 册且参加预防接种培训。未取得服3 不按规定值班不得分。 执业证书者只能在有证人员的务 指导下工作。 规 范衣帽整齐～佩带胸牌～不戴戒指～(12) 3 每项不符合要求扣0.5分。 不着艳装～不染指甲。 门诊清洁整齐～无杂物～地面干3 一项不合格扣0.5分 净、整洁～物品摆放整齐。 急救药品齐全、充足～无过期失缺一种药品扣1分～一种过药效药品～定人管理～定时核对、3 期、失效药品扣1分。 品账药相等。 管 妥善保管好接种的药物～加强冷理发现一次丢失扣1分～并由链管理～摆放整齐～定期清点～3 (6) 当事人赔偿。 专人管理。 接种本,卡,按时间要求填写～ 接种登记单按要求填写～字迹清3 一项不符合要求扣1分。 晰～项目齐全～有患儿家长签名。 严格操作规范～认真查对所种疫不核对一次扣1分～用错疫操4 苗～发现差错～及时纠正。 苗不得分。 作 规 严格操作规范～按规定的注射剂范 量、部位和方法操作～应用规范、4 发现一项不合理扣1分。 (14) 准确。 建立接种差错报告和管理制度无制度不得分～出现差错扣及预防措施～杜绝和减少差错发3 2分～不报告不得分。 生。 急及时观察接种患儿～发现异常及发现一次不执行扣0.5分～3 救时处理。 一次无巡视扣0.5分。 处 理遇接种异常反应患儿～积极配合3 配合不得力一次扣1分。 (6) 大夫进行抢救～用药及时准确。 预检室、接种室每天消毒～并有 纪录～有消毒日期、时间～消毒3 缺一项扣0.5分。 人签名 操作台保持清洁～无菌区与污染操作台不清洁不得分～分界区分界清楚。治疗盘每天清洗～3 不清不得分～治疗盘不按规医 每周消毒二次～有记录。 定清洗消毒不得分。 院 感医疗废物分类收集～损伤性废物 染放入锐器盒～放入医疗垃圾袋～不分类不得分～无纪录扣1(12) 标识清楚～医疗垃圾当日清理～4 分～未及时清理扣1分～私放入医疗垃圾箱～并记录医疗垃自处理不得分。 圾质量～投放人签名。 一人一针一管率100%。 2 执行不严格扣2分。